BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Vury Ariantika S.Farm.,Apt

Nomor Anggota : 03061994058875

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Timur Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kab Madiun ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap,gelar : Vury Ariantika S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Madiun, 3 Juni 1994
3. No.KTA IAI : 03061994058875
4. No.KTP : 3519144306940002
5. Alamat lengkap (sesuai : Ds. Krokeh Rt 7 Rw 2 Kec Sawahan Kab Madiun
KTP)
6. No.Handphone : 082226552096
7. Alamat email : ariantika.vury@yahoo.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1) Instalasi Farmasi Klinik Panasea Medika Ada, lampirkan
2)
3)
9. No. STRA : 19940603/STRA-USB/2017/250325 Berlaku s.d: 03/06/2022
10. No. Sertifikat Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Berlaku s.d: 03/06/2022
11. No. Rekomendasi IAI : 185/PC IAI/ KAB MDN/ X/2018 Tertanggal: 01/10/2018

12. PC-IAI asal : Kabupaten Madiun

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) RekapitulasiPerolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PC IAI KABUPATEN MADIUN Madiun, 11 November 2019
Pemohon

Sri Eko Wahyuni S.Farm,Apt

Vury Ariantika S.Farm., Apt
KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017
No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Oktober
Tahun : 2018
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
16 Selasa/16 07.00-14.00 7 jam
17 Rabu/17 07.00-14.00 7 jam
18 Kamis/18 14.00-21.00 7 jam
19 Jum’at/19 14.00-21.00 7 jam
20 Sabtu/20 14.00-21.00 7 jam
21 Minggu/21 Libur
22 Senin/22 07.00-14.00 7 jam
23 Selasa/23 07.00-14.00 7 jam
24 Rabu/24 07.00-14.00 7 jam
25 Kamis/25 14.00-21.00 7 jam
26 Jum’at/26 14.00-21.00 7 jam
27 Sabtu/27 14.00-21.00 7 jam
28 Minggu/28 Libur
29 Senin/29 07.00-14.00 7 jam
30 Selasa/30 07.00-14.00 7 jam
31 Rabu/31 07.00-14.00 7 jam
Total Jam Praktik : 98 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018
Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : November
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis/1 14.00-21.00 7 jam
2 Jum’at/2 14.00-21.00 7 jam
3 Sabtu/3 14.00-21.00 7 jam
4 Minggu/4 Libur
5 Senin/5 07.00-14.00 7 jam
6 Selasa/6 07.00-14.00 7 jam
7 Rabu/7 07.00-14.00 7 jam
8 Kamis/8 14.00-21.00 7 jam
9 Jum’at/9 14.00-21.00 7 jam
10 Sabtu/10 14.00-21.00 7 jam
11 Minggu/11 Libur
12 Senin/12 07.00-14.00 7 jam
13 Selasa/13 07.00-14.00 7 jam
14 Rabu/14 07.00-14.00 7 jam
15 Kamis/15 14.00-21.00 7 jam
16 Jum’at/16 14.00-21.00 7 jam
17 Sabtu/17 14.00-21.00 7 jam
18 Minggu/18 Libur
19 Senin/19 07.00-14.00 7 jam
20 Selasa/20 Libur Maulid Nabi
Muhammad SAW
21 Rabu/21 07.00-14.00 7 jam
22 Kamis/22 14.00-21.00 7 jam
23 Jum’at/23 14.00-21.00 7 jam
24 Sabtu/24 14.00-21.00 7 jam
25 Minggu/25 Libur
26 Senin/26 07.00-14.00 7 jam
27 Selasa/27 07.00-14.00 7 jam
28 Rabu/28 07.00-14.00 7 jam
29 Kamis/29 14.00-21.00 7 jam
30 Jum’at/30 14.00-21.00 7 jam
Total Jam Praktik : 175 jam
Tahun : 2018

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Desember
Tahun : 2018
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu/1 14.00-21.00 7 jam
2 Minggu/2 Libur
3 Senin/3 07.00-14.00 7 jam
4 Selasa/4 07.00-14.00 7 jam
5 Rabu/5 07.00-14.00 7 jam
6 Kamis/6 14.00-21.00 7 jam
7 Jum’at/7 14.00-21.00 7 jam
8 Sabtu/8 14.00-21.00 7 jam
9 Minggu/9 Libur
10 Senin/10 07.00-14.00 7 jam
11 Selasa/11 07.00-14.00 7 jam
12 Rabu/12 07.00-14.00 7 jam
13 Kamis/13 14.00-21.00 7 jam
14 Jum’at/14 14.00-21.00 7 jam
15 Sabtu/15 14.00-21.00 7 jam
16 Minggu/16 Libur
17 Senin/17 07.00-14.00 7 jam
18 Selasa/18 07.00-14.00 7 jam
19 Rabu/19 07.00-14.00 7 jam
20 Kamis/20 14.00-21.00 7 jam
21 Jum’at/21 14.00-21.00 7 jam
22 Sabtu/22 14.00-21.00 7 jam
23 Minggu/23 Libur
24 Senin/24 07.00-14.00 7 jam
25 Selasa/25 Libur Natal
26 Rabu/26 07.00-14.00 7 jam
27 Kamis/27 14.00-21.00 7 jam
28 Jum’at/28 14.00-21.00 7 jam
29 Sabtu/29 14.00-21.00 7 jam
30 Minggu/30 Libur
31 Senin/31 07.00-14.00 7 jam
Total Jam Praktik : 175 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Januari
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Selasa/1 Libur
 2 Rabu/2 07.00-14.00 7 jam
3 Kamis/3 14.00-21.00 7 jam
4 Jum’at/4 14.00-21.00 7 jam
5 Sabtu/5 14.00-21.00 7 jam
6 Minggu/6 Libur
7 Senin/7 07.00-14.00 7 jam
8 Selasa/8 07.00-14.00 7 jam
9 Rabu/9 07.00-14.00 7 jam
10 Kamis/10 14.00-21.00 7 jam
11 Jum’at/11 14.00-21.00 7 jam
12 Sabtu/12 14.00-21.00 7 jam
13 Minggu/13 Libur
14 Senin/14 07.00-14.00 7 jam
15 Selasa/15 07.00-14.00 7 jam
16 Rabu/16 07.00-14.00 7 jam
17 Kamis/17 14.00-21.00 7 jam
18 Jum’at/18 14.00-21.00 7 jam
19 Sabtu/19 14.00-21.00 7 jam
20 Minggu/20 Libur
21 Senin/21 07.00-14.00 7 jam
22 Selasa/22 07.00-14.00 7 jam
23 Rabu/23 07.00-14.00 7 jam
24 Kamis/24 14.00-21.00 7 jam
25 Jum’at/25 14.00-21.00 7 jam
26 Sabtu/26 14.00-21.00 7 jam
27 Minggu/27 Libur
28 Senin/28 07.00-14.00 7 jam
29 Selasa/29 07.00-14.00 7 jam
30 Rabu/30 07.00-14.00 7 jam
31 Kamis/31 14.00-21.00 7 jam
Total Jam Praktik : 182 jam
Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Februari
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at/1 14.00-21.00 7 jam
2 Sabtu/2 14.00-21.00 7 jam
 3 Minggu/3 Libur
4 Senin/4 07.00-14.00 7 jam
5 Selasa/5 Libur Tahun Baru Imlek
6 Rabu/6 07.00-14.00 7 jam
7 Kamis/7 14.00-21.00 7 jam
8 Jum’at/8 14.00-21.00 7 jam
9 Sabtu/9 14.00-21.00 7 jam
10 Minggu/10 Libur
11 Senin/11 07.00-14.00 7 jam
12 Selasa/12 07.00-14.00 7 jam
13 Rabu/13 07.00-14.00 7 jam
14 Kamis/14 14.00-21.00 7 jam
15 Jum’at/15 14.00-21.00 7 jam
16 Sabtu/16 14.00-21.00 7 jam
17 Minggu/17 Libur
18 Senin/18 07.00-14.00 7 jam
19 Selasa/19 07.00-14.00 7 jam
20 Rabu/20 07.00-14.00 7 jam
21 Kamis/21 14.00-21.00 7 jam
22 Jum’at/22 14.00-21.00 7 jam
23 Sabtu/23 14.00-21.00 7 jam
24 Minggu/24 Libur 7 jam
25 Senin/25 07.00-14.00 7 jam
26 Selasa/26 07.00-14.00 7 jam
27 Rabu/27 07.00-14.00 7 jam
28 Kamis/28 14.00-21.00 7 jam
Total Jam Praktik : 161 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Maret
Tahun : 2017
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Jum’at/1 14.00-21.00 7 jam
2 Sabtu/2 14.00-21.00 7 jam
3 Minggu/3 Libur
 4 Senin/4 07.00-14.00 7 jam
5 Selasa/5 07.00-14.00 7 jam
6 Rabu/6 07.00-14.00 7 jam
7 Kamis/7 Libur Hari Raya Nyepi
8 Jum’at/8 14.00-21.00 7 jam
9 Sabtu/9 14.00-21.00 7 jam
10 Minggu/10 Libur
11 Senin/11 07.00-14.00 7 jam
12 Selasa/12 07.00-14.00 7 jam
13 Rabu/13 07.00-14.00 7 jam
14 Kamis/14 14.00-21.00 7 jam
15 Jum’at/15 14.00-21.00 7 jam
16 Sabtu/16 14.00-21.00 7 jam
17 Minggu/17 Libur
18 Senin/18 07.00-14.00 7 jam
19 Selasa/19 07.00-14.00 7 jam
20 Rabu/20 07.00-14.00 7 jam
21 Kamis/21 14.00-21.00 7 jam
22 Jum’at/22 14.00-21.00 7 jam
23 Sabtu/23 14.00-21.00 7 jam
24 Minggu/24 Libur
25 Senin/25 07.00-14.00 7 jam
26 Selasa/26 07.00-14.00 7 jam
27 Rabu/27 07.00-14.00 7 jam
28 Kamis/28 14.00-21.00 7 jam
29 Jum’at/29 14.00-21.00 7 jam
30 Sabtu/30 14.00-21.00 7 jam
31 Minggu/31 Libur
Total Jam Praktik : 175 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : April
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin/1 07.00-14.00 7 jam
2 Selasa/2 07.00-14.00 7 jam
3 Rabu/3 Libur Isra Mi’raj
4 Kamis/4 14.00-21.00 7 jam
 5 Jum’at/5 14.00-21.00 7 jam

6 Sabtu/6 14.00-21.00 7 jam

7 Minggu/7 Libur
8 Senin/8 07.00-14.00 7 jam
9 Selasa/9 07.00-14.00 7 jam
10 Rabu/10 07.00-14.00 7 jam
11 Kamis/11 14.00-21.00 7 jam
12 Jum’at/12 14.00-21.00 7 jam
13 Sabtu/13 14.00-21.00 7 jam
14 Minggu/14 Libur
15 Senin/15 07.00-14.00 7 jam
16 Selasa/16 07.00-14.00 7 jam
17 Rabu/17 07.00-14.00 7 jam
18 Kamis/18 14.00-21.00 7 jam
19 Jum’at/19 Libur Wafat Isa
Almasih
20 Sabtu/20 14.00-21.00 7 jam
21 Minggu/21 Libur
22 Senin/22 07.00-14.00 7 jam
23 Selasa/23 07.00-14.00 7 jam
24 Rabu/24 07.00-14.00 7 jam
25 Kamis/25 14.00-21.00 7 jam
26 Jum’at/26 14.00-21.00 7 jam
27 Sabtu/27 14.00-21.00 7 jam
28 Minggu/28 Libur
29 Senin/29 07.00-14.00 7 jam
30 Selasa/30 07.00-14.00 7 jam
Total Jam Praktik : 168 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Mei
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Rabu/1 Libur Hari Buruh
2 Kamis/2 14.00-21.00 7 jam
3 Jumat/3 14.00-21.00 7 jam
4 Sabtu/4 14.00-21.00 7 jam
5 Minggu/5 Libur
 6 Senin/6 07.00-14.00 7 jam
7 Selasa/7 07.00-14.00 7 jam
8 Rabu/8 07.00-14.00 7 jam
9 Kamis/9 14.00-21.00 7 jam
10 Jumat/10 14.00-21.00 7 jam
11 Sabtu/11 14.00-21.00 7 jam
12 Minggu/12 Libur
13 Senin/13 07.00-14.00 7 jam
14 Selasa/14 07.00-14.00 7 jam
15 Rabu/15 07.00-14.00 7 jam
16 Kamis/16 14.00-21.00 7 jam
17 Jumat/17 14.00-21.00 7 jam
18 Sabtu/18 14.00-21.00 7 jam
19 Minggu/19 Libur
20 Senin/20 07.00-14.00 7 jam
21 Selasa/21 07.00-14.00 7 jam
22 Rabu/22 07.00-14.00 7 jam
23 Kamis/23 14.00-21.00 7 jam
24 Jumat/24 14.00-21.00 7 jam
25 Sabtu/25 14.00-21.00 7 jam
26 Minggu/26 Libur
27 Senin/27 07.00-14.00 7 jam
28 Selasa/28 07.00-14.00 7 jam
29 Rabu/29 07.00-14.00 7 jam
30 Kamis/30 Libur Kenaikan Isa
Almasih
31 Jumat/31 14.00-21.00 7 jam
Total Jam Praktik : 175 jam

Mengetahui,
PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Juni
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Sabtu/1 Libur Hari Buruh
2 Minggu/2 Libur
3 Senin/3 Libur Lebaran
4 Selasa/4 07.00-14.00 7 jam
5 Rabu/5 Libur Lebaran
 6 Kamis/6 Libur Lebaran
7 Jumat/7 14.00-21.00 7 jam
8 Sabtu/8 14.00-21.00 7 jam
9 Minggu/9 Libur
10 Senin/10 07.00-14.00 7 jam
11 Selasa/11 07.00-14.00 7 jam
12 Rabu/12 07.00-14.00 7 jam
13 Kamis/13 14.00-21.00 7 jam
14 Jumat/14 14.00-21.00 7 jam
15 Sabtu/15 14.00-21.00 7 jam
16 Minggu/16 Libur
17 Senin/17 07.00-14.00 7 jam
18 Selasa/18 07.00-14.00 7 jam
19 Rabu/19 07.00-14.00 7 jam
20 Kamis/20 14.00-21.00 7 jam
21 Jumat/21 14.00-21.00 7 jam
22 Sabtu/22 14.00-21.00 7 jam
23 Minggu/23 Libur
24 Senin/24 07.00-14.00 7 jam
25 Selasa/25 07.00-14.00 7 jam
26 Rabu/26 07.00-14.00 7 jam
27 Kamis/27 14.00-21.00 7 jam
28 Jumat/28 14.00-21.00 7 jam
29 Sabtu/29 14.00-21.00 7 jam
30 Minggu/30 Libur
Total Jam Praktik : 147 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Juli
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Senin/1 07.00-14.00 7 jam
2 Selasa/2 07.00-14.00 7 jam
3 Rabu/3 07.00-14.00 7 jam
4 Kamis/4 14.00-21.00 7 jam
5 Jumat/5 14.00-21.00 7 jam
6 Sabtu/6 14.00-21.00 7 jam
7 Minggu/7 Libur
 8 Senin/8 07.00-14.00 7 jam
9 Selasa/9 07.00-14.00 7 jam
10 Rabu/10 07.00-14.00 7 jam
11 Kamis/11 14.00-21.00 7 jam
12 Jumat/12 14.00-21.00 7 jam
13 Sabtu/13 14.00-21.00 7 jam
14 Minggu/14 Libur
15 Senin/15 07.00-14.00 7 jam
16 Selasa/16 07.00-14.00 7 jam
17 Rabu/17 07.00-14.00 7 jam
18 Kamis/18 14.00-21.00 7 jam
19 Jumat/19 14.00-21.00 7 jam
20 Sabtu/20 14.00-21.00 7 jam
21 Minggu/21 Libur
22 Senin/22 07.00-14.00 7 jam
23 Selasa/23 07.00-14.00 7 jam
24 Rabu/24 07.00-14.00 7 jam
25 Kamis/25 14.00-21.00 7 jam
26 Jumat/26 14.00-21.00 7 jam
27 Sabtu/27 14.00-21.00 7 jam
28 Minggu/28 Libur
29 Senin/29 07.00-14.00 7 jam
30 Selasa/30 07.00-14.00 7 jam
31 Rabu/31 07.00-14.00 7 jam
Total Jam Praktik : 189 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Kamis/1 14.00-21.00 7 jam
2 Jumat/2 14.00-21.00 7 jam
3 Sabtu/3 14.00-21.00 7 jam
4 Minggu/4 Libur
5 Senin/5 07.00-14.00 7 jam
6 Selasa/6 07.00-14.00 7 jam
7 Rabu/7 07.00-14.00 7 jam
8 Kamis/8 14.00-21.00 7 jam
9 Jumat/9 14.00-21.00 7 jam
 10 Sabtu/10 14.00-21.00 7 jam
11 Minggu/11 Libur
12 Senin/12 07.00-14.00 7 jam
13 Selasa/13 07.00-14.00 7 jam
14 Rabu/14 07.00-14.00 7 jam
15 Kamis/15 14.00-21.00 7 jam
16 Jumat/16 14.00-21.00 7 jam
17 Sabtu/17 Libur Hari Kemrdekaan
RI
18 Minggu/18 Libur
19 Senin/19 07.00-14.00 7 jam
20 Selasa/20 07.00-14.00 7 jam
21 Rabu/21 07.00-14.00 7 jam
22 Kamis/22 14.00-21.00 7 jam
23 Jumat/23 14.00-21.00 7 jam
24 Sabtu/24 14.00-21.00 7 jam
25 Minggu/25 Libur
26 Senin/26 07.00-14.00 7 jam
27 Selasa/27 07.00-14.00 7 jam
28 Rabu/28 07.00-14.00 7 jam
29 Kamis/29 14.00-21.00 7 jam
30 Jumat/30 14.00-21.00 7 jam
31 Sabtu/31 14.00-21.00 7 jam
Total Jam Praktik : 182 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 - 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Bulan : September
Tahun : 2019
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1 Minggu/1 Libur
2 Senin/2 07.00-14.00 7 jam
3 Selasa/3 07.00-14.00 7 jam
4 Rabu/4 07.00-14.00 7 jam
5 Kamis/5 14.00-21.00 7 jam
6 Jumat/6 14.00-21.00 7 jam
7 Sabtu/7 14.00-21.00 7 jam
8 Minggu/8 Libur
9 Senin/9 07.00-14.00 7 jam
10 Selasa/10 07.00-14.00 7 jam
 11 Rabu/11 07.00-14.00 7 jam
12 Kamis/12 14.00-21.00 7 jam
13 Jumat/13 14.00-21.00 7 jam
14 Sabtu/14 14.00-21.00 7 jam
15 Minggu/15 Libur
16 Senin/16 07.00-14.00 7 jam
17 Selasa/17 07.00-14.00 7 jam
18 Rabu/18 07.00-14.00 7 jam
19 Kamis/19 14.00-21.00 7 jam
20 Jumat/20 14.00-21.00 7 jam
21 Sabtu/21 14.00-21.00 7 jam
22 Minggu/22 Libur
23 Senin/23 07.00-14.00 7 jam
24 Selasa/24 07.00-14.00 7 jam
25 Rabu/25 07.00-14.00 7 jam
26 Kamis/26 14.00-21.00 7 jam
27 Jumat/27 14.00-21.00 7 jam
28 Sabtu/28 14.00-21.00 7 jam
29 Minggu/29 Libur
30 Senin/30 07.00-14.00 7 jam
Total Jam Praktik : 175 jam

Mengetahui,

PC IAI KABUPATEN MADIUN

Sri Eko Wahyuni S.Farm, Apt

KETUA TIM VERIFIKASI CABANG
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Tahun : 2018

No Bulan Jumlah Jam

1 Oktober 98 jam

2 November 175 jam

3 Desember 175 jam

Total Jam Praktik 448 jam

Mengetahui,
 Sri Eko Wahyuni, S. Farm., Apt
Ketua tim verifikasi Kabupaten Madiun

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017 Tgl. Terbit : 13 - 09 – 2017

No. SIPA/SIKA : 19940603/SIPA_35.19/2018/20109 Tgl. Terbit : 16 - 10 – 2018

Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban
Tahun : 2019

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 182 jam

2 Februari 161 jam

3 Maret 175 jam

4 April 168 jam

5 Mei 175 jam

6 Juni 147 am

7 Juli 189 jam

 8 Agustus 182 jam

9 September 175 jam

Total Jam Praktik 1554 jam

Mengetahui,

Sri Eko Wahyuni, S. Farm., Apt

Ketua tim verifikasi Kabupaten Madiun

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 14.2637/PP.IAI-APTFI/IX/2017

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Vury Ariantika S.Farm.,Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Madiun, 3 Juni 1994

4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Ds. Krokeh Rt 7 Rw 2 Kec Sawahan Kab Madiun

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 4988.Ap/00948/EF/2008, 29 Juli 2008

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Setia Budi Surakarta

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19940603/STRA-USB/2017/250325, 03 Juni 2022

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir 185/PC IAI/ KAB MDN/ X/2018, 01 April 2019

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19940603/SIPA_35.19/2018/20109, 03 Juni 2022

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani

Utama : Apoteker Pendamping
I
28 Caruban

Lainnya :

Utama :
II
Lainnya :

Utama :
III
Lainnya :

Utama :
IV
Lainnya :

Utama :
V
Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS) isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3
2. Alamat Tinggal Ds. Krokeh Rt 7 Rw 2 Kec Sawahan Kab Madiun
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
i. Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 19940603/SIPA_35.19/2018/
12 km
28 Caruban 20109
i. .................................................... ........................ ..........................
ii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 24 jam 7 jam Jam 07.00 – 14.00
Selasa 24 jam 7 jam Jam 07.00 – 14.00
Rabu 24 jam 7 jam Jam 07.00 – 14.00
Kamis 24 jam 7 jam Jam 14.00 – 21.00
Jum’at 24 jam 7 jam Jam 14.00 – 21.00
Sabtu 24 jam 7 jam Jam 14.00 – 21.00
Minggu 24 jam
TOTAL :

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

Pelaksanaan
No. Kegiatan Praktik Profesi BuktiAda/Tidak
(Perolehan SKP-Praktik)
1. Kehadiran
 Daftar Hadir Ada
Tidak Ada
 Daftar Tilik Skrining Resep
 Tidak Ada
 PMR
Tidak Ada
 Informed Consent
Tidak Ada
2. Melakukan Perencanaan Perbekalan Farmasi
3. Melakukan Penyimpanan Perbekalan Farmasi Tidak Ada
Yang Baik dan Benar
4. Melakukan Pelayanan Swamedikasi dan atau Tidak Ada
Pelayanan Resep
5. Melakukan Pemantauan Terapi Obat Tidak Ada
6. Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau
Tidak Ada
Home Pharmacy Care
7. Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
Tidak Ada
(Minimal 10 Orang)
8. Melakukan Monitoring Efek Samping Obat Tidak Ada
9. Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Tidak Ada
10.Membuat dan Menyediakan
Tidak Ada
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Ada
11.Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
( papan nama praktek, jas
dengan praktek kefarmasian
praktek )
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan Penyimpanan Yang Baik
2) Melakukan pelatihan CDOB
3) Melakukan prinsip dasar seleksi
4) Melakukan Inventory Control Management
5) Melakukan pengadaan yang baik dan benar
6) Melakukan monitoring dan pengawasan suhu
dan kelembaban tempat penyimpanan
7) Melakukan perawatan peralatan
penyimpanan (refrigerator dsb)
8) Melakukan tindakan pencegahan dan
pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
9) Melakukan penyimpanan yang baik dan
benar untuk penyimpanan yang diatur
peraturan (Narkotika dan Psikotropika)
10) Melakukan penanganan obat khusus
(sitostatika, narkotika, psikotropika)
11) Melakukan pencegahan pencurian
12) Melakukan distribusi dan transportasi yang
baik
13) Melakukan analisa dan verifikasi pemesanan
oleh pelanggan
14) Melakukan pengelolaan obat rusak dan
kadaluwarsa
15) Melakukan pemusnahan obat
16) Melakukan penanganan obat kembalian dan
obat yang ditarik
17) Melakukan informasi tentang obat yang
ditarik kembali
18) Melakukan upaya pencegahan penyalah
gunaan dan pemalsuan obat
19) Melakukan tata kelola administrasi dan
pelaporan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri (Farmasi, Kosmetik, OT, Makmin)
Bagian Pengawasan Mutu
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan uji laboratorium dan validasi
metoda analisa
2) Melakukan uji stabilitas
3) Melakukan Cara Berlaboratorium Yang Baik
4) Melakukan Inspeksi Diri
5) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
6) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
7) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
8) Melakukan Penyusunan Data Pendukung
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianPemastian Mutu
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan penyelidikan kegagalan,
penyimpangan bets, prosedur pengolahan
dan pengemasan ulang
2) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
3) Melakukan Inspeksi Diri
4) Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
5) Melakukan Penilaian Pemasok
6) Melakukan Pengelolaan Pengendalian
Dokumen
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
BagianProduksi
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Memahami Desain Formula
2) Melakukan Penanganan Bahan/Material
3) Melakukan Proses Pembuatan Obat
4) Melakukan UKK dan K3 (EHS)
5) Melakukan Rancang Bangun Fasilitas Dan
Sertifikasi CPOB/CPOTB/CPKB
6) Melakukan Inspeksi Diri
7) Melakukan Kalibrasi, Kualifikasi dan Validasi
8) Melakukan Pengendalian Perubahan
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

Bagian Penelitian dan Pengembangan Produk

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Memahami Formulasi
2) Memahami Teknologi Farmasi
3) Melakukan Pengembangan Bahan Kemas
Melakukan Penyusunan Data Pendukung
4)
Untuk Registrasi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Managemen Persediaan
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
Melakukan Pengadaan Bahan, Barang Untuk
1)
Produksi
Melakukan Pengelolaan Gudang dan
2)
Pengelolaan Penyimpanan
Melakukan Production Planning And
3)
Inventory Control
JUMLAH SKP-PRAKTIK :
Bagian Regulatory and Product Information
Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Melakukan Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun
2)
Peraturan Dan Ketentuan
3) Melakukan Proses Sertifikasi
4) Melakukan Informasi Produk Kepada Klayan
Melakukan Proses Permohonan Izin Dan
5)
Melakukan Pelaporan Hasil Uji Klinik
6) Melakukan Pelaporan MESO
Melakukan Penanganan Keluhan Konsumen,
7)
Obat Kembalian Dan Penarikan Obat Jadi
JUMLAH SKP-PRAKTIK :

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No. Nomor Sertifikat Jumlah Penerbit Sertifikat

SKP

1. Kep-189/SKP/PD IAI/Jawa Timur/VII/2018 4,5 PC IAI Kota Madiun

2. Kep.004/PD-IAI/Jawa Tengah/V/2018 7 PD IAI Jawa Tengah

3. Kep-242/SKP/PD IAI/Jawa Timur/VIII/2018 6 PC IAI Pacitan

4. Kep-338/SKP/PD IAI/Jawa Timur/XI/2018 2 PC IAI Kabupaten Madiun

5. Kep.001/PD-IAI/Jawa Tengah/IX/2018 5,5 PD IAI Jawa Tengah

6. Kep-260/SKP/PD IAI/Jawa Timur/IX/2018 6 PC IAI Kabupaten Madiun

7. Kep-087/SKP/PD IAI/Jawa Timur/IV/2019 6 PC IAI Kabupaten Madiun

8. Kep-138/SKP/PD IAI/Jawa Timur/V/2019 5 PC IAI Kota Madiun

9. Kep-137/SKP/PD IAI/Jawa Timur/V/2019 7 PC IAI Kota Madiun

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 49

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. Kep-260/SKP/PD IAI/Jawa
4 PC IAI Kabupaten Madiun
Timur/IX/2018
Kep-087/SKP/PD IAI/Jawa
2. 4 PC IAI Kabupaten Madiun
Timur/IV/2019
3.
4.
5.
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 8
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Konstanta Penerbit Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Mempelajari pelayanan prima kefarmasian
2) Meningkatkan pelayanan kefarmasian
3).Melakukan analisis kebutuhan dan prioritas pengadaan obat dan pemilihan distributor
yang tepat

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar-seminar yang diadakan IAI cabang atau daerah
2) Mengikuti pelatihan dan workshop yang diadakan IAI

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan penyuluhan dan baksos bersama teman sejawat
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 37,5%

2. Kinerja Pembelajaran 37,5%
3. Kinerja Pengabdian 25%
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0%
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Vury Ariantika S.Farm., Apt

No. Anggota IAI : 03061994058875
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
 1) Berusaha mempromosikan “Tanya Obat Tanya Apoteker”
2)
3)

2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar, workshop, pelatihan yang diadakan IAI cabang atau daerah
2) Mengikuti diskusi kefarmasian bersama teman sejawat
3)

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Aktif dalam kegiatan penyuluhan dan baksos bersama teman sejawat
2) Memberikan pemahaman pada masyarakat tentang Gema Cermat
3) Mengikuti kegiatan Apoteker Cilik bersama teman sejawat

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 37,5%

2. Kinerja Pembelajaran 37,5%
3. Kinerja Pengabdian 25%
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 0%
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%

BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
 Nama : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Nomor Anggota : 03061994058875

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama : Vury Ariantika S.Farm., Apt
Nomor Anggota : 03061994058875
Tempat/tanggal lahir : Madiun, 3 Juni 1994

Status : Menikah/Belum Menikah *

Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Ds. Krokeh Rt 7 Rw 2 Kec Sawahan Kab Madiun

Alamat surat menyurat` : Ds. Krokeh Rt 7 Rw 2 Kec Sawahan Kab Madiun

Alamat email : ariantika.vury@yahoo.com

No Telp/Handphone : 082226552096

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2016 S1 Farmasi Universitas Setia Budi Surakarta

2017 Profesi Apoteker Universitas Setia Budi Surakarta

Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
  Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan
Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
2018 Deteksi Dini, Pendekatan Terapi PD IAI Jawa Timur Deteksi Dan Terapi Alzheimer
Dan Dampak Psikososial Penyakit
Alzheimer PC IAI Kota Madiun

STIKES Bhakti
Husada Madiun

2018 Patient Centered Care Dalam PD IAI Jawa Tengah Penanganan Diabetes Melitus
Penanganan Diabetes Melitus
Obese Secara Komprehensif Universitas Sebelas
Maret

2018 Kenal Lebih Dekat Dengan Asma PD IAI Jawa Timur Terapi Asma Dan Peran Farmasi
Dan Tatalaksana Terapi Asma Komunitas
Pada Pasien Rawat Jalan Seta PC IAI Pacitan
Peran Tenaga Kefarmasian Di
Farmasi Komunitas

2018 Pembinaan Dinkes Pedoman PD IAI Jawa Timur Pedoman Perijinan Apotek
Pelaksanaan Dan Pengawasan
Apotek Sesuai Kemenkes RI Serta PC IAI Kab Madiun
Sosialisasi SOP Pelayanan
Perijinan

2018 Optimalisasi Peran Farmasi Pada PD IAI Jawa Tengah Peran Farmasi Pada Pasien
Pasien Osteoartritis Dan Nyeri Osteoartritis Dan Nyeri Sendi
Sendi Universitas Setia
Budi Surakarta

2018 Seminar Perpajakan Apotek Dan PD IAI Jawa Timur Perpajakan Apotek Dan
Implementasi 3 SIPA Apoteker Implementasi 3 SIPA
Sebagai Rangkaian Kegiatan PC IAI Kab Madiun
Konferensi Cabang IAI Kabupaten
Madiun

2019 Seminar Etika Hukum Farmasi PD IAI Jawa Timur Etika Hukum Farmasi
Untuk Meningkatkan Patient
Safety PC IAI Kab Madiun

2019 Seminar Nasional Dan Workshop PD IAI Jawa Timur Penanganan Osteoporosis Dan
Farmasi Penanganan Osteoporosis Osteoarthritis Serta Regulasinya
Dan Osteoarthritis, Dan PC IAI Kota Madiun Dalam Pelayanan Kefarmasian
Pemanfaatan Ilmu Farmasi Dan
Universitas Widya
Klinis Serta Regulasinya Dalam
Mandala Madiun
Pelayanan Kefarmasian Di
Indonesia

2019 Seminar Dan Pelatihan Peran PD IAI Jawa Timur Peran Tenaga Farmasi Di Era Jkn
Tenaga Kefarmasian Dan
Implementasi Jaminan Kesehatan PC IAI Kota Madiun
Nasional (JKN) Di Era Industri 4.0
STIKES Bhakti
Serta Pelatihan Pelayanan
 Kefarmasian Berbasis IT Husada Madiun

 Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2018-2019 Instalasi Farmasi Klinik Panasea Apoteker Pendamping
Medika
 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

1
Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 11 Agustus 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.4; 1.7; 2.1; 5.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai :1.4.2; 1.7.2; 2.1.2; 5.2.1; 5.2.2

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Penatalaksanaan penyakit Alzheimer

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Banyak tetangga lingkungan rumah yang terkena Alzheimer di usia tuanya

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Membaca buku Mudah √

2. Seminar Ada, Lebih jelas √

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Penyakit Alzheimer adalah penyakit degeneratif pada sistem syaraf yang terjadi pada pasien usia
lanjut. Penyakit ini dapat diatasi dengan terapi farmakologis untk membantu memperlambat
progesivitas berkurangnya sel otak dan gangguan kognitif seperti inhibitor kolnesterase,
antagonis reseptor NDMA, antidepressan dan antipsikotik. Peran keluarga juga merupakan salah
satu strategi terapi non farmakologi.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
 √ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Untuk pasien Alzheimer berusaha berbicara dengan kata yang sederhana

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Lebih percaya diri dalam memberikan edukasi pada pasien dan bisa mengurangi dampak
psikososial pada pasien

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, ingin mempelajari pelayanan swamedikasi pasien Alzheimer

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

2
Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 01 September 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.7; 5.1; 5.2; 6.1; 7.5; 9.1

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.7.2; 5.1.3; 5.2.1; 5.2.2; 6.1.4; 7.5.1; 9.1.1

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Cara Kerja insulin, durasi insulin, keuntungan pemakaian insulin dan pemakaian obat oral untuk
penyakit DM yang baik dan benar

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Banyaknya penderita DM yang perlu diedukasi tentang pemakaian insulin maupun obat oral yang
benar

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
 Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Seminar Ada,Mudah,Murah 
2. Melihat info dari internet Ada,Mudah,Murah 
3. Membaca jurnal Mudah dan Murah 

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Sebagai Apoteker saya harus bisa memberikan keterangan yang lengkap dan benar tentang insulin
pada pasien. Harus bisa memberikan informasi mengenai obat-obat oral untuk pasien DM dan
bagaimana cara hidup untuk mencegah penyakit DM.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
 YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

 Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan informasi yang lengkap tentang terapi insulin maupun obat oral pada pasien DM

Memberikan edukasi mengenai lifestyle yang baik dan benar untuk pasien DM

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Dapat memberikan produk yang aman dan edukasi yang tepat kepada pasien

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Tidak, saya merasa sudah cukup paham

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
 No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

3
Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 29 September 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 2.1; 2.6; 5.2; 9.1

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.2; 2.1.4;2.6.2; 5.2.1; 5.2.2; 9.1.1

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Mengenali penyakit asma, tata laksananya serta peran farmasis untuk pasien asma

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Ingin mengetahui penatalaksanaan terkini penyakit asma

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Seminar Ada, Lebih jelas √
2. Membaca jurnal Ada, Murah √
3.
4.
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Karena penyakit asma memiliki faktor resiko yang banyak termasuk adanya pemicu alergen,
maka kita dapat mengedukasi pasien untuk menjauhkan diri dari alergen. Penggunaan obat obat
seperti inhaler dengan benar juga membantu kesembuan pasien. Terapi non farmakologi seperti
berhenti merokok, menjaga aktivitas fisik dan hindari obat-obat pemicu juga dapat membantu
pasien terkena serangan asma.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Edukasi kepada pasien tentang penggunaan obat inhaler dengan benar

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Lebih percaya diri dalam memberikan informasi obat kepada pasien dan tau hal yang harus
dilakukan jika ada serangan asma

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Pemilihan obat asma dengan keamanan dan efikasi yang tinggi pada pasien anak maupun
geriatri

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

4
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 22 November 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 7.6; 9.1; 9.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 7.6.1; 9.1.1; 9.2.1; 9.2.2

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Pelaksaan praktek di apotek dan tatacara perijinan terkini

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Untuk mengetahui proses perijinan dan pelaksaan praktek apoteker yang baik dan benar

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Mengikuti pelatihan Ada, lebih jelas √

2. Seminar Ada, Mudah √

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Portal OSS (http://oss.go.id) dilengkapi dengan 2 fasilitas utama yaitu : layanan publik terbuka
(registrasi OSS) dan layanan terbatas (pengajuan ijin secara tunggal melalui OSS). Alur data
dalam NIB : data permohonan masuk via OSS, OSS memproses permohonan,
PTSP/DPMPTSP/KL memproses ijin dan memberikan persetujuan elektronis, NIB dicetak, setiap
iji yang telah diberikan disimpan dalam bentuk data elektronis dalam smartcard yang mengakses
database OSS.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Membantu mengurus NIB pemilik klinik

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Lebih memahami proses perijinan

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Tidak , saya sudah paham

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

5
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 25 November 2018

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.7; 2.1; 2.6; 5.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.7.2; 2.1.2; 2.6.1; 2.6.2; 2.6.3; 5.2.1; 5.2.2

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
3. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Penatalaksanaan terapi pada pasien osteoarthritis dan nyeri sendi

4. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Banyak pasien yang datang ke apotek mengeluh tentang nyeri tulang dan sendi

TAHAP PERSIAPAN:
4. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

5. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

6. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Membaca buku Mudah √

2. Seminar Ada, Lebih jelas √

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Osteoartritis dan Osteoporosis sama sama mempengaruhi tulang dan terjadi pada usia lanjut karna
proses degenerasi dan merupakan gangguan kronis. Osteoporosis ditandai dengan berkurangnya
desnsitas tulang, osteoartritis ditandai dengan radang pada persendian dan melibatkan kartilago

TAHAP EVALUASI:
8. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

9. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

10.Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Untuk penatalaksanaan rasa nyeri selain terapi farmakologis lebih efektif bila dikombinasi
dengan terapi non farmakologis seperti olah raga yang sesuai dan mengurangi berat badan
serta menjaga asupan vitamin D.

11.Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Lebih percaya diri dalam memberikan edukasi pada pasien

12.Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, ingin mempelajari pelayanan swamedikasi pasien osteoartritis serta konseling mengena
obat-obatan pasien.

13.Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

14.Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

6
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 12 Januari 2019

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.1; 1.2; 8.2; 8.4; 9.1; 9.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.1.1; 1.2.1; 1.2.2; 8.2.3; 8.2.4; 8.4.1; 8.4.2; 9.1.1;9.1.2;
9.1.3; 9.2.1; 9.2.2
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Perpajakan Apotek dan implementasi 3 SIPA

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Sebagai Apoteker saya harus bisa dan mengerti mengenai perpajakan dalam apotek sehingga kita
dapat menentukan jumlah pajak yang dikeluarkan apotek dalam setiap tahunnya. Pemahaan
tentang implementasi 3 SIPA juga sangat diperlukan di era sekarang ini.

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Seminar Ada, Mudah √
2. Mengikuti Pelatihan Ada, Mudah √
3. Membaca buku pedoman Ada, Murah √
dan PERMENKES

TAHAP PELAKSANAAN:
  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincia tahunn informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
Dalam implementasi 3 SIPA, Apotek yang Apotekernya juga bekerja d klinik harus ada APING
nya. Keanggotaan harus berdasarkan SIPA 1 dari apoteker tersebut. Waktu tempuh antar SIPA
normalnya 1 jam.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Dapat menghitung pajak apotek

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Bisa mempermudah dalam menentukan pajak apotek

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Memahami poin poin dalam perhitungan pajak apotek

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

7
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 22 Juni 2019

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.2; 2.1; 3.2; 3.3; 5.1; 5.2; 7.1; 7.2; 7.3; 7,6; 9.1

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.2.1; 2.1.2; 2.1.3;; 3.2.1; 3.2.2;3.2.3;
3.3.1; 5.1.1; 5.2.1; 5.2.2; 7.1.1; 7.1.2; 7.2.1;
7.2.2; 7.2.3; 7.2.4; 7.3.1; 7.3.2; 7.3.3; 7.6.1; 7.6.3;
7.6.5; 9.1.1; 9.1.2; 9.1.3

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Cara Pelayanan Kefarmasian yang Baik

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Ingin meningkatkan pengetahuan dan kemampuan tentang pelayanan kefarmasian yang baik

Untuk dapat berpraktik profesi secara aman, legal dan meningkatkan patient safety

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!

Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Seminar Ada, Lebih jelas √
 2.

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
Paradigma tentang patient safety menuntut farmasis untuk dapat meningkatkan mutu kehidupan
pasien melalui pelayanan kefarmasian yang berkualitas. Standart pelayanan kefarmasian yang
tertera pada PERMENKES No 73 Tahun 2016 sangat membantu farmasis dalam bekerja. Adanya
SPO pelayanan dan indikator evaluasi mutu seperti zero deffect dari medication eror sangat
membantu mencapai pelayanan kefarmasian yang baik dan bermutu. Dengan ini diharapkan dapat
menekan KNC maupun KTD sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap pelayanan kefarmasian.

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Menerapkan palayanan farmasi seperti konseling, swamedikasi dan pengkajian resep

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Peningkatan pelayanan kefarmasian dan kepuasan pasien meningkat karena dilakukan
konseling dari pengobatan yang diberikan

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Tidak, saya sudah paham

6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

8
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 20 Juii 2019

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 1.7; 2.1; 2.6; 5.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.7.2; 2.1.2; 2.6.1; 2.6.2; 2.6.3; 5.2.1; 5.2.2

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
3. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Regulasi dalam praktek farmasi klinis mengenai penyakit osteoarthritis dan osteoporosis

4. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Banyaknya pasien yang mengeluh nyeri tulang dan sendi pada usia tua

TAHAP PERSIAPAN:
4. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

5. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan
pelanggan dalam X
layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi
X
tempat kerja

6. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Seminar Ada, Lebih jelas √

2.

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang
tersedia kurang mencukupi)
Osteoarthritis adalah suatu penyakit sendi menahun yang ditandai oleh adanya kelainan pada
tulang rawan (kartilago) sendi dan tulang di dekatnya. Tidak ada pengobatan spesifik untuk
osteoarthritis, tujuan terapinya adalah mengurangi rasa nyeri dan kekakuan, menjaga atau
meningkatkan mobilitas sendi dan mengurangi kerusakan fungsi serta mengurangi faktor
penyebab sehingga dapat mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup. Dalam hal terapi
kombinasi seperti kombinasi NSAID harus dikaji lagi manfaat dan resikonya.

TAHAP EVALUASI:
8. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

9. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

10. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan konseling yang benar kepasien mengenai obat-obatan untuk pasien osteoporosis
maupun osteoarthritis

11. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Lebih percaya diri dan semakin banyak ilmu mengenai obat-obatan osteoporosis dan
osteoarthritis

12. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Tidak, saya sudah paham

13. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

14. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN

9
 Nama Apoteker : Vury Ariantika S.Farm., Apt

Tempat Praktik : Instalasi Klinik Panasea , Jl. A. Yani 28 Caruban

Tanggal Pembelajaran : 10 Agustus 2019

Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : 9.1; 9.2

Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 9.1.1; 9.2.1; 9.2.2

(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
3. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Pelaksanaan praktek kefarmasian di era 4.0 dan implementasi JKN

4. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

Karena ingin mengetahui seperti apa seharusnya kinerja apoteker di era terkini dan dengan
adanya JKN

TAHAP PERSIAPAN:
4. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 1 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

5. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri x
Kepentingan
pelanggan dalam x
layanan
Kemajuan sejawat
x
apoteker
Kemajuan institusi
x
tempat kerja

6. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan.
Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. Mengikuti pelatihan Ada, lebih jelas √

2. Seminar Ada, Mudah √

3.

TAHAP PELAKSANAAN:
  Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat
yang tersedia kurang mencukupi)
Di era 4.0 ini apotek dapat dengan mudah mengetahui stok obat maupun keuangan apotek dengan
menggunakan software-software yang ada di pasaran. Software tersebut sangat membantu
apoteker dalam mengerjakan tugasnya. Selain itu di era JKN apoteker harus lebih tau obat obat
apa yang masuk FORNAS.

TAHAP EVALUASI:
8. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
√ YA □ TIDAK

9. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

√ Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai

10.Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Bekerja dengan bantuan software agar lebih mempermudah

11.Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Mempermudah pengelolaan obat-obat di klinik

12.Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Tidak , saya sudah paham

13.Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?

14.Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1. 1.4; 1.7; 2.1; 5.2 Deteksi Dini, Pendekatan Terapi Dan 11 Agustus 11 Agustus
Dampak Psikososial Penyakit Alzheimer 2018 2018

2. 1.7; 5.1; 5.2; 6.1; 7.5; Patient Centered Care Dalam Penanganan 01 01
9.1 Diabetes Melitus Obese Secara September September
Komprehensif 2018 2018

3. 2.1; 2.6; 5.2; 9.1 Kenal Lebih Dekat Dengan Asma Dan 29 29
Tatalaksana Terapi Asma Pada Pasien September September
Rawat Jalan Seta Peran Tenaga 2018 2018
Kefarmasian Di Farmasi Komunitas

4. 7.6; 9.1; 9.2 Pembinaan Dinkes Pedoman Pelaksanaan 22 22 November

Dan Pengawasan Apotek Sesuai Kemenkes November 2018
RI Serta Sosialisasi SOP Pelayanan 2018
Perijinan
5. 1.7; 2.1; 2.6; 5.2 Optimalisasi Peran Farmasi Pada Pasien 25 25 November
Osteoartritis Dan Nyeri Sendi November 2018
2018

6. 1.1; 1.2; 8.2; 8.4; 9.1; Seminar Perpajakan Apotek Dan 12 Januari 12 Januari
9.2 Implementasi 3 SIPA Apoteker Sebagai 2019 2019
Rangkaian Kegiatan Konferensi Cabang
IAI Kabupaten Madiun
7. 1.2; 2.1; 3.2; 3.3; Seminar Etika Hukum Farmasi Untuk 22 Juni 2019 22 Juni 2019
5.1; 5.2; 7.1; 7.2; 7.3; Meningkatkan Patient Safety
7,6; 9.1

8. 1.7; 2.1; 2.6; 5.2 Seminar Nasional Dan Workshop Farmasi 20 Juii 2019 20 Juii 2019
Penanganan Osteoporosis Dan
Osteoarthritis, Dan Pemanfaatan Ilmu
Farmasi Dan Klinis Serta Regulasinya
Dalam Pelayanan Kefarmasian Di
Indonesia

9. 9.1; 9.2 Seminar Dan Pelatihan Peran Tenaga 10 Agustus 10 Agustus

Kefarmasian Dan Implementasi Jaminan 2019 2019
Kesehatan Nasional (JKN) Di Era Industri
4.0 Serta Pelatihan Pelayanan Kefarmasian
Berbasis IT

Lanjutkan sesuai keperluan !

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 18 September 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Agus Suprapto, Sp PD √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Klinik Panasea Medika √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 18 September 2019 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny. Misridatul √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 29 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Sepulu Bangkalan (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Btk. Dosis
12. Nama dagang Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
Sediaan Terapi
PTU 200 mg Propylthyuracil Tablet 200 mg 200 mg 50 tab 3dd1
Na. Acetylsistein Na. Acetylsistein Kapsul 200 mg 200 mg 15 kaps 3dd1
Lameson Methylprednisolon Tablet 4 mg 4 mg 15 tab 3 dd 1 pc
Ranitidin Ranitidin Tablet 150 mg 150 mg 10 tab 2 dd1

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat PTU 200 mg : Oral
Na. Acetylsistein: oral
Lameson : oral
Ranitidin : oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat PTU 200 mg : 3 dd 1
Na. Acetylsistein: 3 dd 1
Lameson : 3 dd 1 pc
Ranitidin : 2 dd 1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Ranitidin diminum setengah jam sebelum makan atau 2 jam setelah makan
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 13 September 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Sriyono, Sp.U. √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Klinik Panasea Medika √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 13 September 2019 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ny. Rusmini √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 53 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Perempuan √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Pulerejo Pilangkenceng (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Btk. Dosis
12. Nama dagang Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
Sediaan Terapi
Renax Sericocalyx folium 21,4%, orthosiphonis Kapsul 10 tab 3 dd 1
herba 21,4%, sonchus folium 17,85 %,
plantago folium 7,15%
Harnal ocas Tamsolusin HCL 0,4 mg Tablet 10 tab 1 dd 1

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Renax : Oral
Harnal : Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Renax : 3 dd 1
Harnal : 1 dd 1
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Harnal diminum malam hari
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Dilakukan pemeriksaan USG pada pasien untuk melihat ukuran apakah harus dilakukan tindakan pembedahan atau tidak.
Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 23 September 2019
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : dr. Satriyo Sp THT-KL √ Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Klinik Panasea Caruban √ Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : √ Valid Invalid Meragukan
√ Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... √ Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 23 September 2019 √ Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Sdr, Sumono √ Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 28 tahun √ Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-Laki √ OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid √ Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Tulung, Saradan (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker √ Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
Btk. Dosis
12. Nama dagang Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
Sediaan Terapi
Forumen ear drop Docusate Na 5 mg Tetes 5mg/ml 5mg/ml 1 fls 4 dd gtt 3-4
Telinga as

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Forumen : ear drop
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Forumen : 4 dd gtt 3-4 as
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Obat disimpan ditempat kering dan terhindar dari sinar matahari langsung
16. Informasi khusus/lainnya √ Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat √ Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis √ Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas √ Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat √ Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian √ Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien √ Ya, perlu Obat diteteskan sehari 4 kali 3-4 tetes pada telinga kanan
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada √ Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah √ Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah √ Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien √ Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien √ Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker √ Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan
Tambahan
 Instalasi Klinik Penerimaan Perbekalan Farmasi Dari PBF
Panasea Medika No. Dokumen Revisi Halaman
Standar Prosedur Ditetapkan :
Tanggal terbit : Direktur
Operasional

dr. Rohmad Sp An

Pengertian Proses penerimaan perbekalan farmasi dari

pihak PBF berdasarkan surat pesanan
perbekalan farmasi yang telah dibuat.
Tujuan Acuan bagi petugas farmasi dalam melakukan
serah terima perbekalan farmasi dari PBF
berdasarkan surat pesananan yang telah dibuat.
Prosedur 1. Periksa perbekalan farmasi yang datang
dari PBF, meliputi jenis, jumlah, nomor
batch, tanggal kadaluarsa, kondisi
kemasan, suhu termometer.
Keterangan :
a. Pada saat serah terima perbekalan
farmasi dengan pihak suplier,
pastikan hal-hal berikut :
Obat fast moving tanggal
kadaluarsanya tidak kurang dari
satu tahun, terhitung sejak tangal
penerimaan.
Obat slow moving tanggal
kadaluarsanya tidak kurang dari dua
tahun, terhitung sejak tangal
penerimaan.
Alat kesehatan tanggal
kadaluarsanya tidak kurang dari dua
tahun, terhitung sejak tangal
penerimaan.
b. Pemeriksaan suhu digunakan untuk
obat-obatan termolabil seperti :
injeksi, supositora, vaksin, infus dll.
2. Cocokkan perbekalan farmasi yang
telah diterima dengan faktur pembelian
seta surat pesanan.
Keterangan :
- Bila terdapat ketidak cocokan
anatara barang yang datang dengan
SP dan faktur pembelian, maka
lakukan konfirmasi ke PBF, tulis
keterangan di faktur untuk
selanjutnya barang diretur atau
diganti yang sesuai.
- Bila barang yang diterima cacat
fisik maka lakukan konfirmasi ke
PBF untuk selanjutnya barang
diretur.
3. Tandangani faktur pembelian, beri
nama penerima, tanggal diterima serta
stempel kliniksebagai bukti serah terima
perbekalan farmasi.
4. Faktur asli dan beberapa copy faktur
diberikan kepada pengantar barang.
Untuk dokumentasi klinik ambil dua
 copy faktur.
5. Dokumentasikan copy faktur dan
jadikan satu dengan copy SP simpan
ditempat yang sudah ditentukan.
6. Asisten apoteker menyimpan sediaan
sesuai tempat sediaan farmasi. Catat
dalam kartu stok masing-masing
barang. Yang dicatat meliputi nama
PBF, nomor batch, jumlah, tanggal
kadaluarsa.
7. Lakukan input pada sistem
komputerisasi untuk mempermudah
pelayanan.

Instalasi Klinik Penyimpanan Perbekalan Farmasi

Panasea Medika No. Dokumen Revisi Halaman
Standar Prosedur Ditetapkan :
Tanggal terbit : Direktur
Operasional

dr. Rohmad Sp An
Pengertian Proses penyimpanan perbekalan farmasi yang
telah diterima dari suplier untuk ditata di lemari
penyimpanan.

Tujuan Memudahkan dalam pengambilan dan pencarian

serta mencegah kadaluarsa dan death stok.
Prosedur Obat dikelompokkan berdasarkan jenis sediaan,
jenis (generik atau paten) serta di simpan sesuai
alfabetis A-Z. Khusus untuk narkotik dan
psikotropik disimpan di lemari khusus dengan
kunci ganda.
Penyimpanan dilakukan dengan sistem :
FEFO : First Expired First Out, penyimpanan
perbekalan farmasi yang memiliki tanggal
kadaluarsa lebih dulu disimpan lebih depan
sehingga di keluarkan terlebih dahulu.
FIFO : First In First Out, penyimpanan
perbekalan farmasi yang datang terlebih dulu di
depan, sehingga dikeluarkan lebih dulu.