Borang Untuk Resertifikasi

Lampiran1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Febria Sinaga, S.Farm.,Apt.
Nomor Anggota : 24021992064945
Kab/Kota : Nabire
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran PraktikApoteker
3. Borang Pelaksanaan PraktikApoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Papua Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Nabire ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Febria Sinaga, S.Farm., Apt.
2. Tempat / Taggal lahir : Nabire, 24 Februari 1992
3. No.KTA IAI : 24021992064945
4. No.KTP : 9104016402920001
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP) Jln Padat Karya RT 005/RW 002, Kalibobo, Nabire
6. No.Handphone : 082138285280
7. Alamat email : 24febb@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Jln R.E Martadinata, Nabire Ada, lampirkan
2) Jln Patriot, Girimulyo, Nabire Ada, lampirkan
3) Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19920224/STRA-USD/2014/237020 Berlaku s.d: 24 /02 /2019
10. No. Sertifikat Kompetensi : 15.0180/PP.IAI.VIII/2014 Berlaku s.d: 25/ 07/2019
11. No. Rekomendasi IAI : 1. 91/REK-IAI/I/2015 Tertanggal: 27 /01/ 2015
2. REK-001/PCIAI/NBR/XI/2015 Tertanggal: 26 /11/ 2015
12. PC-IAI asal : Nabire
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Nabire,.....................
PC IAIKAB/KOTA NABIRE
Ketua, Pemohon,
Jeuquline Octaviana Tentua, S.Si., Apt. Febria Sinaga, S Farm., Apt.
Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

Lampiran 2-1-1
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Nama Apoteker : Febria Sinaga, S.Farm., Apt.
No. Anggota IAI : 24021992064945
Tempat Praktik : APOTEK LIA FARMA
No. Sertifikat Kompetensi : 15.0180/PP.IAI.VIII/2014, tgl terbit : 30 Agustus 2014
No. SIPA, Tanggal Terbit : 530/49/SIPA-NBR/III/2015 tgl terbit: 5 Maret 2015
Bulan : Januari
Tahun : 2015
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik (Σ jam) Tanda Tangan
1. Senin, 19-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Selasa, 20-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Rabu, 21-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Kamis, 22-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Jumat, 23-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Sabtu, 24-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Minggu, 25-01-2015 - - -
8. Senin, 26-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Selasa, 27-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Rabu, 28-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Kamis, 29-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Jumat, 30-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Sabtu, 31-01-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Total Jam Praktik : 72 jam
Mengetahui,
Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Verifikator

Lampiran 2-1-2
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Februari
Tahun : 2015
1. Senin, 02-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Selasa, 03-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Rabu, 04-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Kamis, 05-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Jumat, 06-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Sabtu, 07-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Minggu, 08-02-2015 - - -
8. Senin, 09-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Selasa,10-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Rabu, 11-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Kamis, 12-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Jumat, 13-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Sabtu, 14-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Minggu, 15-02-2015 - -
15. Senin, 16-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Selasa, 17-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Rabu, 18-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Kamis, 19-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Jumat, 20-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Sabtu, 21-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Minggu, 22-02-2015 - -
22. Senin, 23-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Selasa,24-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Rabu,25-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Kamis,26-02,2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Jumat, 27-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Sabtu, 28-02-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-3

No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Maret
Tahun : 2015
1. Senin, 02-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Selasa, 03-032-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Rabu, 04-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Kamis, 05-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Jumat, 06-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Sabtu, 07-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Minggu, 08-02-2015 - - -
8. Senin, 09-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Selasa,10-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Rabu, 11-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Kamis, 12-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Jumat, 13-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Sabtu, 14-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Minggu, 15-03-2015 - -
15. Senin, 16-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Selasa, 17-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Rabu, 18-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Kamis, 19-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Jumat, 20-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Sabtu, 21-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Minggu, 22-03-2015 - -
22. Senin, 23-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Selasa,24-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Rabu,25-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Kamis,26-03,2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Jumat, 27-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Sabtu, 28-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Minggu, 29-03-2015 - -
29. Senin, 30-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Selasa, 31-03-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-4

No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : April
Tahun : 2015
1. Rabu, 01-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Kamis, 02-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Jumat, 03-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Sabtu, 04-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Minggu, 05-04-2015 - - -
6. Senin, 06-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Selasa,07-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Rabu, 08-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Kamis,0 9-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Jumat, 10-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Sabtu, 11-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Minggu, 12-04-2015 - -
13. Senin, 13-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Selasa, 14-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Rabu, 15-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Kamis, 16-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Jumat, 17-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Sabtu, 18-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Minggu, 19-04-2015 - -
20. Senin, 20-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Selasa,21-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Rabu,22-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Kamis,23-04,2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Jumat, 24-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Sabtu, 25-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Minggu, 26-04-2015 - -
27. Senin, 27-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Selasa, 28-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29 Rabu, 29-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Kamis, 30-04-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-5
No. Anggota IAI : 24021992064945

Bulan : Mei
Tahun : 2015
1. Jumat, 01-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Sabtu, 02-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Minggu, 03-05-2015 - -
6. Senin, 04-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Selasa,05-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Rabu, 06-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Kamis,07-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Jumat, 08-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Sabtu, 09-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Minggu, 10-05-2015 - -
13. Senin, 11-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Selasa, 12-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Rabu, 13-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Kamis, 14-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Jumat, 15-052015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Sabtu, 16-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Minggu, 17-05-2015 - -
20. Senin, 18-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Selasa, 19-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Rabu,20-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Kamis,21-05,2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Jumat, 22-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Sabtu, 23-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Minggu, 24-05-2015 - -
27. Senin, 25-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Selasa, 26-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29 Rabu, 27-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Kamis, 28-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
31. Jumat, 29-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
32. Sabtu, 30-05-2015 09.00 – 15.00 6 jam
33. Minggu, 31-05-2015 - -
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-6
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juni
Tahun : 2015

1. Senin, 01-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Selasa, 02-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Rabu, 03-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Kamis, 04-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Jumat, 05-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Sabtu, 06-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Minggu,07-06-2015 - -
10. Senin, 08-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Selasa, 09-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Rabu, 10-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Kamis, 11-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Jumat, 12-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Sabtu, 13-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Minggu , 14-06-2015 - -
17. Senin, 15-062015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Selasa, 16-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Rabu, 17-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Kamis, 18-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Jumat, 19-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Sabtu, 20-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Minggu, 21-06,2015 - -
24. Senin, 22-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Selasa, 23-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Rabu, 24-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Kamis, 25-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Jumat, 26-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29 Sabtu, 27-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Minggu, 28-062015 - -
31. Senin, 29-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
32. Selasa, 30-06-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-7
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juli
Tahun : 2015

1. Rabu , 01-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Kamis, 02-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Jumat, 03-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Sabtu, 04-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Minggu, 05-07-2015 - -
8. Senin, 06-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Selasa, 07-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Rabu, 08-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Kamis, 09-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Jumat, 10-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Sabtu, 11-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Minggu, 12-07-2015 - -
15. Senin, 13-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Selasa , 14-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Rabu, 15-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Kamis, 16-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Jumat, 17-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Sabtu, 18-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Minggu, 19-07-2015 - -
22. Senin, 20-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Selasa, 21-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Rabu, 22-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Kamis, 23-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Jumat, 24-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Sabtu, 25-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Minggu, 26-07-2015 - -
29 Senin, 27-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Selasa, 28-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
31. Rabu, 29-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
32. Kamis, 30-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
33. Jumat, 31-07-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-8
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Agustus
Tahun : 2015
1. Sabtu, 01-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Minggu, 02-08-2015 - -

3. Senin, 03-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Selasa, 04-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Rabu, 05-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Kamis, 06-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Jumat, 07-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Sabtu, 08-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Minggu, 09-08-2015 - -
10. Senin, 10-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Selasa , 11-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Rabu, 12-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Kamis, 13-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Jumat, 14-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Sabtu, 15-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Minggu, 16-08-2015 - -
17. Senin, 17-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Selasa, 18-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Rabu, 19-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Kamis, 20-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Jumat, 21-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Sabtu, 22-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Minggu, 23-08-2015 - -
24. Senin, 24-08=-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Selasa, 25-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Rabu, 26-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Kamis,27-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Jumat , 28-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29. Sabtu, 29-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Minggu, 30-08-2015 - -
31. Senin, 31-08-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-9
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : September
Tahun : 2015
1. Selasa, 01-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Rabu, 02-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Kamis, 03-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Jumat, 04-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Sabtu, 05-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam

6. Minggu, 06-09-2015 - -
7. Senin, 07-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Selasa , 08-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
9. Rabu, 09-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Kamis, 10-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Jumat, 11-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
12. Sabtu, 12-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Minggu, 13-09-2015 - -
14. Senin, 14-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Selasa, 15-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Rabu, 16-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Kamis, 17-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Jumat, 18-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Sabtu, 19-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Minggu, 20-09-2015 - -
21. Senin, 21-09=-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Selasa, 22-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Rabu, 23-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Kamis,24-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Jumat , 25-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Sabtu, 26-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Minggu, 27-09-2015 - -
28. Senin, 28-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29. Selasa, 29-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Rabu, 30-09-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-10
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Oktober
Tahun : 2015
1. Kamis, 01-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
2. Jumat, 02-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Sabtu, 03-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Minggu, 04-10-2015 - -
5. Senin, 05-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Selasa , 06-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Rabu, 07-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Kamis, 08-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam

9. Jumat, 09-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Sabtu, 10-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Minggu, 11-10-2015 - -
12. Senin, 12-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Selasa, 13-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Rabu, 14-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Kamis, 15-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
16. Jumat, 16-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Sabtu, 17-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Minggu, 18-10-2015 - -
19. Senin, 19-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Selasa, 20-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Rabu, 21-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Kamis,22-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
23. Jumat , 23-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Sabtu, 24-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Minggu, 25-10-2015 - -
26. Senin, 26-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Selasa, 27-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Rabu, 28-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29. Kamis, 29-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
30. Jumat, 30-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
31. Sabtu, 31-10-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-1-11
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : November
Tahun : 2015
1. Minggu, 01-11-2015 - -
2. Senin, 02-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
3. Selasa , 03-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
4. Rabu, 04-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
5. Kamis, 05-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
6. Jumat, 06-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
7. Sabtu, 07-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
8. Minggu, 08-11-2015 - -
9. Senin, 09-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
10. Selasa, 10-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
11. Rabu, 11-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam

12. Kamis, 12-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
13. Jumat, 13-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
14. Sabtu, 14-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
15. Minggu, 15-11-2015 - -
16. Senin, 16-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
17. Selasa, 17-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
18. Rabu, 18-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
19. Kamis,19-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
20. Jumat , 20-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
21. Sabtu, 21-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
22. Minggu, 22-11-2015 - -
23. Senin, 23-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
24. Selasa, 24-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
25. Rabu, 25-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
26. Kamis, 26-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
27. Jumat, 27-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
28. Sabtu, 28-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
29. Minggu, 29-11-2015 - -
30. Senin, 30-11-2015 09.00 – 15.00 6 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-1
No. Anggota IAI : 24021992064945
Tempat Praktik : KLINIK MITRA HUSADA
Bulan : Desember
Tahun : 2015
1. Selasa , 01-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
2. Rabu, 02-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
3. Kamis, 03-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
4. Jumat, 04-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
5. Sabtu, 05-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
6. Minggu, 06-12-2015 - -
7. Senin, 07-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
8. Selasa, 08-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
9. Rabu, 09-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
10. Kamis, 10-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
11. Jumat, 11-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
12. Sabtu, 12-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
13. Minggu, 13-12-2015 - -

14. Senin, 14-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
15. Selasa, 15-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
16. Rabu, 16-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
17. Kamis,17-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
18. Jumat , 18-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
19. Sabtu, 19-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
20. Minggu, 20-12-2015 - -
21. Senin, 21-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
22. Selasa, 22-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
23. Rabu, 23-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
24. Kamis, 24-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
25. Jumat, 25-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
26. Sabtu, 26-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
27. Minggu, 27-12-2015 - -
28. Senin, 28-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
29. Selasa, 29-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
30. Rabu, 30-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
31. Kamis, 31-12-2015 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-2
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Januari
Tahun : 2016
1. Jumat, 01-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 02-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu, 03-01-2016 - -
4. Senin, 04-012016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 05-01-201 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 06-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis, 07-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat, 08-01-201 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 09-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-01-2016 - -
11. Senin, 11-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa, 12-01-201 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis,14-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat , 15-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Sabtu, 16-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam

17. Minggu, 17-01-2016 - -
18. Senin, 18-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat, 22-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Sabtu, 23-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-01-2016 - -
25. Senin, 25-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Selasa, 26-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-01-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Minggu, 31-01-2016 - -
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-3
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Februari
Tahun : 2016
1. Senin, 01-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Selasa, 02-02-201 08.00 – 16.00 8 jam
3. Rabu, 03-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Kamis, 04-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Jumat, 05-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Sabtu, 06-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Minggu, 07-02-2016 - -
8. Senin, 08-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Selasa, 09-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Rabu, 10-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Kamis,11-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Jumat , 12-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Sabtu, 13-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Minggu, 14-02-2016 - -
15. Senin, 15-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Selasa, 16-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Rabu, 17-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Kamis, 18-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Jumat, 19-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam

20. Sabtu, 20-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Minggu, 21-02-2016 - -
22. Senin, 22-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Selasa, 23-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Rabu, 24-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Kamis, 25-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Jumat, 26-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Sabtu, 27-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Minggu, 28-02-2016 - -
29. Senin, 29-02-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-4
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Maret
Tahun : 2016
1. Selasa, 01-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Rabu, 02-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Kamis, 03-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Jumat, 04-03-201 08.00 – 16.00 8 jam
5. Sabtu, 05-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Minggu, 06-03-2016 - -
7. Senin, 07-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Selasa, 08-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Rabu, 09-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Kamis,10-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Jumat , 11-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Sabtu, 12-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Minggu, 13-03-2016 - -
14. Senin, 14-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Selasa, 15-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Rabu, 16-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Kamis, 17-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Jumat, 18-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Sabtu, 19-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Minggu, 20-03-2016 - -
21. Senin, 21-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Selasa, 22-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam

23. Rabu, 23-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Kamis, 24-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Jumat, 25-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Sabtu, 26-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Minggu, 27-03-2016 - -
28. Senin, 28-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Selasa, 29-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Rabu, 30-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Kamis, 31-03-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-5
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : April
Tahun : 2016
1. Jumat, 01-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 02-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu, 03-04-2016 - -
4. Senin, 04-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 05-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 06-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis,07-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat , 08-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 09-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-04-2016 - -
11. Senin, 11-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa, 12-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis, 14-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat, 15-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Sabtu, 16-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Minggu, 17-04-2016 - -
18. Senin, 18-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat, 22-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Sabtu, 23-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-04-2016 - -
25. Senin, 25-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam

26. Selasa, 26-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-04-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-6
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Mei
Tahun : 2016
1. Minggu, 01-05-2016 - -
2. Senin, 02-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Selasa, 03-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Rabu, 04-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Kamis,05-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Jumat , 06-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Sabtu, 07-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Minggu, 08-05-2016 - -
9. Senin, 09-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Selasa, 10-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Rabu, 11-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Kamis, 12-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Jumat, 13-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Sabtu, 14-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Minggu, 15-05-2016 - -
16. Senin, 16-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Selasa, 17-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Rabu, 18-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Kamis, 19-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Jumat, 20-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Sabtu, 21-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Minggu, 22-05-2016 - -
23. Senin, 23-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Selasa, 24-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Rabu, 25-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Kamis, 26-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Jumat, 27-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam

28. Sabtu, 28-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Minggu, 29-05-2016 - -
30. Senin, 30-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Selasa, 31-05-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-7
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juni
Tahun : 2016
1. Rabu, 01-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Kamis,02-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Jumat , 03-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Sabtu, 04-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Minggu, 05-06-2016 - -
6. Senin, 06-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Selasa, 07-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Rabu, 08-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Kamis, 09-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Jumat, 10-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Sabtu, 11-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Minggu, 12-06-2016 - -
13. Senin, 13-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Selasa,1 4-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Rabu, 15-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Kamis, 16-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Jumat, 17-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Sabtu, 18-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Minggu, 19-06-2016 - -
20. Senin, 20-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Selasa, 21-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Rabu, 22-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Kamis, 23-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Jumat, 24-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Sabtu, 25-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Minggu, 26-06-2016 - -
27. Senin, 27-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Selasa, 28-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Rabu, 29-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Kamis, 30-06-2016 08.00 – 16.00 8 jam

Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-8
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juli
Tahun : 2016
1. Jumat , 01-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 02-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu, 03-07-2016 - -
4. Senin, 04-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 05-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 06-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis, 07-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat, 08-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 09-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-07-2016 - -
11. Senin, 11-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa,12-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis, 14-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat, 15-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Sabtu, 16-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Minggu, 17-07-2016 - -
18. Senin, 18-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat, 22-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Sabtu, 23-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-07-2016 - -
25. Senin, 25-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Selasa, 26-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-07-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Minggu, 31-07-2016 - -

Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-9
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Agustus
Tahun : 2016
1. Senin, 01-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Selasa, 02-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Rabu, 03-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Kamis, 04-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Jumat, 05-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Sabtu, 06-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Minggu, 07-08-2016 - -
8. Senin, 08-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Selasa,09-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Rabu, 10-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Kamis, 11-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Jumat, 12-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Sabtu, 13-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Minggu, 14-08-2016 - -
15. Senin, 15-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Selasa, 16-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Rabu, 17-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Kamis, 18-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Jumat, 19-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Sabtu, 20-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Minggu, 21-08-2016 - -
22. Senin, 22-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Selasa, 23-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Rabu, 24-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Kamis, 25-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Jumat, 26-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Sabtu, 27-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Minggu, 28-08-2016 - -
29. Senin, 29-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Selasa, 30-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Rabu, 31-08-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-10
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : September
Tahun : 2016
1. Kamis, 01-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Jumat, 02-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Sabtu, 03-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Minggu, 04-09-2016 - -
5. Senin, 05-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Selasa,06-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Rabu, 07-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Kamis, 08-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Jumat, 09-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Sabtu, 10-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Minggu, 11-09-2016 - -
12. Senin, 12-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Selasa, 13-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Rabu, 14-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Kamis, 15-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Jumat, 16-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Sabtu, 17-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Minggu, 18-09-2016 - -
19. Senin, 19-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Selasa, 20-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Rabu, 21-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Kamis, 22-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Jumat, 23-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Sabtu, 24-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Minggu, 25-09-2016 - -
26. Senin, 26-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Selasa, 27-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Rabu, 28-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Kamis, 29-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Jumat, 30-09-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 2-2-11
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Oktober
Tahun : 2016
1. Sabtu, 01-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Minggu, 02-10-2016 - -
3. Senin, 03-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Selasa,04-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Rabu, 05-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Kamis, 06-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Jumat, 07-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Sabtu, 08-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Minggu, 09-10-2016 - -
10. Senin, 10-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Selasa, 11-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Rabu, 12-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Kamis, 13-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Jumat, 14-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Sabtu, 15-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Minggu, 16-10-2016 - -
17. Senin, 17-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Selasa, 18-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Rabu, 19-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Kamis, 20-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Jumat, 21-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Sabtu, 22-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Minggu, 23-10-2016 - -
24. Senin, 24-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Selasa, 25-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Rabu, 26-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Kamis, 27-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Jumat, 28-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Sabtu, 29-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Minggu, 30-10-2016 - -
31. Senin, 31-10-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-12

No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : November
Tahun : 2016
1. Selasa,01-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Rabu, 02-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Kamis, 03-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Jumat, 04-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
5. Sabtu, 05-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Minggu, 06-11-2016 - -
7. Senin, 07-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Selasa, 08-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Rabu, 09-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Kamis, 10-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Jumat, 11-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
12. Sabtu, 12-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Minggu, 13-11-2016 - -
14. Senin, 14-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Selasa, 15-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Rabu, 16-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Kamis, 17-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Jumat, 18-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
19. Sabtu, 19-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Minggu, 20-11-2016 - -
21. Senin, 21-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Selasa, 22-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Rabu, 23-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Kamis, 24-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Jumat, 25-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
26. Sabtu, 26-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
27. Minggu, 27-11-2016 - -
28. Senin, 28-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Selasa, 39-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Rabu, 30-11-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-13

No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Desember
Tahun : 2016
1. Kamis, 01-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
2. Jumat, 02-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
3. Sabtu, 03-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
4. Minggu, 04-12-2016 - -
5. Senin, 05-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
6. Selasa, 06-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
7. Rabu, 07-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
8. Kamis, 08-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
9. Jumat, 09-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
10. Sabtu, 10-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
11. Minggu, 11-12-2016 - -
12. Senin, 12-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
13. Selasa, 13-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
14. Rabu, 14-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
15. Kamis, 15-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
16. Jumat, 16-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
17. Sabtu, 17-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
18. Minggu, 18-12-2016 - -
19. Senin, 19-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
20. Selasa, 20-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
21. Rabu, 21-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
22. Kamis, 22-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
23. Jumat, 23-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
24. Sabtu, 24-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
25. Minggu, 25-12-2016 - -
26. Senin, 26-12-2016 - -
27. Selasa, 27-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
28. Rabu, 28-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
29. Kamis, 29-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
30. Jumat, 30-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
31. Sabtu, 31-12-2016 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-14
No. Anggota IAI : 24021992064945

Bulan : Januari
Tahun : 2017
1. Minggu, 1-1-2017 - -
2. Senin, 2-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Selasa, 3-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Rabu, 4-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Kamis, 5-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Jumat, 6-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Sabtu, 7-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Minggu, 8-1-2017 - -
9. Senin, 9-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Selasa, 10-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Rabu, 11-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Kamis, 12-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Jumat, 13-1-207 08.00 – 16.00 8 jam
14. Sabtu, 14-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Minggu, 15-1-2017 - -
16. Senin, 16-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Selasa, 17-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Rabu, 18-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Kamis, 19-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Jumat, 20-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Sabtu, 21-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Minggu, 22-1-2017 - -
23. Senin, 23-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Selasa, 24-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Rabu, 25-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Kamis, 26-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Jumat, 27-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Sabtu, 28-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Minggu, 29-1-2017 - -
30. Senin, 30-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Selasa, 31-1-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-15
No. Anggota IAI : 24021992064945

Bulan : Februari
Tahun : 2017
1. Rabu, 1-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Kamis, 2-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Jumat, 3-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Sabtu, 4-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Minggu, 5-2-2017 - -
6. Senin, 6-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Selasa, 7-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Rabu, 8-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Kamis, 9-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Jumat, 10-2-207 08.00 – 16.00 8 jam
11. Sabtu, 11-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Minggu, 12-2-2017 - -
13. Senin, 13-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Selasa, 14-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Rabu, 15-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Kamis, 16-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Jumat, 17-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Sabtu, 18-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Minggu, 19-2-2017 - -
20. Senin, 20-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Selasa, 21-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Rabu, 22-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Kamis, 23-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Jumat, 24-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Sabtu, 25-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Minggu, 26-2-2017 - -
27. Senin, 27-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Selasa, 28-2-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-16
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Maret
Tahun : 2017

1. Rabu, 1-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Kamis, 2-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Jumat, 3-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Sabtu, 4-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Minggu, 5-3-2017 - -
6. Senin, 6-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Selasa, 7-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Rabu, 8-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Kamis, 9-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Jumat, 10-3-207 08.00 – 16.00 8 jam
11. Sabtu, 11-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Minggu, 12-3-2017 - -
13. Senin, 13-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Selasa, 14-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Rabu, 15-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Kamis, 16-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Jumat, 17-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Sabtu, 18-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Minggu, 19-3-2017 - -
20. Senin, 20-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Selasa, 21-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Rabu, 22-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Kamis, 23-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Jumat, 24-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Sabtu, 25-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Minggu, 26-3-2017 - -
27. Senin, 27-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Selasa, 28-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Rabu, 29-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Kamis, 30-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Jumat, 31-3-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-17
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : April
Tahun : 2017
1. Sabtu, 1-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam

2. Minggu, 2-4-2017 - -
3. Senin,3-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Selasa, 4-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Rabu, 5-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Kamis, 6-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Jumat, 7-4-207 08.00 – 16.00 8 jam
8. Sabtu, 8-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Minggu, 9-4-2017 - -
10. Senin, 10-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Selasa, 11-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Rabu, 12-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Kamis, 13-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Jumat, 14-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Sabtu, 15-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Minggu, 16-4-2017 - -
17. Senin, 17-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Selasa, 18-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Rabu, 19-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Kamis, 20-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Jumat, 21-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Sabtu, 22-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Minggu, 23-4-2017 - -
24. Senin, 24-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Selasa, 25-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Rabu, 26-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Kamis, 27-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Jumat, 28-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Sabtu, 29-4-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Minggu, 30-4-2017 - -
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-18
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Mei
Tahun : 2017
1. Senin,1-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Selasa, 2-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Rabu, 3-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam

4. Kamis, 4-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Jumat,5-5-207 08.00 – 16.00 8 jam
6. Sabtu, 6-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Minggu, 7-5-2017 - -
8. Senin, 8-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Selasa, 9-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Rabu, 10-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Kamis, 11-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Jumat, 12-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Sabtu, 13-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Minggu, 14-5-2017 - -
15. Senin, 15-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Selasa, 16-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Rabu, 17-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Kamis, 18-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Jumat, 19-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Sabtu, 20-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Minggu, 21-5-2017 - -
22. Senin, 22-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Selasa, 23-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Rabu, 24-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Kamis, 25-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Jumat, 26-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Sabtu, 27-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Minggu, 28-5-2017 - -
29. Senin, 29-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Selasa, 30-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Rabu, 31-5-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-19
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juni
Tahun : 2017
1. Kamis, 1-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Jumat,2-6-207 08.00 – 16.00 8 jam
3. Sabtu, 3-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Minggu, 4-6-2017 - -
5. Senin, 5-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Selasa, 6-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam

7. Rabu, 7-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Kamis,8-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Jumat, 9-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Sabtu, 10-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Minggu, 11-6-2017 - -
12. Senin, 12-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Selasa, 13-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Rabu, 14-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Kamis, 15-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Jumat, 16-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Sabtu, 17-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Minggu, 18-6-2017 - -
19. Senin, 19-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Selasa, 20-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Rabu, 21-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Kamis, 22-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Jumat, 23-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Sabtu, 24-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Minggu, 25-6-2017 - -
26. Senin, 26-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Selasa, 27-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Rabu, 28-6-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Kamis, 29-06-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Jumat, 30-06-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-20
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juli
Tahun : 2017
1. Sabtu, 1-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Minggu, 2-7-2017 - -
3. Senin, 3-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Selasa, 4-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Rabu, 5-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Kamis,6-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Jumat, 7-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Sabtu, 8-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Minggu, 9-7-2017 - -

10. Senin, 10-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Selasa, 11-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Rabu, 12-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Kamis, 13-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Jumat, 14-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Sabtu, 15-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Minggu, 16-7-2017 - -
17. Senin, 17-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Selasa, 18-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Rabu, 19-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Kamis, 20-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Jumat, 21-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Sabtu, 22-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Minggu, 23-7-2017 - -
24. Senin, 24-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Selasa, 25-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Rabu, 26-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Kamis, 27-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Jumat, 28-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Sabtu, 29-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Minggu, 30-7-2017 - -
31. Senin, 31-7-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-21
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
1. Selasa, 1-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Rabu, 2-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Kamis,3-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Jumat, 4-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Sabtu, 5-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Minggu, 6-8-2017 - -
7. Senin, 7-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Selasa, 8-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Rabu, 9-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Kamis, 10-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Jumat, 11-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Sabtu, 12-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam

13. Minggu, 13-8-2017 - -
14. Senin, 14-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Selasa, 15-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Rabu, 16-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Kamis, 17-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Jumat, 18-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Sabtu, 19-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Minggu, 20-8-2017 - -
21. Senin, 21-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Selasa, 22-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Rabu, 23-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Kamis, 24-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Jumat, 25-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Sabtu, 26-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Minggu, 27-8-2017 - -
28. Senin, 28-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Selasa, 29-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Rabu, 30-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Kamis, 31-8-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-22
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : September
Tahun : 2017
1. Jumat, 1-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 2-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu, 3-9-2017 - -
4. Senin, 4-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 5-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 6-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis, 7-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat, 8-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 9-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-9-2017 - -
11. Senin, 11-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa, 12-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis, 14-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat, 15-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam

16. Sabtu, 16-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Minggu, 17-9-2017 - -
18. Senin, 18-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat, 22-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Sabtu, 23-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-9-2017 - -
25. Senin, 25-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Selasa, 26-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-9-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-23
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Oktober
Tahun : 2017
1. Minggu, 1-10-2017 - -
2. Senin, 2-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Selasa, 3-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Rabu, 4-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Kamis, 5-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Jumat, 6-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Sabtu, 7-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Minggu, 8-10-2017 - -
9. Senin, 9-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Selasa, 10-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Rabu, 11-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Kamis, 12-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Jumat, 13-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Sabtu, 14-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Minggu, 15-10-2017 - -
16. Senin, 16-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Selasa, 17-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam

18. Rabu, 18-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Kamis, 19-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Jumat, 20-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Sabtu, 21-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Minggu, 22-10-2017 - -
23. Senin, 23-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Selasa, 24-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Rabu, 25-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Kamis, 26-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Jumat, 27-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Sabtu, 28-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Minggu, 29-10-2017 - -
30. Senin, 30-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Selasa, 31-10-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-24
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : November
Tahun : 2017
1. Rabu, 1-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Kamis, 2-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Jumat, 3-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
4. Sabtu, 4-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Minggu,5-11-2017 - -
6. Senin, 6-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Selasa, 7-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Rabu, 8-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Kamis, 9-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Jumat, 10-111-2017 08.00 – 16.00 8 jam
11. Sabtu, 11-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Minggu, 12-11-2017 - -
13. Senin, 13-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Selasa, 14-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Rabu, 15-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Kamis, 16-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Jumat, 17-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
18. Sabtu, 18-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Minggu, 19-11-2017 - -
20. Senin, 20-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam

21. Selasa, 21-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Rabu, 22-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
23. Kamis, 23-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Jumat, 24-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
25. Sabtu, 25-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
26. Minggu, 26-11-2017 - -
27. Senin, 27-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Selasa, 28-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Rabu, 29-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Kamis, 30-11-2017 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-25
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Desember
Tahun : 2017
1. Jumat, 1-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 2-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu,3-12-2017 - -
4. Senin, 4-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 5-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 6-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis, 7-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat, 8-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 9-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-12-2017 - -
11. Senin, 11-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa, 12-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis, 14-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat, 15-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
16. Sabtu, 16-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
17. Minggu, 17-12-2017 - -
18. Senin, 18-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat, 22-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam

23. Sabtu, 23-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-12-2017 - -
25. Senin, 25-12-2017 - -
26. Selasa, 26-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-12-2017 08.00 – 16.00 8 jam
31. Minggu, 31-12-2017 - -
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-26
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Januari
Tahun : 2018
1. Senin, 1-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
2. Selasa, 2-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Rabu, 3-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
4. Kamis, 4-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
5. Jumat, 5-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Sabtu, 6-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
7. Minggu, 7-1-2018 - -
8. Senin, 8-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
9. Selasa, 9-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Rabu, 10-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
11. Kamis, 11-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
12. Jumat, 12-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Sabtu, 13-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
14. Minggu, 14-1-2018 - -
15. Senin, 15-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
16. Selasa, 16-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Rabu, 17-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
18. Kamis, 18-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
19. Jumat, 19-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Sabtu, 20-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
21. Minggu, 21-1-2018 - -
22. Senin, 22-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
23. Selasa, 23-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Rabu, 24-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
25. Kamis, 25-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam

26. Jumat, 26-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Sabtu, 27-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
28. Minggu, 28-1-2018 - -
29. Senin, 29-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
30. Selasa, 30-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
31. Rabu, 31-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-27
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Februari
Tahun : 2018
1. Kamis, 1-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
2. Jumat, 2-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Sabtu, 3-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
4. Minggu, 4-2-2018 - -
5. Senin, 5-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Selasa, 6-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
7. Rabu, 7-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
8. Kamis, 8-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
9. Jumat, 9-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Sabtu, 10-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
11. Minggu, 11-2-2018 - -
12. Senin, 12-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Selasa, 13-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
14. Rabu, 14-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
15. Kamis, 15-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
16. Jumat, 16-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Sabtu, 17-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
18. Minggu, 18-2-2018 - -
19. Senin, 19-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Selasa, 20-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
21. Rabu, 21-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
22. Kamis, 22-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
23. Jumat, 23-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Sabtu, 24-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
25. Minggu, 25-2-2018 - -
26. Senin, 26-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Selasa, 27-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam
28. Rabu, 28-2-2018 08.00 – 16.00 8 jam

Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-28
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Maret
Tahun : 2018
1. Kamis, 1-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
2. Jumat, 2-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Sabtu, 3-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
4. Minggu, 4-3-2018 - -
5. Senin, 5-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Selasa, 6-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
7. Rabu, 7-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
8. Kamis, 8-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
9. Jumat, 9-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Sabtu, 10-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
11. Minggu, 11-3-2018 - -
12. Senin, 12-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Selasa, 13-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
14. Rabu, 14-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
15. Kamis, 15-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
16. Jumat, 16-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Sabtu, 17-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
18. Minggu, 18-3-2018 - -
19. Senin, 19-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Selasa, 20-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
21. Rabu, 21-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
22. Kamis, 22-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
23. Jumat, 23-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Sabtu, 24-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
25. Minggu, 25-3-2018 - -
26. Senin, 26-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Selasa, 27-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
28. Rabu, 28-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
29. Kamis, 29-3-2018 08.00 – 16.00 8 jam
30. Jumat,30-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam

31. Sabtu, 31-1-2018 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-29
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : April
Tahun : 2018
1. Minggu, 1-4-2018 - -
2. Senin, 2-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Selasa, 3-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
4. Rabu, 4-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
5. Kamis, 5-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Jumat, 6-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
7. Sabtu, 7-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
8. Minggu, 8-4-2018 - -
9. Senin, 9-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Selasa, 10-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
11. Rabu, 11-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
12. Kamis, 12-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Jumat, 13-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
14. Sabtu, 14-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
15. Minggu, 15-4-2018 - -
16. Senin, 16-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Selasa, 17-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
18. Rabu, 18-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
19. Kamis, 19-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Jumat, 20-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
21. Sabtu, 21-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
22. Minggu, 22-4-2018 - -
23. Senin, 23-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Selasa, 24-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
25. Rabu, 25-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
26. Kamis, 26-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Jumat,27-2018 08.00 – 16.00 8 jam
28. Sabtu, 28-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
29. Minggu, 29-4-2018 - -
30. Senin, 30-4-2018 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-30
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Mei
Tahun : 2018
1. Selasa, 1-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
2. Rabu, 2-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Kamis, 3-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
4. Jumat, 4-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
5. Sabtu, 5-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Minggu, 6-5-2018 - -
7. Senin, 7-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
8. Selasa, 8-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
9. Rabu, 9-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Kamis, 10-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
11. Jumat, 11-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
12. Sabtu, 12-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Minggu, 13-5-2018 - -
14. Senin, 14-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
15. Selasa, 15-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
16. Rabu, 16-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Kamis, 17-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
18. Jumat, 18-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
19. Sabtu, 19-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Minggu, 20-5-2018 - -
21. Senin, 21-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
22. Selasa, 22-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
23. Rabu, 23-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Kamis, 24-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
25. Jumat,25-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
26. Sabtu, 26-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Minggu, 27-5-2018 - -
28. Senin, 28-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
29. Selasa, 29-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
30. Rabu, 30-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
31. Kamis, 31-5-2018 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator
Lampiran 2-2-31
No. Anggota IAI : 24021992064945
Bulan : Juni
Tahun : 2018
1. Jumat, 1-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
2. Sabtu, 2-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
3. Minggu, 3-6-2018 - -
4. Senin, 4-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
5. Selasa, 5-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
6. Rabu, 6-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
7. Kamis, 7-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
8. Jumat, 8-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
9. Sabtu, 9-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
10. Minggu, 10-6-2018 - -
11. Senin, 11-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
12. Selasa, 12-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
13. Rabu, 13-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
14. Kamis, 14-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
15. Jumat, 15-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
16. Sabtu, 16-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
17. Minggu, 17-6-2018 - -
18. Senin, 18-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
19. Selasa, 19-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
20. Rabu, 20-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
21. Kamis, 21-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
22. Jumat,22-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
23. Sabtu, 23-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
24. Minggu, 24-6-2018 - -
25. Senin, 25-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
26. Selasa, 26-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
27. Rabu, 27-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
28. Kamis, 28-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
29. Jumat, 29-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
30. Sabtu, 30-6-2018 08.00 – 16.00 8 jam
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 3-1
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 15.0180/PP.IAI.VIII/2014 Tgl. Terbit : 30 Agustus 2014
No. SIPA : 530/49/SIPA-NBR/III/2015 Tgl. Terbit : .5 Maret 2015

No. Anggota IAI : 24021992064945
Tahun : 2015
Bulan : Januari - November
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 72
2 Februari 144
3 Maret 156
4 April 156
5 Mei 156
6 Juni 156
7 Juli 162
8 Agustus 156
9 September 156
10 Oktober 162
11 November 156
Total Jam Praktik 1632 jam
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 3-2


No. Anggota IAI : 24021992064945
Tahun : 2015-2016
Bulan : Januari - November
No Bulan Jumlah Jam
1. Desember (2015) 216
2. Januari 208
3. Februari 200
4. Maret 216
5. April 208
6. Mei 208
7. Juni 208
8. Juli 208
9. Agustus 216
10. September 208
11. Oktober 208
12. November 208
13. Desember 208
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 3-3


No. Anggota IAI : 24021992064945
Tahun : 2017
Bulan : Januari - Desember
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 208
2 Februari 192
3 Maret 216
4 April 200
5 Mei 216
6 Juni 208
7 Juli 208
8 Agustus 216
9 September 208
10 Oktober 208
11 November 208
12 Desember 200
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 3-4

No. SIPA : 530/49/SIPA-NBR/III/2015 Tgl. Terbit : 5 Maret 2015

No. Anggota IAI : 24021992064945
Tahun : 2018
Bulan : Januari - Juni
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari 216
2 Februari 192
3 Maret 216
4 April 200
5 Mei 216
6 Juni 208
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran 3-5
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER TAHUNAN

No. SIPA, Tanggal Terbit : 530/49/SIPA-NBR/III/2015 tgl terbit 5 Maret 2015
Tahun : 2016-2018
No TAHUN Jumlah Jam
1 2015 1632
2 2016 2512
3 2017 2488
4 2018 1248
Total Jam Praktik 7880
Mengetahui,

Verifikator

Lampiran4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 15.0180/PP.IAI.VIII/2014
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Febria Sinaga, S.Farm., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Nabire, 24 Februari 1992
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Jl.Padat Karya, Kalibobo, Nabire, Papua.
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1850/138115015/SD/Apt/14, tgl 25 Juli 2014
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Sanata Dharma Yogyakarta
B. Dokumen Pendukung
19920224/STRA-USD/2014/237020, tgl berakhir: 24-02-
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2024
1. 91-REK-IAI/I/2015, tgl : 27/01/2016
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir
2. REK-001/PCIAI/NBR/XI/2015. Tgl : 27/11/2016
1. 503/49/SIPA-NBR/III/2015, tgl: 5/3/2020
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
2. 503/168/SIPA-NBR/XII/2015, tgl: 10/12/2020
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apoteker Penanggung Apotek Lia Farma, Jln R.E
Utama :
I Jawab Martadinata, Sriwini, Nabire.
Lainnya :
Apoteker Penanggung Klinik Mitra Husada, Jln. Patriot,
Utama :
II Jawab Girimulyo, Nabire.
Lainnya :
Apoteker Penanggung Klinik Mitra Husada, Jln. Patriot,
Utama :
III Jawab Girimulyo, Nabire.
Lainnya :
Utama :
IV
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang PraktikKefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek Lia Farma)
2. Alamat Tinggal Jln Padat Karya, Kalibobo, Nabire, Papua.

3. Perkiraan jarak rumah
Alamat PraktikKefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Jln R.E Martadinata, Sriwini, Nabire. 503/49/SIPA-NBR/III/2015 10 KM
ii. Jln. Patriot, Girimulyo, Nabire. 503/168/SIPA-NBR/XII/2015 6 KM
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Hari Kerja
Jam Buka – Jam Tutup
(Apotek Lia Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Farma)
Senin 12 Jam 6 jam
Selasa 12 Jam 6 jam
Rabu 12 Jam 6 jam
Kamis 12 Jam 6 jam
Jum’at 12 Jam 6 jam
Sabtu 12 Jam 6 jam
Minggu - -
TOTAL : 72 jam 36 jam
5. Hari Kerja
Jam Buka – Jam Tutup
(Klinik Mitra Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Husada)
Senin 12 Jam 8 jam
Selasa 12 Jam 8 jam
Rabu 12 Jam 8 jam
Kamis 12 Jam 8 jam
Jum’at 12 Jam 8 jam
Sabtu 12 Jam 8 jam
Minggu 8 Jam -
TOTAL : 80 jam 48 jam
Laporan Kinerja PraktikBidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir Ada
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
2) Melakukanperencanaanperbekalanfarmasi
 SOP (Standard Operational Procedure) Ada
Melakukanpenyimpananperbekalanfarmasi
3)
yang baik dan benar
4) Melakukanpelayananswamedikasi dan

ataupelayananresep
 Catatan Rekaman Tidak ada
 Daftar Tilik Skrinning Resep Tidak ada
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
5) Pharmacy Care
 Informed consent Ada

Memberi edukasi ke kelompok pasien
6) Ada
(minimal 10 orang)
 Daftar hadir Ada
 Materi edukasi Ada
7. Melakukan pemantauan terapi obat Tidak ada
Melakukan Monitoring EfekSampingObat

8. Tidak ada
(MESO)
9. Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak ada
Membuat dan menyediakan
10.
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
 Brosur /Leaflet Ada
Mematuhiperaturanorganisasi yang
11.
berkaitandenganpraktekkefarmasian
 Papan Nama Praktek Tidak Ada
 Jas Praktek Ada
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus
No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat
1. Seminar & Workshop Nasional “Rational Use Of
PD IAI KAB GOWA-SULAWESI
Medicines And Branding of Pharmacy” No: Kep- 6 SKP
SELATAN
SKP191/PDIAI/Sulsel/XII/2016
SEMINAR NASIONAL DALAM RANGKA
RAKERCAB PC IAI KABUPATEN SEMARANG
“AGING, TREATMENT AND PREVENTIVE &
2. STRATEGI FARMASI KOMUNITAS (APOTEK) 6 SKP PD IAI JAWA TENGAH
DALAM MENGHADAPI ERA BPJS”
SK.PD-IAI NO: Kep.015/PD-IAI/JAWA
TENGAH/II/2016
Peserta (2,5
SEMINAR DAN WORKSHOP TATALAKSANA
SKP)
3. MALARIA TERKINI. SK.No: PC IAI NABIRE
Panitia (1
Kep-003/PD.IAI/PAPUA/III/2016
SKP)
SEMINAR NASIONAL FARMASI “EKSPLORASI
DAN PEMANFAATAN BAHANALAM YANG
4. 3 SKP PC IAI YOGYAKARTA
BERMANIFESTASI EKONOMI PADANSEDIAAN
HERBAL” No. : 066/SK-SKP/PP.IAI/IV/2011
5. WORKSHOP LOG BOOK: TATACARA Peserta (6 PC IAI NABIRE
PENGISIAN BORANG UNTUK RE-SERTIFIKASI SKP)
KOMPETENSI APOTEKER. No.: Panitia (1

Kep-007/PD.IAI/PAPUA/III/2017 SKP)
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. - - - -
2. - - - -
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : - -
Lampiran5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Febria Sinaga, S.Farm., Apt.
No. Anggota IAI : 24021992064945
Tahun ke : 1
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingindicapai(%)
1. KinerjaProfesional
2. KinerjaPembelajaran
3. KinerjaPengabdian
4. KinerjaPublikasiIlmiah/Populer Kefarmasian

5. KinerjaPengembanganIlmu dan Pendidikan
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : .................................
. .
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan

5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)

Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :

Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhankefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
Pedoman Re-Sertifikasi
pertimbangan Apoteker. Kompetensi Apoteker 55
Pasien/keluarga, Apoteker,
Lampiran6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : Febria Sinaga, S.Farm., Apt.
Nomor Anggota : 24021992064945
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama : __________________________________________
Nomor Anggota : __________________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : __________________________________________
Alamat tempat tinggal : __________________________________________
Alamat surat menyurat` : __________________________________________
Alamat email : __________________________________________
NoTelp/Handphone : __________________________________________
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : __________________________________________
Tempat Praktik : __________________________________________
Tanggal Pembelajaran : __________________________________________
Topik yang dipelajari :__________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
Kepentingan pelanggan
dalam layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1.
2.
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Kompetensi Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !
LAMPIRAN:

1. BROSUR/LEAFLET


Borang Untuk Resertifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Untuk Resertifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran1

BORANG LOG BOOK

Nama : Febria Sinaga, S.Farm.,Apt.

Nomor Anggota : 24021992064945

Borang ini berisi :

Jeuquline Octaviana Tentua, S.Si., Apt. Febria Sinaga, S Farm., Apt.

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 2

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 3

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 4

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 5

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 6

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 7

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 8

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 9

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 10

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 11

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 12

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 13

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 14

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 15

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 16

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 17

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 18

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 19

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 20

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 21

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 22

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 23

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 24

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 25

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 26

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 27

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 28

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 29

Meylarto Rerung, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker 30