Boorang IAI Trisna

Lampiran1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : RIANTI BAKRY, S.Farm, Apt
Nomor Anggota : 11101983036291
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran PraktikApoteker
3. Borang Pelaksanaan PraktikApoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Papua Barat Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab/Kota Sorong Selatan ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : RIANTI BAKRY,S.Farm.,Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Pinrang, 11 Oktober 1983
3. No.KTA IAI : 11101983036291
4. No.KTP : 7315065110830004
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. Padi no.43,Kel.Lemoe,Kec.Bacukiki,Kota Parepare,Prov.Sul-Sel
KTP)
6. No.Handphone : 0852 5574 6547
7. Alamat email : Ria.bakry83@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Apotek Cendrawasih Ada, lampirkan
2)
3)
9. No. STRA : 19831011/STRA-UNTAG/2012/229958 Berlaku s.d:11 / 10 /
2022
10. No. Sertifikat Kompetensi : 33.0099/PP.IAII/2018 Berlaku s.d : 11 / 10 /
2023
11. No. Rekomendasi IAI : ............................................... Tertanggal: .... / ..... / ..
12. PC-IAI asal : Sorong Selatan
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) FotocopySertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Lampiran2
Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 33.0099/PP.IAII/2018 Tgl. Terbit : 29 Januari 2018

No. SIPA/SIKA : 19831011/SIPA_91.06/2014/2011 Tgl. Terbit : 17 April 2014
Nama Apoteker : Rianti Bakry, S.Farm.,Apt

No. Anggota IAI : 11101983036291
Tempat Praktik : Apotek Cendrawasih
Bulan : Februari
Tahun : 2018
LamaPraktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at, 2 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Senin, 5 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Rabu, 7 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Sabtu, 9 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Senin, 12 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Rabu, 14 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Jum’at, 16 Feb 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
8 Senin, 19 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Rabu, 21 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Jum’at, 23 Feb 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
11 Senin, 26 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Rabu, 28 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Total Jam Praktik : 60 Jam

Mengetahui,
……………...........
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 19831011036291
Bulan : Maret
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Jum’at, 2 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Senin, 5 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Rabut, 7 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Jum’at, 9 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Senin, 12 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Rabu, 14 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Jum’at, 16 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
8 Senin, 19 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Rabu, 21 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Jum’at, 23 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
11 Senin, 26 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Rabu, 28 Mar2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Jum’at, 30 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

2018

Mengetahui,
………………………………….
Pengurus Cab


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : April
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Senin, 2 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Rabu, 4 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Jum’at, 6 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Senin, 9 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Rabu, 11 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Jum’at, 13 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Senin, 16 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Rabu, 18 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Jum’at, 20 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Senin, 23 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Rabu, 25 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Jum’at, 27 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Senin, 30 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
……………………………
Pengurus Cabang



No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Mei
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Rabu, 2 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Jum’at, 4 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Senin, 7 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Rabu, 9 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Jum’at, 11 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Senin, 14 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Rabu, 16 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Jum’at, 18 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Senin, 21 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Rabu, 23 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Jum’at, 25 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Senin, 28 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Rabu, 30 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
..........................
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Juni
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Jum’at, 2 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Senin, 4 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Rabu, 6 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Jum’at, 8 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Senin, 11 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Rabu, 13 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Jum’at, 15 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Senin, 18 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Rabu, 20 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Jum’at, 22 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Senin, 25 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Rabu, 27 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Jum’at, 29 Juni 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
…………………………….
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Juli
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Senin, 2 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Rabu, 4 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Jum’at, 6 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Senin, 9 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Rabu, 11 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Jum’at, 13 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Senin, 16 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Rabu, 18 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Jum’at, 20 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Senin, 23 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Rabu, 25 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Jum’at, 27 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Senin, 30 Juli 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
……………………………..
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Agustus
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Agustus 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Jum’at, 3 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Senin, 6 Agustus 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Rabu, 8 Agustus 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Jum’at, 10 Agustus 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
7 Rabu, 15 Agustus 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Jum’at, 17 Agustus2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Rabu, 22 Agustus 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Jum’at, 24 Agustus 16.00 – 21.00 5 Jam

2018
13 Rabu, 29 Agustusl 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
………………………….
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : September
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Senin, 3 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Rabu, 5 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Jum’at, 7 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Senin, 10 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Rabu, 12 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Jum’at, 14 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Senin, 17 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Rabu, 19 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Jum’at, 21 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Senin, 23 Sepr 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Rabu, 26 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Jum’at, 28 Sept 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
………………………………..
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Oktober
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Senin, 1 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Rabu, 3 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Jum’at, 5 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Senin, 8 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Rabu, 10 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Jum’at, 12 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Senin, 15 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Rabu, 17 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Jum’at, 19 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Senin, 22 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Rabu, 24 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Jum’at, 26 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Senin, 29 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
14 Rabu,31 Okt 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
………………………………….
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : November
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Jum’at, 2 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Senin, 5 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Rabu, 7 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Jum’at, 9 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Senin, 12 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Rabu, 14 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Jum’at, 16 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Senin, 19 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Rabu, 21 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Jum’at, 23 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Senin, 26 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Rabu,28 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
14 Jum’at,30 Nov 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
…………………………..
Pengurus Cabang


No. Anggota IAI : 11101983036291
Bulan : Desember
Tahun : 2018
LamaPraktik
(Σ jam)
1 Senin, 3 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
2 Rabu, 5 Des2018 16.00 – 21.00 5 Jam
3 Jum’at, 7 Desr 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
4 Senin, 10 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
5 Rabu, 12 Des 2015 16.00 – 21.00 5 Jam
6 Jum’at, 14 Desr 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
7 Senin, 17 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
8 Rabu, 19 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
9 Jum’at, 21 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
10 Kamis, 24 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
11 Sabtu, 26 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
12 Senin, 28 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
13 Senin, 31 Des 2018 16.00 – 21.00 5 Jam
Mengetahui,
……………………….
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
InformedConsent Pa
Lampiran3

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Anggota IAI : 11101983036291
Tahun : 2018
No Bulan Jumlah Jam
1 Januari -
2 Februari 60
3 Maret 65
4 April 65
5 Mei 65
6 Juni 65
7 Juli 65
8 Agustus 65
9 September 60
10 Oktober 70
11 November 70
12 Desember 65
Total Jam Praktik 715
Mengetahui,
………………………………
Pengurus Cabang
InformedConsent Pasien.
Lampiran 4

BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER

No. Anggota IAI : 11101983036291
Tahun : 2018
No Tahun Jumlah Jam
1 2018 715
Total Jam Praktik 715 Jam
Mengetahui,
…………………………….
Pengurus Cabang
InformedConsent Pasien.

Lampiran 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 12.0208/PP.IAI/V/2014
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Rianti Bakry, S.Farm.,Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Pinrang, 11 Oktober 1983
Jl. Padi No.43,Kel.Lemoe,Kec.bacukiki,kota Parepare,Sul-
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Sel
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1470045 / 12 Maret 2014
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas 17 Agustus 1954 Jakarta
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19910119/STRA-UNTAG/2014/236356 , 19 Januari 2019
2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19910119/SIPA_91.06/2015/2011 , 19 Januari 2020
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apotek Cendrawasih
Apoteker Penanggung
Utama : Jl. Brawijaya Pasar Ampera
Jawab
Teminabuan
I
RSUD Scholoo Keyen
Lainnya : Apoteker Pendamping Jl. Teminabuan Ayamaru Kamp.
Keyen Teminabuan
Utama :
II
Lainnya :
Utama :
III
Lainnya :
Utama :
IV
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :
D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang PraktikKefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4

2. Alamat Tinggal Jln. Soekarno Hatta, Komp. Dwikora Kel Kaibus Teminabuan
3. Perkiraan jarak rumah ke
Alamat PraktikKefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
tempat praktik
19910119/
Jln. Brawijaya Pasar Ampera Teminabuan ± 600 Meter
SIPA_91.06/2015/2011
4. Jam Buka - Jam Tutup

Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.30 - 21.30 13
Selasa 08.30 - 21.30 13
Rabu 08.30 - 21.30 13
Kamis 08.30 - 21.30 13
Jum’at 08.30 - 21.30 13
Sabtu 09.00 - 22.00 13
Minggu 16.00 - 22.00 6
TOTAL : 84
E.1 Laporan Kinerja PraktikBidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir √
 Daftar Tilik Skrining Resep
 PMR
 InformedConsent
Melakukanperencanaanperbekalanfarmasi
Melakukanpenyimpananperbekalanfarmasi
yang baik dan benar
Melakukanpelayananswamedikasi dan
ataupelayananresep
MenjadiPendampingMinumObatdanatau Home
Pharmacy Care
Memberiedukasikekelompokpasien (minimal
10 orang)
Melakukanpemantauanterapiobat
Melakukan Monitoring EfekSampingObat
(MESO)
TerlibatdalamPokjaKefarmasian
Membuat dan menyediakan
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Mematuhiperaturanorganisasi yang
berkaitandenganpraktekkefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran
Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat SKP
1. 100/SK-SKP/PP.IAI/XI/2014 4,5 HMJ FARMASI UIN ALAUDIN MAKASSAR
2. 002/SK-SKP/PD.IAI.PB/PB/1V/2015 10 PD IAI PAPUA BARAT
3. 035/SK-SKP/PD.IAI/PAPUA BARAT/II/2016 10 PC IAI KOTA SORONG
4. 035/SK-SKP/PD.IAI/PAPUA BARAT/XI/2016 10 PC IAI KOTA SORONG
5. 02.0083/SKP.P/PAPUA BARAT/I/2017 15 PD IAI PAPUA BARAT
6. Kep - 122 / PDIAI / Prov.Aceh / XI / 2017 12 PD IAI ACEH
7. Kep – 021 / PDIAI / Prov.Aceh / II / 2018 6 PC IAI LHOKSEUMAWE
8.
9.
10.
11.
12.
13.
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 67,5
G; Laporan Kinerja Pengabdian
Nomor Sertifikat/ Nomor SK

No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Pengurus Daerah
1. Kep – 021 / PDIAI /

4 PC IAI LHOKSEUMAWE
Prov.Aceh / II / 2018
2.
3.
4.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
Lampiran6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : .............................................................
No. Anggota IAI : ..............................................................
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingindicapai(%)
1. KinerjaProfesional
2. KinerjaPembelajaran
3. KinerjaPengabdian
4. KinerjaPublikasiIlmiah/Populer Kefarmasian
5. KinerjaPengembanganIlmu dan Pendidikan

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : .................................................................. Tanggal : .................................
. .
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Tdtgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan ................................... Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : ................................... Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat
15. Permintaan Cara penyiapan Obat
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan

PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : ....................................................................... Kelamin - Status : L / P - Dws / Anak
Usia : ....................................................................... Tercatat Pertama : Tgl...........................
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : ................................
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum Pasien :
Penyakit umum/spec :
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcnmonitoring, intervensi, rcnhomecare

NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : ................... Tanggal : ...........................

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhankefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan
(homevisite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
................................................. .................................................
*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker

Lampiran6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : ……………………..
Nomor Anggota : ……………………..
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama : __________________________________________
Nomor Anggota : __________________________________________
Tempat/tanggal lahir : __________________________________________
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : __________________________________________
Alamat tempat tinggal : __________________________________________
Alamat surat menyurat` : __________________________________________
Alamat email : __________________________________________
NoTelp/Handphone : __________________________________________
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Nama Apoteker : __________________________________________
Tempat Praktik : __________________________________________
Tanggal Pembelajaran : __________________________________________
Topik yang dipelajari :__________________________________(kode)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : __________________________________ (kode)
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri
Kepentingan pelanggan
dalam layanan
Kemajuan sejawat
apoteker
Kemajuan institusi
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda
dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1.
2.
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
6. Jika TIDAKdanSebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan
REKAPITULASI PORTOFOLIO

Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Kompetensi Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut (SKAI) Mulai Selesai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Lanjutkan sesuai keperluan !

Boorang IAI Trisna

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Boorang IAI Trisna

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran1

BORANG LOG BOOK

Nama : RIANTI BAKRY, S.Farm, Apt

Nomor Anggota : 11101983036291

Borang ini berisi :

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 2

No. Sertf Kompetensi : 33.0099/PP.IAII/2018 Tgl. Terbit : 29 Januari 2018

Nama Apoteker : Rianti Bakry, S.Farm.,Apt

2 Senin, 5 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

3 Rabu, 7 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

4 Sabtu, 9 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

5 Senin, 12 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

6 Rabu, 14 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

7 Jum’at, 16 Feb 16.00 – 21.00 5 Jam

8 Senin, 19 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

9 Rabu, 21 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

10 Jum’at, 23 Feb 16.00 – 21.00 5 Jam

11 Senin, 26 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

12 Rabu, 28 Feb 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 60 Jam

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 3

Nama Apoteker : Rianti Bakry, S.Farm.,Apt

2 Senin, 5 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

3 Rabut, 7 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

4 Jum’at, 9 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

5 Senin, 12 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

6 Rabu, 14 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

7 Jum’at, 16 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

8 Senin, 19 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

9 Rabu, 21 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

10 Jum’at, 23 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

11 Senin, 26 Mar 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

12 Rabu, 28 Mar2018 16.00 – 21.00 5 Jam

13 Jum’at, 30 Mar 16.00 – 21.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 65 Jam

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 4

Nama Apoteker : Rianti Bakry, S.Farm.,Apt

2 Rabu, 4 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

3 Jum’at, 6 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

4 Senin, 9 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

5 Rabu, 11 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

6 Jum’at, 13 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

7 Senin, 16 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

8 Rabu, 18 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

9 Jum’at, 20 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

10 Senin, 23 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

11 Rabu, 25 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

12 Jum’at, 27 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

13 Senin, 30 April 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

Total Jam Praktik : 65 Jam

Pedoman Re-SertifikasiKompetensi Apoteker 5

No. Sertf Kompetensi : 33.0099/PP.IAII/2018 Tgl. Terbit : 29 Januari 2018

Nama Apoteker : Rianti Bakry, S.Farm.,Apt

2 Jum’at, 4 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

3 Senin, 7 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

4 Rabu, 9 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

5 Jum’at, 11 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

6 Senin, 14 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

7 Rabu, 16 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

8 Jum’at, 18 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

9 Senin, 21 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

10 Rabu, 23 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam

11 Jum’at, 25 Mei 2018 16.00 – 21.00 5 Jam