Borang Resertifikasi KFN 2015 150 SKP APRIL

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : APRIL NURAINI, S.FARM., APT
Nomor Anggota : 17041983009944
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
[Type text] Page 1

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Timur Diterima tanggal : ....................
Melalui Pengurus Cabang IAI Kab/Kota Surabaya
(diisi oleh petugas)
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : April Nuraini, S.Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Surabaya,17 April 1983
3. No.KTA IAI : 17041983009944
4. No.KTP : 3578105704830002
5. Alamat lengkap (sesuai : Dsn Polay RT 5 RW 10, Blumbungan, Larangan, Pamekasan
KTP)
6. No.Handphone : 082333587678
7. Alamat email : aprilnuraini@yahoo.com
8. Tempat praktik , : Alamat Jadwal
1) Jl. Jambu Raya no. 84 Kamal Bangkalan Ada, lampirkan
9. No. STRA : 19830417/STRA-UBAYA/2005/221795 Berlaku s.d: 17 /04 /2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.8480/PP.IAI/XII/2013 Berlaku s.d: 8/12/2018
11. No. Rekomendasi IAI : No. Rek-117/PC-IAI/BKL/III/2015 Tertanggal: 3 Maret 2015
12. PC-IAI asal : Bangkalan
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) KTP yang masih berlaku
2) KTA yang masih berlaku
3) STRA yang masih berlaku
4) Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5) SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui,
PENGURUS CABANG IAI KAB/KOTA SURABAYA Surabaya, Januari 2019
Pemohon,
ttd
NAM A LENGKAP,Gelar April Nuraini, S.Farm., Apt .

Tanda tangan dan Stempel Tanda tangan
[Type text] Page 2

Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sert Kompetensi : 16.8480/PP.IAI/XII/2013 Tgl. Terbit : 8/12/2013

No. SIPA/SIKA : 19830417/SIPA_35.26/2015/2059 Tgl. Terbit : 19 Maret 2015
Nama Apoteker : April Nuraini, S.Farm., Apt.

No. Anggota IAI : 17041983009944
Tempat Praktik : Apotik Bamara Medika
Bulan : Maret
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Tanda Tangan
(Σ jam)
1. Jumat, 20 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
2. Senin, 23 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
3. Selasa, 24 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
4. Rabu, 25 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
5. Kamis, 26 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Jumat, 27 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 30 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 31 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam
Total Jam Praktik : 24 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien
[Type text] Page 3



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : April
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Rabu, 1 April 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Kamis, 2 April 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Jumat, 3 April 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 6 April 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 7 April 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 April 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 9 April 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 10 April 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 13 April 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 14 April 2015 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 15 April 2015 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 16 April 2015 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat, 17 April 2015 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 20 April 2015 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 21 April 2015 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 22 April 2015 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 23 April 2015 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 24 April 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 4

19. Senin, 27 April 2015 18.00-21.00 3 jam
20. Selasa, 28 April 2015 18.00-21.00 3 jam
21. Rabu, 29 April 2015 18.00-21.00 3 jam
22. Kamis, 30 April 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 5



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Mei
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Jumat, 1 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Senin, 4 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Selasa, 5 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Rabu, 6 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Kamis, 7 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Jumat, 8 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 11 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 12 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Rabu, 13 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Kamis, 14 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
11. Jumat, 15 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
12. Senin, 18 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
13. Selasa, 19 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
14. Rabu, 20 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
15. Kamis, 21 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat, 22 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
17. Senin, 25 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
18. Selasa, 26 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 6

19. Rabu, 27 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
20. Kamis, 28 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
21. Jumat, 29 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 7



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juni
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Senin, 1 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 2 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 3 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 4 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 5 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 8 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 9 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 10 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 11 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 12 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
11. Senin, 15 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
12. Selasa, 16 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 17 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
14. Kamis, 18 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat, 19 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
16. Senin, 22 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
17. Selasa, 23 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 24 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 8

19. Kamis, 25 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
20. Jumat, 26 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
21. Senin, 29 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
22. Selasa, 30 Juni 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 9



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juli
Tahun : 2015
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... s/d Tanda Tangan
(Σ jam)
....)
1 Rabu, 1 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Kamis, 2 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Jumat, 3 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 6 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 7 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 27 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 28 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Rabu, 29 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Kamis, 30 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
11. Jumat, 31 Juli 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 10



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Agustus
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
....)
1 Senin, 3 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 4 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 5 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 6 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 7 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 10 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 11 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 12 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 13 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 14 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 19 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 26 Agustus 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 11

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 12



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : September
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Selasa, 1 September 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 2 September 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 3 September 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 4 Semtember 2015 18.00-21.00 3 jam
5. Senin, 7 September 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 8 September 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 9 September 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Kamis, 10 September 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Jumat, 11 Semtember 2015 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat, 18 September 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 13

19. Jumat, 25 Semtember 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 14



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Oktober
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Kamis, 1 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Jumat, 2 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Senin, 5 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Selasa, 6 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Rabu, 7 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Kamis, 8 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Jumat, 9 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Senin, 12 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Selasa, 13 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Rabu, 14 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
15. Rabu, 21 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 15

20. Rabu, 28 Oktober 2015 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 16



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : November
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Senin, 2 November 2015 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 3 November 2015 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 4 November 2015 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 5 November 2015 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 6 November 2015 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 9 November 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 10 November 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 11 November 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 12 November 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 13 November 2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 17

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 18



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Desember
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Selasa, 1 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 2 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 3 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 4 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
5 Senin, 7 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 8 Desember 2015 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 9 Desember 2015 18.00-21.00 3 jam
8. Kamis, 10 Desember 2015 18.00-21.00 3 jam
9. Jumat, 11 Desember 2015 18.00-21.00 3 jam
10. Senin, 14 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
11. Selasa, 15 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
12. Rabu, 19 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
13. Kamis, 17 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat 18 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
18. Kamis, 24 Desember2015 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 19

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 20



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Januari
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
....)
1 Senin, 4 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 5 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 6 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 7 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 8 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 11 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 12 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 13 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 14 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 15 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 20 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 27 Januari 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 21

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 22



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Februari
Tahun : 2016
Lama
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Praktik Tanda Tangan
(Σ
1 Senin, 1 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 2 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 3 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 4 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 5 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 9 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 10 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Kamis, 11 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Jumat, 12 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Senin, 15 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Kamis,18 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat , 19 Februari 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 23

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 24



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Maret
Tahun : 2016
Lama Praktik
No Hari / Tgl Jam (.... Tanda Tangan
(Σ jam)
s/d ....)
1 Selasa, 1 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 2 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 3 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 4 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Senin, 7 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 8 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 10 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 11 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 14 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 15 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 19 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 17 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat 18 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 21 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 22 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 23 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 24 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Senin, 28 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 25

19. Selasa, 29 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
20. Rabu, 30 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
21 Kamis, 31 Maret 2016 18.00-21.00 3 jam
Total Jam Praktik 63 jam

:
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 26



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : April
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
....)
1 Jumat, 1 April 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Senin, 4 April 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Selasa, 5 April 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Rabu, 6 April 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Kamis, 7 April 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Jumat, 8 April 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 11 April 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 12 April 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Rabu, 13 April 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Kamis, 14 April 2016 18.00-21.00 3 jam
11. Jumat, 15 April 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Senin, 18 April 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Selasa, 19 April 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Rabu, 20 April 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Kamis, 21 April 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat, 22 April 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Senin, 25 April 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Selasa, 26 April 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 27

19. Rabu, 27 April 2016 18.00-21.00 3 jam
20. Kamis, 28 April 2016 18.00-21.00 3 jam
21. Jumat, 29 April 2016 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 28



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Mei
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Senin, 2 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 3 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 4 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 9 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 10 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 11 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 12 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 13 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 16 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 17 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 18 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 19 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat 20 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 23 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 24 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 25 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 26 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 27 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 29

19. Senin, 30 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
20. Selasa, 31 Mei 2016 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 30



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juni
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Rabu, 1 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Kamis, 2 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Jumat, 3 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 6 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 7 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 9 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 10 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 13 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 14 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 15 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 16 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat, 17 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 20 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 21 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 22 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 23 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 24 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 31

19. Senin, 27 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
20. Selasa, 28 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
21. Rabu, 29 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
22. Kamis, 30 Juni 2016 18.00-21.00 3 jam
Total Jam 66 jam

Praktik :
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 32



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juli
Tahun : 2016
Lama
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Praktik Tanda Tangan
1 Jumat, 1 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Senin, 4 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Selasa, 5 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 11 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 12 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 13 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 14 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 15 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 18 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 19 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 20 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 21 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat, 22 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 25 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 26 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 27 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 28 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 29 Juli 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 33

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 34



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Agustus
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
3 Rabu, 3 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 10 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Kamis,18 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat , 19 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
17. Rabu, 24 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 35

22. Rabu, 31 Agustus 2016 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 36



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : September
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
2 Jumat, 2 September 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Senin, 5 September 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat 23 September 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 37


:
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 38



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Oktober
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
3 Rabu, 5 Oktober 2016 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 12 Oktober 2016 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 19 Oktober 2016 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat 21 Oktober 2016 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 26 Oktober 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 39

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 40



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : November
Tahun : 2015
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Selasa, 1 November2016 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 2 November2016 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 3 November2016 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 4 November2016 18.00-21.00 3 jam
5 Senin, 7 November2016 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 8 November2016 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 9 November2016 18.00-21.00 3 jam
8. Kamis, 10 November2016 18.00-21.00 3 jam
9. Jumat, 11 November2016 18.00-21.00 3 jam
10. Senin, 14 November2016 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat 18 November2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 41

19. Jumat, 25 November2016 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 42



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Desember
Tahun : 2016
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Kamis, 1 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
2 Jumat, 2 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
3 Senin, 5 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
4 Selasa, 6 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
5 Rabu, 7 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
12. Senin, 19 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat 23 Desember 2016 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 43

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 44



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Januari
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
3 Rabu, 4 Januari 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 11 Januari 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 18 Januari 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat 20 Januari 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 25 Januari 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 45

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 46



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Februari
Tahun : 2017
Lama
No Hari / Tgl Jam (.... Praktik Tanda Tangan
s/d ....)
(
1 Rabu, 1 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
2 Kamis, 2 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
3 Jumat, 3 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 6 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 7 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 9 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 10 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 13 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 14 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 21 Februari2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 47

20. Selasa, 28 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 48



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Maret
Tahun : 2017
Lama
No Hari / Tgl Jam (.... Praktik Tanda Tangan
s/d ....)
(
1 Rabu, 1 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
2 Kamis, 2 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
3 Jumat, 3 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
4 Senin, 6 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
5 Selasa, 7 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Kamis, 9 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 10 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 13 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 14 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 15 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis, 16 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat, 17 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 20 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 21 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 22 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 23 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 24 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 49

19. Senin, 27 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
20. Rabu, 29 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
21. Kamis, 30 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
22. Jumat, 31 Maret 2017 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 50


No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : April
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Senin, 3 April 2017 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 4 April 2017 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 5 April 2017 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 6 April 2017 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 7 April 2017 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 10 April 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 11 April 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 12 April 2017 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 13 April 2017 18.00-21.00 3 jam
10. Senin, 17 April 2017 18.00-21.00 3 jam
11. Selasa, 18 April 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Rabu, 19 April 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Kamis, 20 April 2017 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat 21 April 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Senin, 24 April 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Selasa, 25 April 2017 18.00-21.00 3 jam
17. Rabu, 26 April 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Kamis, 27 April 2017 18.00-21.00 3 jam
19. Jumat, 28 April 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 51

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 52



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Mei
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Selasa, 2 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 3 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 4 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 5 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
5 Senin, 8 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 9 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 10 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Jumat, 12 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
9. Senin, 15 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
10. Selasa, 16 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 17 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Kamis,18 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat , 19 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 22 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 23 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 24 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
17. Jumat, 26 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Senin, 29 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 53

19. Selasa, 30 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
20. Rabu, 31 Mei 2017 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 54



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juni
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
1 Jumat, 2 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
2 Senin, 5 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
3 Selasa, 6 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
4 Rabu, 7 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
5 Kamis, 8 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
6. Jumat, 9 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 12 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 13 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
9. Rabu, 14 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
10. Kamis, 15 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
11. Jumat, 16 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Senin, 19 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Selasa, 20 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
14. Rabu, 21 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Kamis, 22 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat, 23 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
17. Rabu, 28 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Kamis, 29 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 55

19. Jumat, 30 Juni 2017 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 56



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juli
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Senin, 3 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 4 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 5 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 6 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 7 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 10 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 11 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 12 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 13 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 14 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
11. Senin, 17 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Selasa, 18 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 19 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
14. Kamis, 20 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat 21 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Senin, 24 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
17. Selasa, 25 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 26 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 57

19. Kamis, 27 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
20. Jumat, 28 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
21. Senin, 31 Juli 2017 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 58



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Agustus
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
2 Rabu, 2 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 9 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam
12. Rabu, 16 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat 18 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 23 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 59

21. Rabu, 30 Agustus 2017 18.00-21.00 3 jam

:
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 60



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : September
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
[Type text] Page 61

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 62



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Oktober
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
3 Rabu, 4 Oktober 2017 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 11 Oktober 2017 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 18 Oktober 2017 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat 20 Oktober 2017 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 25 Oktober 2017 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 63

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 64



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : November
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
[Type text] Page 65

Total jam praktik : 63 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 66



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Desember
Tahun : 2017
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
[Type text] Page 67

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 68



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Januari
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
2 Rabu, 3 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 10 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
12. Rabu, 17 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Kamis,18 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
14. Jumat , 19 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
17. Rabu, 24 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 69

22. Rabu, 31 Januari 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 70



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Februari
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Kamis, 1 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Jumat, 2 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Senin, 5 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Selasa, 6 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Rabu, 7 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
16. Jumat 23 Februari 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 71

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 72



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Maret
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Kamis, 1 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Jumat, 2 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Senin, 5 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Selasa, 6 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Rabu, 7 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Kamis, 8 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Jumat, 9 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Senin, 12 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
9. Selasa, 13 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
10. Rabu, 14 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Kamis, 15 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
12. Jumat, 16 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Senin, 19 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
14. Selasa, 20 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
15. Rabu, 21 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
16. Kamis, 22 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
17. Jumat 23 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
18. Senin, 26 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 73

19. Selasa, 27 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
20. Rabu, 28 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
21. Kamis, 29 Maret 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 74



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : April
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Senin, 2 April 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 3 April 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 4 April 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 5 April 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 6 April 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 9 April 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 10 April 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 11 April 2018 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 12 April 2018 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 13 April 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Senin, 16 April 2018 18.00-21.00 3 jam
12. Selasa, 17 April 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 18 April 2018 18.00-21.00 3 jam
14. Kamis, 19 April 2018 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat 20 April 2018 18.00-21.00 3 jam
16. Senin, 23 April 2018 18.00-21.00 3 jam
17. Selasa, 24 April 2018 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 25 April 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 75

19. Kamis, 26 April 2018 18.00-21.00 3 jam
20. Jumat, 27 April 2018 18.00-21.00 3 jam
21. Senin, 30 April 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 76



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Mei
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Selasa, 1 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Rabu, 2 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Kamis, 3 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Jumat, 4 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Senin, 7 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Selasa, 8 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Rabu, 9 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Kamis, 10 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
9. Jumat, 11 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
10. Senin, 14 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Selasa, 15 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
12. Rabu, 16 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Jumat 18 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
14. Senin, 21 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
15. Selasa, 22 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
16. Rabu, 23 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
17. Kamis, 24 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
18. Jumat, 25 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 77

19. Senin, 28 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
20. Selasa, 29 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
21. Rabu, 30 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
22. Kamis, 31 Mei 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 78



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juni
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Jumat, 1 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Senin, 4 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Selasa, 5 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Rabu, 6 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Kamis, 7 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Jumat, 8 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Senin, 25 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Selasa, 26 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
9. Rabu, 27 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
10. Kamis, 28 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Jumat, 29 Juni 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 79



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Juli
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Senin, 2 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
2 Selasa, 3 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
3 Rabu, 4 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
4 Kamis, 5 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
5 Jumat, 6 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Senin, 9 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
7. Selasa, 10 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 11 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
9. Kamis, 12 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
10. Jumat, 13 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Senin, 16 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
12. Selasa, 17 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 18 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
14. Kamis, 19 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
15. Jumat, 20 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
16. Senin, 23 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
17. Selasa, 24 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 25 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 80

19. Kamis, 26 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
20. Jumat, 27 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
21. Senin, 30 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
22. Selasa, 31 Juli 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 81



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Agustus
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
1 Rabu, 1 Agustus 2018 18.00-21.00 3 jam
6. Rabu, 8 Agustus 2018 18.00-21.00 3 jam
11. Rabu, 15 Agustus 2018 18.00-21.00 3 jam
15. Rabu, 22 Agustus 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 82

20. Rabu, 29 Agustus 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 83



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : September
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
[Type text] Page 84

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 85



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Oktober
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
3 Rabu, 3 Oktober 2018 18.00-21.00 3 jam
8. Rabu, 10 Oktober 2018 18.00-21.00 3 jam
13. Rabu, 17 Oktober 2018 18.00-21.00 3 jam
18. Rabu, 24 Oktober 2018 18.00-21.00 3 jam
[Type text] Page 86

23. Rabu, 31 Oktober 2018 18.00-21.00 3 jam
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 87



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : November
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
[Type text] Page 88

Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 89



No. Anggota IAI : 17041983009944
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Lama Praktik
(Σ jam)
s/d ....)
Mengetahui,
ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 90

Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN BULANAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun : 2015
No Bulan Jumlah Jam
1 MARET 24
2 APRIL 66
3 MEI 63
4 JUNI 66
5 JULI 33
6 AGUSTUS 63
7 SEPTEMBER 66
8 OKTOBER 66
9 NOVEMBER 63
10 DESEMBER 63
Total Jam Praktik 573
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
Informed Consent Pasien.
[Type text] Page 91

Lampiran 3


No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun : 2016
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 60
2 FEBRUARI 60
3 MARET 63
4 APRIL 63
5 MEI 60
6 JUNI 66
7 JULI 54
8 AGUSTUS 66
9 SEPTEMBER 63
10 OKTOBER 63
11 NOVEMBER 66
12 DESEMBER 60
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 92

Lampiran 3


No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun : 2017
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 66
2 FEBRUARI 60
3 MARET 66
4 APRIL 57
5 MEI 60
6 JUNI 57
7 JULI 63
8 AGUSTUS 66
9 SEPTEMBER 60
10 OKTOBER 66
11 NOVEMBER 63
12 DESEMBER 57
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 93
Lampiran 3


No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun : 2018
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 66
2 FEBRUARI 57
3 MARET 63
4 APRIL 63
5 MEI 66
6 JUNI 33
7 JULI 66
8 AGUSTUS 66
9 SEPTEMBER 60
10 OKTOBER 69
11 NOVEMBER 66
12 DESEMBER 15
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 94

Lampiran 4
BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK APOTEKER


No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun : 2015 - 2018
No Tahun Jumlah Jam
1 2015 573
2 2016 744
3 2017 741
4 2018 690
Mengetahui,
Ttd
NAMA VERIFIKATOR*
Pengurus Cabang
[Type text] Page 95

Lampiran 5
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat
16.8480/PP.IAI/XII/2013
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat April Nuraini, S.Farm., Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir

Surabaya, 17 April 1983
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)

Jl. Sukun 14 No. 8 Perumnas Kamal Bangkalan
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker No. 01011091 tgl 12 Mei 2005
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker)

Universitas Surabaya
B. Dokumen Pendukung
19830417/STRA-UBAYA/2005/221795 tgl 17 April 2021
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
No. Rek-117/PC-IAI/BKL/III/2015 tgl 3 Maret 2015
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal
19830417/SIPA_35.26/2015/2059 tgl 19 Maret 2020
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :
- -
I
Lainnya :
Utama :
Apoteker Penanggung Jl. Jambu Raya No. 84 Perumnas,
II Jawab Apotek Bamara Kamal, Bangkalan
Medika
Lainnya :
Utama : Apoteker Penanggung Jl. Jambu Raya No. 84 Perumnas,

III Jawab Apotek Bamara Kamal, Bangkalan
Medika
Lainnya :
Utama :
IV Jawab Apotek Bamara Kamal, Bangkalan
Medika
Lainnya :
Utama :
V Jawab Apotek Bamara Kamal, Bangkalan
Medika
Lainnya :
[Type text] Page 96

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1 Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1)
(2) Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
(3) Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
(4) Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
Jl. Sukun 14 No. 8 Perumnas Kamal Bangkalan
2. Alamat Tinggal
3. Perkiraan
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
jarak rumah
I. Apotik Bamara Medika, Jl. Jambu Raya No. 19830417/SIPA_35.26/2015/2059 200 meter
84 Perumnas, Kamal, Bangkalan
ii. .................................................... ........................ ....................
iii. .................................................... ........................ ......
....................
Jam Buka - Jam Tutup ......
4. Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00-21.00 3
Selasa 08.00-21.00 3
Rabu 08.00-21.00 3
Kamis 08.00-21.00 3
Jum’at 08.00-21.00 3
Sabtu 08.00-21.00 0
Minggu 08.00-21.00 0
TOTAL :
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)

Ada/Tidak
1)
Kehadiran
 Daftar Hadir Ada 50 skp
 Daftar Tilik Skrining Resep Ada
 PMR Ada
 Informed Consent Ada
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada 5 skp
3) Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi Ada 5 skp
yang baik dan benar
4) Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau Ada 5 skp
pelayanan resep
5) Menjadi pendamping minum obat dan atau
Home PharmacyCare
6) Memberi edukasi ke keompok pasien
(minimal 10 orang)
7) Melakukan pemantauan terapi obat
8) Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
10) Membuat dan menyediakan Ada

brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
11) Mematuhi peraturan organisasi yang
[Type text] Page 97
berkaitan dengan praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK: 65 skp
F; Laporan Kinerja Pembelajaran
Nomor Sertifikat/Nomor SK Jumlah SKP

No. Pengurus Pusat atau Penerbit Sertifikat
Konstanta
Pengurus Daerah Awal
Konversi
Akhir
1. No. 173/SK-SKP/PD IAI 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus

Jatim/XII/2014 Cabang Bangkalan
2. No. 015/IAI-JATIM/SK-SKP/I /2015 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Sidoarjo
3. No. 032/IAI-JATIM/SK-SKP/III/2015 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Lamongan
4.
No. 033/IAI-JATIM/SK-SKP/III/2015 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Mojokerto
5. No. 025/IAI-JATIM/SK-SKP/II/2015 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Pasuruan
6.
No. 057/IAI-JATIM/SK-SKP/IV/2015 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Tuban
7.
No. 427/IAI-JATIM/SK-SKP/VIII/2015 6 Fakultas Farmasi Universitas
Surabaya
8. No. Kep-072/SKP/PD IAI/Jawa 6 Universitas Brawijaya Malang
Timur/II/2016
9.
No. Kep-335/SKP/PD IAI/Jawa 7 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Timur/IX/2016 Cabang Bangkalan
10.
11. No.Kep-023/SKP/PD IAI/Jawa 6 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Timur/II/2018 Cabang Pamekasan
12. No.Kep-161/SKP/PD IAI/Jawa 7,5 Fakultas Farmasi Universitas Widya
Timur/V/2018 Mandala
13. No.Kep-232/SKP/PD IAI/Jawa 7 Fakultas Farmasi Universitas
Timur/VIII/2018 Surabaya
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :
79,5
[Type text] Page 98

G; Laporan Kinerja Pengabdian
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1. No. 173/SK-SKP/PD IAI Jatim/XII/2014 4 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Bangkalan
2. No: 142/SK-SKP/PP.IAI/XI/2015 4 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Bangkalan
3.
No: B1.173/ PP.IAI/1418/2016 4 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Cabang Bangkalan
4.
5. No. Kep-279/SKP/PD 4 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
IAI/JawaTimur/XI/2017 Cabang Bangkalan
6.
No. Kep-280/SKP/PD 5 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
IAI/JawaTimur/XI/2017 Cabang Bangkalan
7.
No.Kep-023/SKP/PD IAI/Jawa 4 Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus
Timur/II/2018 Cabang Pamekasan
JUMLAH SKP-PENGABDIAN :
29
H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
1.
2.
3.
4.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :
[Type text] Page 99

Lampiran 6
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : April Nuraini S.Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17041983009944
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Mengembangkan kemampuan berkomunikasi yang efektif kepada pasien dan tenaga medis
lain
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Menambah pengetahuan obat-obat jantung, diabetes, hipertensi
2) Menambah pengetahuan obat-obat swamedikasi
3) Menambah pengetahuan tentang tehnik meracik obat yang benar
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1) Menambah ketrampilan dalam home care
2) Memberikan penyuluhan tentang efek samping obat hipertensi
3).Terlibat dalam kegiatan kampanye anti narkoba
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1) Membuat jurnal farmasi
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) Mengaplikasikan ilmu farmasi kepada tenaga teknis kefarmasian yang ada di apotek
[Type text] Page 100

No Domain Proporsi yang ingin dicapai (%)
1. Kinerja Profesional 25 %
2. Kinerja Pembelajaran 30%
3. Kinerja Pengabdian 20 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 10%
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 15%

Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Nama : April Nuraini, S.Farm., Apt
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Data Pribadi
Nama : April Nuraini ,S.Farm., Apt
Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 17 April 1983
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. Sukun 14 No. 8 Perumnas Kamal Bangkalan
Alamat surat menyurat` : Jl. Sukun 14 No. 8 Perumnas Kamal Bangkalan
Alamat email : aprilnuraini@yahoo.com
No Telp/Handphone : 082333587678
Riwayat Pendidikan Formal:
Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan

2000 S1 Farmasi Universitas Surabaya
2004 Apoteker Universitas Surabaya
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

 Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi
2015- sekarang Apotek Bamara Medika Jl. Jambu Raya No. 84 Perumnas Kamal Bangkalan

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : April Nuraini, S.Farm,Apt.
Tempat Praktik : Apotek Bamara Medika

1
Tanggal Pembelajaran : 24 Januari 2015
Topik yang dipelajari : Penatalaksanaan Lupus
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.1; 2.1.2
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Mengetahui penatalaksanaan lupus, obat yang tepat dan rasional untuk penderita Lupus
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Menambah pengetahuan tentang penyakit lupus dan pengobatannya
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 8 jam/hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut! (Berilah
tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)

Tidak
Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran penting Penting
Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
Kepentingan pelanggan
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
Kemajuan institusi tempat
X
kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Belajar Mandiri Biaya sedikit Tidak ada yang √
diajak diskusi
2. Seminar/symposium Tema lebih variatif Biaya mahal, √

ilmiah/konferensi tempat seminar
cukup jauh
3. Mengikuti pelatihan Lebih cepat Biaya mahal √
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran tersebut?
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang
mencukupi)
1. Mengetahui obat-obat lupus apa saja yg boleh diberikan dan tidak boleh diberikan kepada
pasien sesuai dengan keadaan klinis pasien.
2. Memberikan komunikasi,informasi dan edukasi kepada pasien tentang penggunaan obat lupus
secara benar dan tepat sasaran
3. Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakit lupus membutuhkan terapi yang cukup
lama, sehingga perlu adanya kepatuhan minum obat dan life style yang disarankan dokter.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

V YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?
V Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
Memberikan konseling bahwa tujuan pengobatan antara lain menurunkan aktivitas penyakit
serta mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup sehari-hari
tetap baik guna mencapai kualitas hidup yang optimal.
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Penggunaan obat dan pola hidup yang tepat sehingga terapi yang di harapkan bisa tercapai
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya, tentu saja
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.

* Perkegiatan


2
Tanggal Pembelajaran : 14 Maret 2015
Topik yang dipelajari : The Role of Pharmacist in Rational Use of Medicine (RUM) :
The choice of OTC drugs for cough, cold and other common symptom in pediatric
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.1.1; 2.1.2; 2.2.1

Pengetahuan tentang pemantauan aspek keamanan suatu obat dan risiko serta manfaat dari obat
batuk dan demam untuk anak-anak yang beredar di masyarakat
Menambah pengetahuan saya tentang aspek keamanan obat batuk dan demam untuk anak-anak
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
mencukupi)
 Pengetahuan tentang pentingnya mutu obat batuk dan demam untuk anak-anak yang dapat
mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan.
 Pengetahuan tentang keamanan obat batuk dan demam untuk anak-anak yang beredar di
masyarakat
TAHAP EVALUASI:

V YA □ TIDAK
Memberikan pemilihan obat batuk dan demam untuk anak-anak yang rasional
Penggunaan obat batuk dan demam yang tepat untuk anak-anak sehingga terapi yang
diharapkan bisa tercapai

Ya, tentu saja
tersebut?
* Perkegiatan


3
Topik yang dipelajari : Cerdas dan bijak dalam perawatan kesehatan dan kecantikan kulit dan
resertifikasi apoteker
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 5.2.2; 9.1; 9.2

 Tatalaksana perawatan kesehatan dan kecantikan kulit
 Prosedur resertifikasi kompetensi apoteker
 Menambah pengetahuan saya tentang perawatan kesehatan dan kecantikan kulit

 Mengetahui prosedur resertifikasi kompetensi apoteker
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia kurang mencukupi)
1. Mengetahui cara merawat dan memelihara kesehatan dan kecantikan kulit sesuai dengan
keadaan klinis pasien.
2. Memberikan komunikasi,informasi dan edukasi kepada pasien tentang perawatan kulit
3. Mengetahui prosedur resertifikasi kompetensi apoteker
.
TAHAP EVALUASI:

V YA □ TIDAK
Memberikan konseling dan edukasi kepada pasien bagaimana cara memelihara kulit yang
sehat dan pola hidup pasien yang berkaitan dengan kesehatan kulit
Perawatan kesehatan dan kecantikan kulit yang tepat

Ya, tentu saja
tersebut?

* Perkegiatan


4
Topik yang dipelajari : The Roles of Pharmacist In Drug Use and Drug Design for Chemotheraphy

Mengetahui formulasi sediaan farmasi sitostatika yang membutuhkan penanganan khusus
Melakukan penyediaan dan penyiapan sediaan sitostatika sesuai standar
Mengetahui efektivitas dan efek samping kemoterapi
Menambah pengetahuan mengenai formulasi sediaan farmasi sitostatika yang membutuhkan

penanganan khusus
Menambah pengetahuan dalam melakukan penyediaan dan penyiapan sediaan sitostatika sesuai
standar
Menambah wawasan tentang efektivitas dan efek samping kemoterapi
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui jenis-jenis obat kemoterapi untuk pasien kanker
 Mengetahui penyediaan dan penyiapan sediaan sitostatika sesuai standar
 Mengetahui efektivitas dan efek samping kemoterapi
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Memberikan konseling bahwa tujuan pengobatan antara lain menurunkan aktivitas penyakit
serta memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup sehari-hari tetap baik guna mencapai
kualitas hidup yang optimal.
Terapi yang diharapkan dapat tercapai apabila pengobatan dilakukan secara benar

Ya, tentu saja
tersebut?

* Perkegiatan


5
Tanggal Pembelajaran : 25 April 2015
Topik yang dipelajari : Strategi Apoteker dalam menghadapi era JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
dan MEA (Masyarakat Ekonomi Asean)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.1; 1.2; 1.3
Memahami lebih dalam tentang program JKN
 Supaya saya mampu untuk beradaptasi dengan berbagai kebijaksanaan baru yang telah
ditetapkan.
 Menjaga dan meningkatkan kompetensi profesi.
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Lebih mengetahui dan memahami alur pengobatan dalam program JKN
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Menyampaikan kepada pasien agar mengikuti program JKN
Dengan mengikuti program JKN maka masyarakat akan terbantu ketika mengalami
masalah kesehatan

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan


6
Tanggal Pembelajaran : 23 Mei 2015
Topik yang dipelajari : Strategi pemilihan nutrisi dalam mendukung tumbuh kembang anak
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.2; 6.2; 6.3

Mengetahui pemilihan nutrisi yang tepat dalam mendukung tumbuh kembang anak
Menambah pengetahuan saya tentang nutrisi yangtepat untuk pertumbuhan anak
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui kebutuhan nutrisi pada anak-anak
 Mengetahui pemilihan nutrisi yang tepat untuk tumbuh kembang anak
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Memberikan konseling kepada pasien mengenai nutrisi yang dibutuhkan pada anak dan
pemilihan nutrisi yang tepat
Memberikan saran dan informasi untuk meningkatkan kesehatan masyarakat

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan


7
Tanggal Pembelajaran : 29 Agustus 2015
Topik yang dipelajari : Pelatihan dan studi kasus responding to symptoms: The right management of
hypersensitivity - Allergy

Mengetahui penatalaksanaan alergi dan penggunaan obat yang tepat untuk pasien alergi
Menambah pengetahuan tentang penatalaksanaan alergi dan penggunaan obat yang tepat untuk
pasien alergi
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
1. Mengetahui obat-obat alergi apa saja yg boleh diberikan dan tidak boleh diberikan kepada
pasien sesuai dengan keadaan klinis pasien.
2. Memberikan komunikasi,informasi dan edukasi kepada pasien tentang penggunaan obat alergi
secara benar
3. Memberikan informasi kepada pasien mengenai pola hidup yang disarankan dokter.
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Memberikan konseling kepada pasien tentang penggunaan obat alergi dan pola hidup yang
tepat untuk mencegah terjadinya alergi
Memberikan informasi kepada pasien tentang penggunaan obat alergi dan pola hidup yang
tepat

Ya, tentu saja.
tersebut?
* Perkegiatan


8
Topik yang dipelajari : Kewirausahaan Apoteker melalui saintifikasi jamu dan tantangannya dalam
menghadapi MEA serta persiapan IAI Jawa Timur menuju sistem administrasi online
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 10.3; 10.4
Memahami berwirausaha dalam obat tradisional dalam menghadapi MEA dan persiapan system
administrasi online
 Supaya saya mampu untuk beradaptasi dengan berbagai kebijaksanaan baru yang telah
ditetapkan.
 Menjaga dan meningkatkan kompetensi profesi.
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui tantangan berwirausaha obat tradisional dalam menghadapi MEA
 Mengetahui prosedur administrasi online

TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan


9
Tanggal Pembelajaran : 29 Oktober 2016
Topik yang dipelajari : Kulit cantik dan sehat dengan penggunaan anti aging

 Tatalaksana anti aging terkini dan penanganan kulit sehat jangka panjang
 Cara penggunaan anti aging yang benar
Menambah pengetahuan mengenai anti aging terkini

Penggunaan anti aging dengan benar sesuai dosis dan kondisi pasien
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
mencukupi)
 Pengetahuan tentang obat-obat anti aging yang beredar di pasaran
 Cara penggunaan anti aging yang tepat
 Pola hidup untuk mencegah penuaan dini
TAHAP EVALUASI:

V YA □ TIDAK
Memberikan informasi mengenai penggunaan anti aging
Memberikan informasi yang benar dan tepat mengenai anti aging untuk meningkatkan
kesehatan kulit pasien dan mencegah penuaan dini

Ya, tentu saja
tersebut?
* Perkegiatan


10
Tanggal Pembelajaran : 30 Oktober 2016
Topik yang dipelajari : Pengisian borang resertifikasi dan registrasi anggota IAI Jatim secara online

 Mengatahui tata cara pengisian borang resertifikasi secara online
Memahami persyaratan dan prosedur dalam pengisian borang reserttifikasi secara online
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
mencukupi)
 Mengetahui persyaratan dan tata cara pengisian borang secara online untuk pengajuan
Resertifikasi
TAHAP EVALUASI:

V YA □ TIDAK

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan


11
Tanggal Pembelajaran : 11 Februari 2018
Topik yang dipelajari : Aspek hukum swamedikasi pada praktik kefarmasian
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 1.1; 1.2; 1.3; 2.3

Mengetahui batasan swamedikasi secara hukum pada praktik kefarmasian
 Menambah pengetahuan tentang swamedikasi kepada masyarakat dengan baik dan benar
 Menambah pengetahuan batasan swamedikasi secara hukum
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui batasan swamedikasi secara hokum
 Mengetahui jenis-jenis penyakit dan obat yang digunakan dalam swamedikasi
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Memberikan informasi dan dapat melakukan swamedikasi dengan tepat kepada pasien
mengenai jenis penyakit dan pemberian obat
Masyarakat memperoleh informasi dari Apoteker mengenai obat yang didapat dari apotek

Ya, tentu saja
tersebut?

* Perkegiatan


12
Tanggal Pembelajaran : 30 Juni 2018
Topik yang dipelajari : Peran Farmasis dalam pengelolaan obat-obat high alert

 Pengetahuan tentang penyiapan sediaan farmasi obat high alert sesuai standar
 Pengetahuan tentang penyimpanan dan penyerahan sediaan farmasi obat high alert
 Menambah pengetahuan tentang penyiapan, penyimpanan dan penyerahan sediaan farmasi obat
high alert sesuai standar
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui jenis-jenis obat yang tergolong sebagai obat high alert
 Mengetahui penyiapan, penyimpanan dan penyerahan obat high alert
 Mengetahui logo dan pemberian tanda khusus untuk obat high alert
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK
Menyimpan dan memberi logo atau tanda khusus dalam penyimpanan obat high alert
Dapat menjaga keamanan dan stabilitas obat high alert

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan


13
Tanggal Pembelajaran : 25 Agustus 2018
Topik yang dipelajari : Awakening pharmaneurship within pharmacy

Kemampuan dan strategi entrepreneur dalam bidang farmasi
Menambah pengetahuan tentang entrepreneur dalam bidang farmasi
TAHAP PERSIAPAN:

Tidak
Kurang Cukup Sangat
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri X
X
dalam layanan
Kemajuan sejawat
X
apoteker
X
kerja
Kegiatan terpilih
(√)
diajak diskusi

cukup jauh
mengerti
TAHAP PELAKSANAAN:
 Mengetahui strategi entrepreneur bidang farmasi
 Memotivasi apoteker untuk bergerak sebagai entrepeneur
TAHAP EVALUASI:
V YA □ TIDAK

Sudah cukup
tersebut?

* Perkegiatan

REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Tanggal Tanggal
Topik yang Dipelajari
Urut Kompetensi (SKAI) Mulai Selesai
1. 2.1.1; 2.1.2 Penatalaksanaan Lupus 24 Januari 24 Januari 2015
2015
2. 2.1.1; 2.1.2; 2.2.1 The Role of Pharmacist in Rational Use of 14 Maret 14 Maret
Medicine (RUM) : 2015 2015
3. 5.2.2; 9.1; 9.2 The choice
Cerdas dan of OTCdalam
bijak drugsperawatan
for cough, cold and 28 Maret 28 Maret
kesehatan dan kecantikan kulit dan 2015 2015
resertifikasi apoteker
4. 3.1.5; 3.1.6 The Roles of Pharmacist In Drug Use and 29 Maret 29 Maret
Drug Design for Chemotheraphy 2015 2015
5. 1.1; 1.2; 1.3 Strategi Apoteker dalam menghadapi era 25 April 25 April 2015
JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) dan MEA 2015
(Masyarakat Ekonomi Asean)
6. 2.2; 6.2; 6.3 Strategi pemilihan nutrisi dalam 23 Mei 23 Mei 2015
mendukung tumbuh kembang anak 2015
7. 2.1.1; 2.1.2 Pelatihan dan studi kasus responding to 29 Agustus 29 Agustus
symptoms: The right management of 2015 2015
hypersensitivity - Allergy
8. 10.3; 10.4 Kewirausahaan Apoteker melalui saintifikasi 29 Maret 29 Maret
jamu dan tantangannya dalam menghadapi 2016 2016
MEA serta persiapan IAI Jawa Timur menuju
system administrasi online
9. 5.2; 6.3 Kulit cantik dan sehat dengan penggunaan 29 Oktober 29 Oktober
anti aging 2016 2016
10. 9.1; 9.2 Pengisian borang resertifikasi dan registrasi 30 Oktober 30 Oktober
anggota IAI Jatim secara online 2016 2016
11. 1.1; 1.2; 1.3; 2.3 Aspek hukum swamedikasi pada praktik 11 Februari 11 Februari
kefarmasian 2018 2018
12. 3.1; 3.2 Peran Farmasis dalam pengelolaan obat- 30 Juni 30 Juni 2018
obat high alert 2018
13. 10.3; 10.4 Awakening pharmaneurship within 25 Agustus 25 Agustus
pharmacy 2018 2018
Lanjutkan sesuai keperluan !


Borang Resertifikasi KFN 2015 150 SKP APRIL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Resertifikasi KFN 2015 150 SKP APRIL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : APRIL NURAINI, S.FARM., APT

Nomor Anggota : 17041983009944

Borang ini berisi :

[Type text] Page 1

NAM A LENGKAP,Gelar April Nuraini, S.Farm., Apt .

[Type text] Page 2

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sert Kompetensi : 16.8480/PP.IAI/XII/2013 Tgl. Terbit : 8/12/2013

Nama Apoteker : April Nuraini, S.Farm., Apt.

2. Senin, 23 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

3. Selasa, 24 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

4. Rabu, 25 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

5. Kamis, 26 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

6. Jumat, 27 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

7. Senin, 30 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

8. Selasa, 31 Maret 2015 18.00-21.00 3 jam

Total Jam Praktik : 24 jam

[Type text] Page 3

No. Sert Kompetensi : 16.8480/PP.IAI/XII/2013 Tgl. Terbit : 8/12/2013

Nama Apoteker : April Nuraini, S.Farm., Apt.

2 Kamis, 2 April 2015 18.00-21.00 3 jam

3 Jumat, 3 April 2015 18.00-21.00 3 jam

4 Senin, 6 April 2015 18.00-21.00 3 jam

5 Selasa, 7 April 2015 18.00-21.00 3 jam

6. Rabu, 8 April 2015 18.00-21.00 3 jam

7. Kamis, 9 April 2015 18.00-21.00 3 jam

8. Jumat, 10 April 2015 18.00-21.00 3 jam

9. Senin, 13 April 2015 18.00-21.00 3 jam

10. Selasa, 14 April 2015 18.00-21.00 3 jam

11. Rabu, 15 April 2015 18.00-21.00 3 jam

12. Kamis, 16 April 2015 18.00-21.00 3 jam

13. Jumat, 17 April 2015 18.00-21.00 3 jam

14. Senin, 20 April 2015 18.00-21.00 3 jam

15. Selasa, 21 April 2015 18.00-21.00 3 jam

16. Rabu, 22 April 2015 18.00-21.00 3 jam

17. Kamis, 23 April 2015 18.00-21.00 3 jam

18. Jumat, 24 April 2015 18.00-21.00 3 jam

[Type text] Page 4

20. Selasa, 28 April 2015 18.00-21.00 3 jam

21. Rabu, 29 April 2015 18.00-21.00 3 jam

22. Kamis, 30 April 2015 18.00-21.00 3 jam

Total Jam Praktik : 66 jam

[Type text] Page 5

No. Sert Kompetensi : 16.8480/PP.IAI/XII/2013 Tgl. Terbit : 8/12/2013

Nama Apoteker : April Nuraini, S.Farm., Apt.

2 Senin, 4 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

3 Selasa, 5 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

4 Rabu, 6 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

5 Kamis, 7 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

6. Jumat, 8 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

7. Senin, 11 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

8. Selasa, 12 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

9. Rabu, 13 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

10. Kamis, 14 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

11. Jumat, 15 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

12. Senin, 18 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

13. Selasa, 19 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

14. Rabu, 20 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

15. Kamis, 21 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

16. Jumat, 22 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

17. Senin, 25 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam

18. Selasa, 26 Mei 2015 18.00-21.00 3 jam