Borang Resertifikasi

Lampiran 1
BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Nama : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt
Nomor Anggota : 17071990035207
Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI ASAHAN ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt
2. Tempat / Taggal lahir : Tanjungbalai, 17-7-1990
3. No.KTA IAI : 17071990035207
4. No.KTP : 1274055707900003
5. Alamat lengkap (sesuai KTP) : JL. Jend. Sudirman LK I NO.421 Tanjungbalai
6. No.Handphone : 085296375555
7. Alamat email : tiwizayn01@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
Apotek Kimia Zam- 1) JL. Jend. Sudirman LK I Tanjungbalai Ada, lampirkan
Zam
Apotek MAIDI 2) JL. Perintis dusun XIV Desa Simpang Empat Ada, lampirkan
Kec.Simpang Empat Kab.Asahan
9. No. STRA : 19900717/STRA-USU/2015/242367 Berlaku s.d: 17 07 2020
10. No. Sertifikat Kompetensi : 02.0353 /PP. IAI/ X/2015 Berlaku s.d: 17 07 2020
11. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:
12. PC-IAI asal : PC IAI Tanjungbalai
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Tanjung Balai.,...........................................
PC IAI ASAHAN Pemohon
ZULHENDRI SAGALA S.Farm., Apt Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

KETUA
Lampiran 2
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sertf : 02.0353/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 01 Oktober

Kompetensi 2015
No. SIPA/SIKA : 503/941/IPA/KP2T/2016 Tgl. Terbit : 05 April 2016
Nama Apoteker :Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tempat Praktik : ZAM-ZAM
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2016
No Hari / Tgl Jam (.... s/d ....) Lama Praktik Tanda Tangan
(Σ jam)
1. Senin/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Selasa/16 09.00s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/17 09.00s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/18 09.00s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/19 09.00s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/20 - -
7. Minggu/21 - -
8. Senin/22 09.00s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/23 09.00s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/24 09.00s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/25 09.00s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/26 09.00s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/27 - -
15. Minggu/28 - -
16. Senin/29 09.00s/d 15.00 6 jam
Total Jam Praktik : 66 Jam

Mengetahui,
ttd
Adi Susanto, S.Si., Apt

PENGURUS CABANG
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan
Tindasan Informed Consent Pasien
Lampiran 2

Kompetensi 2015
Nama Apoteker : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MARET
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Selasa/1 09.00s/d 15.00 6 jam
2. Rabu/2 09.00s/d 15.00 6 jam
3. Kamis/3 09.00s/d 15.00 6 jam
4. Jumat/4 09.00s/d 15.00 6 jam
5. Sabtu/5 - -
6. Minggu/6 - -
7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Kamis/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Sabtu/12 - -
13. Minggu/13 - -
14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Kamis/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Jumat/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Sabtu/19 - -
20. Minggu/20 - -
21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22. Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25. Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Sabtu/26 - -
27. Minggu/27 - -
28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Selasa/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Kamis/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : APRIL
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Jumat/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Sabtu/9 - -
8. Minggu/10 - -
9. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/16 - -
15. Minggu/17 - -
16. Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Kamis/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
20. Jumat/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Sabtu/23 - -
22. Minggu/24 - -
23. Senin/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
25. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Jumat/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Sabtu/30 - -
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MEI
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Senin/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Selasa/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/7 - -
7. Minggu/8 - -
8. Senin/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Rabu/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Kamis/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Jumat/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Sabtu/14 - -
14. Minggu/15 - -
15. Senin/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Selasa/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

17. Rabu/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Kamis/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Jumat/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
20. Sabtu/21 - -
21. Minggu/22 - -
22. Senin/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Selasa/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Rabu/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
25. Kamis/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Jumat/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Sabtu/28 - -
28. Minggu/29 - -
29. Senin/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Selasa/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JUNI
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Rabu/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Kamis/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Jumat/3 09.00 s/d 15.00` 6 jam
4. Sabtu/4 - -
5. Minggu/5 - -
6. Senin/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Selasa/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Rabu/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Kamis/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Jumat/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Sabtu/11 - -
12. Minggu/12 - -
13 Senin/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Selasa/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Rabu/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Kamis/16 09.00 s/d 15.00 6 jam

17. Jumat/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Sabtu/18 - -
19. Minggu/19 - -
20. Senin/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Selasa/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22. Rabu/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Kamis/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Jumat/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25. Sabtu/25 - -
26. Minggu/26 - -
27. Senin/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Selasa/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Rabu/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Kamis/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JULI
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Jumat/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Sabtu/2 - -
3. Minggu/3 - -
4. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Sabtu/9 - -
10. Minggu/10 - -
11. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Sabtu/16 - -
17 Minggu/17 - -
18 Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Kamis/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22. Jumat /22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Sabtu/23 - -
24. Minggu/24 - -
25. Senin/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Jumat /29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Sabtu/30 - -
31. Minggu/31 - -
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Senin/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Selasa/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/6 - -
7. Minggu/7 - -
8. Senin/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Rabu/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Kamis/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Jumat/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Sabtu/13 - -
14. Minggu/14 - -
15. Senin/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Selasa/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Rabu/17 - -
18. Kamis/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Jumat/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20. Sabtu/20 - -
21. Minggu/21 - -
22. Senin/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Selasa/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Rabu/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25. Kamis/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Jumat/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Sabtu/27 - -
28. Minggu/28 - -
29. Senin/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Selasa/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Rabu/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Kamis/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 - -
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22. Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24. Sabtu/24 - -
25. Minggu/25 - -
26. Senin/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Selasa/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Rabu/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Sabtu/1 - -
2. Minggu/2 - -
3. Senin/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Selasa/4 09.00 s/d 15.00` 6 jam
5. Rabu/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Kamis/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Jumat/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Sabtu/8 - -
9. Minggu/9 - -
10. Senin/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Selasa/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Rabu/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Kamis/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Jumat/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Sabtu/15 - -
16. Minggu/16 - -
17. Senin/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Selasa/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Rabu/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Kamis/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Jumat/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Sabtu/22 - -
23 Minggu/23 - -
24 Senin/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Selasa/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Rabu/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Kamis/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Jumat/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Sabtu/29 - -
30. Minggu/30 - -
31. Senin/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Selasa/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Rabu/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Kamis/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Jumat/4 09.00 s/d 15.00` 6 jam
5. Sabtu/5 - -
6. Minggu/6 - -
7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Kamis/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Sabtu/12 - -
13. Minggu/13 - -
14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Kamis/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Jumat/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Sabtu/19 - -
20.. Minggu/20 - -
21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Sabtu/26 - -
27. MInggu/27 - -
28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Selasa/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2016
(Σ jam)
1. Kamis/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 - -
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Sabtu/24 - -
25 Minggu/25 - -
26. Senin/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Selasa/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Rabu/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Sabtu/31 - -
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JANUARI
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Minggu/1 - -
2. Senin/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Selasa/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Rabu/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Kamis/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Jumat/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Sabtu/7 - -
8. Minggu/8 - -
9. Senin/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Selasa/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/14 - -
15. Minggu/15 - -
16. Senin/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Selasa/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Rabu/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Kamis/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Jumat/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Sabtu/21 - -
22 Minggu/22 - -
23 Senin/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Selasa/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Rabu/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Kamis/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Jumat/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Sabtu/28 - -
29. Minggu/29 - -
30. Senin/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Selasa/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd
PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Rabu/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Kamis/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Jumat/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Sabtu/4 - -
5. Minggu/5 - -
6. Senin/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Selasa/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Rabu/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Kamis/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Jumat/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Sabtu/11 - -
12. Minggu/12 - -
13. Senin/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Selasa/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Rabu/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Kamis/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Jumat/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Sabtu/18 - -
19. Minggu/19 - -
20.. Senin/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Selasa/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Rabu/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Kamis/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Jumat/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Sabtu/25 - -
26. Minggu/26 - -
27. Senin/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Selasa/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MARET
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Rabu/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Kamis/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Jumat/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Sabtu/4 - -
5. Minggu/5 - -
6. Senin/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Selasa/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Rabu/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Kamis/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Jumat/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Sabtu/11 - -
12. Minggu/12 - -
13. Senin/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Selasa/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Rabu/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Kamis/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Jumat/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Sabtu/18 - -
19. Minggu/19 - -
20.. Senin/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Selasa/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Rabu/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Kamis/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Jumat/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Sabtu/25 - -
26. Minggu/26 - -
27. Senin/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Selasa/28 - -
29. Rabu/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Kamis/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Jumat/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : APRIL
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Sabtu/1 - -
2. Minggu/2 - -
3. Senin/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Selasa/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Rabu/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Kamis/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Jumat/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Sabtu/8 - -
9. Minggu/9 - -
10. Senin/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Selasa/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Rabu/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Kamis/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Jumat/14 - -
15. Sabtu/15 - -
16. Minggu/16 - -
17. Senin/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Selasa/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Rabu/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Kamis/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Jumat/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Sabtu/22 - -
23 Minggu/23 - -
24 Senin/24 - -
25 Selasa/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Rabu/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Kamis/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Jumat/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Sabtu/29 - -
30. Minggu/30 - -
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MEI
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Senin/1 - -
2. Selasa/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/6 - -
7. Minggu/7 - -
8. Senin/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Rabu/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Kamis/11 - -
12. Jumat/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Sabtu/13 - -
14. Minggu/14 - -
15. Senin/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Selasa/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Rabu/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Kamis/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Jumat/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Sabtu/20 - -
21. Minggu/21 - -
22 Senin/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Selasa/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Rabu/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Kamis/25 - -
26. Jumat/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Sabtu/27 - -
28. Minggu/28 - -
29. Senin/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Selasa/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Rabu/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JUNI
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Kamis/1 - -
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Sabtu/24 - -
25 Minggu/25 - -
26. Senin/26 - -
27. Selasa/27 - -
28. Rabu/28 - -
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JULI
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Sabtu/1 - -
2. Minggu/2 - -
3. Senin/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Selasa/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Rabu/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Kamis/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Jumat/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Sabtu/8 - -
9. Minggu/9 - -
10. Senin/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Selasa/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Rabu/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Kamis/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Jumat/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Sabtu/15 - -
16. Minggu/16 - -
17. Senin/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

18. Selasa/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Rabu/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Kamis/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Jumat/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Sabtu/22 - -
23 Minggu/23 - -
24 Senin/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Selasa/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Rabu/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Kamis/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Jumat/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Sabtu/29 - -
30. Minggu/30 - -
31. Senin/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Selasa/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Rabu/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Kamis/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Jumat/4 09.00 s/d 15.00` 6 jam
5. Sabtu/5 - -
6. Minggu/6 - -
7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Kamis/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Sabtu/12 - -
13. Minggu/13 - -
14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Kamis/17 - -
18. Jumat/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Sabtu/19 - -
20.. Minggu/20 - -
21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Sabtu/26 - -
27. Minggu/27 - -
28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Selasa/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Kamis/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Jumat/1 - -
2. Sabtu/2 - -
3. Minggu/3 - -
4. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Sabtu/9 - -
10. Minggu/10 - -
11. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Sabtu/16 - -
17 Minggu/17 - -
18 Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

19. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Kamis/21 - -
22. Jumat /22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23. Sabtu/23 - -
24. Minggu/24 - -
25. Senin/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Jumat /29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Sabtu/30 - -
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Minggu/1 - -
2. Senin/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Selasa/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Rabu/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Kamis/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Jumat/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Sabtu/7 - -
8. Minggu/8 - -
9. Senin/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Selasa/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/14 - -
15. Minggu/15 - -
16. Senin/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Selasa/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Rabu/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

19. Kamis/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Jumat/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Sabtu/21 - -
22 Minggu/22 - -
23 Senin/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Selasa/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Rabu/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Kamis/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Jumat/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Sabtu/28 - -
29. Minggu/29 - -
30. Senin/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Selasa/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Rabu/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Kamis/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Jumat/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Sabtu/4 - -
5. Minggu/5 - -
6. Senin/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Selasa/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Rabu/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Kamis/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Jumat/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Sabtu/11 - -
12. Minggu/12 - -
13. Senin/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Selasa/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Rabu/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Kamis/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Jumat/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Sabtu/18 - -
19. Minggu/19 - -
20.. Senin/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Selasa/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Rabu/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Kamis/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Jumat/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Sabtu/25 - -
26. Minggu/26 - -
27. Senin/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Selasa/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Rabu/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Kamis/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2017
(Σ jam)
1. Jumat/1 - -
2. Sabtu/2 - -
3. Minggu/3 - -
4. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Sabtu/9 - -
10. Minggu/10 - -
11. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Sabtu/16 - -
17. Minggu/17 - -
18. Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

19. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Kamis/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Jumat/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Sabtu/23 - -
24 Minggu/24 - -
25 Senin/25 - -
26. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Jumat/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Sabtu/30 - -
31. Minggu/31 - -
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JANUARI
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Senin/1 - -
2. Selasa/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/6 - -
7. Minggu/7 - -
8. Senin/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Rabu/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Kamis/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Jumat/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Sabtu/13 - -
14. Minggu/14 - -
15. Senin/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Selasa/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Rabu/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Kamis/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

19. Jumat/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Sabtu/20 - -
21. Minggu/21 - -
22 Senin/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Selasa/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Rabu/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Kamis/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Jumat/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Sabtu/27 - -
28. Minggu/28 - -
29. Senin/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Selasa/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Rabu/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Kamis/1 - -
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Sabtu/24 - -
25 Minggu/25 - -
26. Senin/26 - -
27. Selasa/27 - -
28. Rabu/28 - -
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MARET
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Kamis/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Sabtu/24 - -
25 Minggu/25 - -
26. Senin/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Selasa/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Rabu/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 - -
31. Sabtu/31 - -
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : APRIL
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Minggu/1 - -
2. Senin/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Selasa/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Rabu/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Kamis/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Jumat/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Sabtu/7 - -
8. Minggu/8 - -
9. Senin/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Selasa/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/14 - -
15. Minggu/15 - -
16. Senin/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Selasa/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Rabu/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Kamis/19 09.00 s/d 15.00 6 jam

20.. Jumat/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Sabtu/21 - -
22 Minggu/22 - -
23 Senin/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Selasa/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Rabu/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Kamis/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Jumat/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Sabtu/28 - -
29. Minggu/29 - -
30. Senin/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MEI
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Selasa/1 - -
2. Rabu/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Kamis/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Jumat/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Sabtu/5
6. Minggu/6
7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Kamis/10 - -
11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Sabtu/12 - -
13. Minggu/13 - -
14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Kamis/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Jumat/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Sabtu/19 - -
20.. Minggu/20 - -
21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Sabtu/26 - -
27. Minggu/27 - -
28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Selasa/29 - -
30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Kamis/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JUNI
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Jumat/1 - -
2. Sabtu/2 - -
3. Minggu/3 - -
4. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Sabtu/9 - -
10. Minggu/10 - -
11. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Rabu/13 - -
14. Kamis/14 - -
15. Jumat/15 - -
16. Sabtu/16 - -
17. Minggu/17 - -
18. Senin/18 - -
19. Selasa/19 - -
20.. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Kamis/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Jumat/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Sabtu/23 - -
24 Minggu/24 - -
25 Senin/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Jumat/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Sabtu/30 - -
Mengetahui,
ttd
Adi Susanto, S. Ssi., Apt

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JULI
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Minggu/1 - -
2. Senin/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Selasa/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Rabu/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Kamis/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Jumat/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Sabtu/7 - -
8. Minggu/8 - -
9. Senin/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Selasa/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Rabu/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Kamis/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Jumat/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Sabtu/14 - -
15. Minggu/15 - -
16. Senin/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Selasa/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Rabu/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

19. Kamis/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Jumat/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Sabtu/21 - -
22 Minggu/22 - -
23 Senin/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 selasa/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Rabu/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Kamis/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Jumat/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Sabtu/28 - -
29. Minggu/29 - -
30. Senin/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Selasa/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Rabu/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Kamis/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Jumat/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Sabtu/4 - -
5. Minggu/5 - -
6. Senin/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Selasa/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Rabu/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Kamis/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Jumat/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Sabtu/11 - -
12. Minggu/12 - -
13. Senin/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Selasa/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Rabu/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Kamis/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Jumat/17 - -
18. Sabtu/18 - -
19. Minggu/19 - -
20.. Senin/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Selasa/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Rabu/22 - -
23 Kamis/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Jumat/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Sabtu/25 - -
26. Minggu/26 - -
27. Senin/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Selasa/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Rabu/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Kamis/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Jumat/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Sabtu/1 - -
2. Minggu/2 - -
3. Senin/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Selasa/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Rabu/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Kamis/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Jumat/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Sabtu/8 - -
9. Minggu/9 - -
10. Senin/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Selasa/11 - -
12. Rabu/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Kamis/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Jumat/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Sabtu/15 - -
16. Minggu/16 - -
17. Senin/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Selasa/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Rabu/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Kamis/20 09.00 s/d 15.00 6 jam

21. Jumat/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Sabtu/22 - -
23 Minggu/23 - -
24 Senin/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Selasa/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Rabu/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Kamis/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Jumat/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Sabtu/29 - -
30. Minggu/30 - -
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Senin/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Selasa/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Rabu/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Kamis/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Jumat/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Sabtu/6 - -
7. Minggu/7 - -
8. Senin/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Selasa/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Rabu/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Kamis/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Jumat/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Sabtu/13 - -
14. Minggu/14 - -
15. Senin/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Selasa/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Rabu/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Kamis/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Jumat/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Sabtu/20 - -
21. Minggu/21 - -
22 Senin/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Selasa/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Rabu/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Kamis/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Jumat/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Sabtu/27 - -
28. Minggu/28 - -
29. Senin/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Selasa/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Rabu/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Kamis/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Jumat/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Sabtu/3 - -
4. Minggu/4 - -
5. Senin/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Selasa/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Rabu/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Kamis/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Jumat/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Sabtu/10 - -
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Selasa/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Rabu/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Kamis/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Jumat/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 - -
19. Senin/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Selasa/20 - -
21. Rabu/21 09.00 s/d 15.00 6 jam

22 Kamis/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Jumat/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Sabtu/24 - -
25 Minggu/25 - -
26. Senin/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Selasa/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Rabu/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Kamis/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Jumat/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2018
(Σ jam)
1. Sabtu/1 - -
2. Minggu/2 - -
3. Senin/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Selasa/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Rabu/5 09.00 s/d 15.00 6 jam
6. Kamis/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Jumat/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Sabtu/8 - -
9. Minggu/9 - -
10. Senin/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Selasa/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Rabu/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Kamis/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Jumat/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Sabtu/15 - -
16. Minggu/16 - -
17. Senin/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Selasa/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Rabu/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Kamis/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Jumat/21 09.00 s/d 15.00 6 jam

22 Sabtu/22 - -
23 Minggu/23 - -
24 Senin/24 - -
25 Selasa/25 - -
26. Rabu/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Kamis/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Jumat/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Sabtu/29 - -
30. Minggu/30 - -
31. Senin/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JANUARI
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Selasa/1 - -
2. Rabu/2 09.00 s/d 15.00 6 jam
3. Kamis/3 09.00 s/d 15.00 6 jam
4. Jumat/4 09.00 s/d 15.00` 6 jam
5. Sabtu/5 - -
6. Minggu/6 - -
7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam
10. Kamis/10 09.00 s/d 15.00 6 jam
11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Sabtu/12 - -
13. Minggu/13 - -
14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam
17. Kamis/17 09.00 s/d 15.00 6 jam
18. Jumat/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Sabtu/19 - -
20.. Minggu/20 - -
21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam

23 Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam
24 Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam
25 Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Sabtu/26 - -
27. Minggu/27 - -
28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
29. Selasa/29 09.00 s/d 15.00 6 jam
30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam
31. Kamis/31 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
Ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Jumat/1 09.00 s/d 15.00 6 jam
2. Sabtu/2 - -
3. Minggu/3 - -
4. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam
5. Selasa/5 - -
6. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam
7. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam
8. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam
9. Sabtu/9 - -
10. Minggu/10 - -
11. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam
12. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam
13. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam
14. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam
15. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam
16. Sabtu/16 - -
17. Minggu/17 - -
18. Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam
19. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam
20.. Rabu/20 09.00 s/d 15.00 6 jam
21. Kamis/21 09.00 s/d 15.00 6 jam
22 Jumat/22 09.00 s/d 15.00 6 jam
23 Sabtu/23 - -
24 Minggu/24 - -
25 Senin/25 09.00 s/d 15.00 6 jam
26. Selasa/26 09.00 s/d 15.00 6 jam
27. Rabu/27 09.00 s/d 15.00 6 jam
28. Kamis/28 09.00 s/d 15.00 6 jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 2

Kompetensi 2015
No. SIPA/SIKA : 503/SIPA/DPMPPTSP/12- Tgl. Terbit : 12 JULI 2019
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tempat Praktik : MAIDI
Bulan : JULI
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Senin/1 - -
2. Selasa/2 - -
3. Rabu/3 - -
4. Kamis/4 - -
5. Jumat/5 - -
6. Sabtu/6 - -
7. Minggu/7 - -
8. Senin/8 - -
9. Selasa/9 - -
10. Rabu/10 - -
11. Kamis/11 - -
12. Jumat/12 - -
13. Sabtu/13 - -
14. Minggu/14 - -
15. Senin/15 - -
16. Selasa/16 - -
17. Rabu/17 - -
18. Kamis/18 - -
19. Jumat/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20.. Sabtu/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Minggu/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22 Senin/22 - -
23 Selasa/23 - -
24 Rabu/24 - -
25 Kamis/25 - -
26. Jumat/26 17.00 s/d 22.00 5 jam
27. Sabtu/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Minggu/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Senin/29 - -
30. Selasa/30 - -
31. Rabu/31 - -
Mengetahui,
Ttd
RAMAYANI, S.Farm., Apt

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Kamis/1 - -
2. Jumat/2 17.00 s/d 22.00 5 jam
3. Sabtu/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Minggu/4 17.00 s/d 22.00 5 jam
5. Senin/5 - -
6. Selasa/6 - -
7. Rabu/7 - -
8. Kamis/8 - -
9. Jumat/9 17.00 s/d 22.00 5 jam
10. Sabtu/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Minggu/11 - -
12. Senin/12 - -
13. Selasa/13 - -
14. Rabu/14 - -
15. Kamis/15 - -
16. Jumat/16 17.00 s/d 22.00 5 jam
17. Sabtu/17 - -
18. Minggu/18 17.00 s/d 22.00 5 jam
19. Senin/19 - -
20.. Selasa/20 - -
21. Rabu/21 - -
22 Kamis/22 - -
23 Jumat/23 17.00 s/d 22.00 5 jam

24 Sabtu/24 17.00 s/d 22.00 5 jam
25 Minggu/25 17.00 s/d 22.00 5 jam
26. Senin/26 - -
27. Selasa/27 - -
28. Rabu/28 - -
29. Kamis/29 - -
30. Jumat/30 17.00 s/d 22.00 5 jam
31. Sabtu/31 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Minggu/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Senin/2 - -
3. Selasa/3 - -
4. Rabu/4 - -
5. Kamis/5 - -
6. Jumat/6 17.00 s/d 22.00 5 jam
7. Sabtu/7 17.00 s/d 22.00 5 jam
8. Minggu/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Senin/9 - -
10. Selasa/10 - -
11. Rabu/11 - -
12. Kamis/12 - -
13. Jumat/13 17.00 s/d 22.00 5 jam
14. Sabtu/14 17.00 s/d 22.00 5 jam
15. Minggu/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Senin/16 - -
17. Selasa/17 - -
18. Rabu/18 - -
19. Kamis/19 - -
20.. Jumat/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Sabtu/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22 Minggu/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23 Senin/23 - -
24 selasa/24 - -
25 Rabu/25 - -
26. Kamis/26 - -
27. Jumat/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Sabtu/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Minggu/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
30. Senin/30 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : OKTOBER
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Selasa/1 - -
2. Rabu/2 - -
3. Kamis/3 - -
4. Jumat/4 17.00 s/d 22.00 5 jam
5. Sabtu/5 17.00 s/d 22.00 5 jam
6. Minggu/6 17.00 s/d 22.00 5 jam
7. Senin/7 - -
8. Selasa/8 - -
9. Rabu/9 - -
10. Kamis/10 - -
11. Jumat/11 17.00 s/d 22.00 5 jam
12. Sabtu/12 17.00 s/d 22.00 5 jam
13. Minggu/13 17.00 s/d 22.00 5 jam
14. Senin/14 - -
15. Selasa/15 - -
16. Rabu/16 - -
17. Kamis/17 - -
18. Jumat/18 17.00 s/d 22.00 5 jam
19. Sabtu/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20.. Minggu/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Senin/21 - -
22 Selasa/22 - -
23 Rabu/23 - -
24 Kamis/24 - -
25 Jumat/25 17.00 s/d 22.00 5 jam
26. Sabtu/26 17.00 s/d 22.00 5 jam
27. Minggu/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Senin/28 - -
29. Selasa/29 - -
30. Rabu/30 - -
31. Kamis/31 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : NOVEMBER
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Jumat/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Sabtu/2 17.00 s/d 22.00 5 jam
3. Minggu/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Senin/4 - -
5. Selasa/5 - -
6. Rabu/6 - -
7. Kamis/7 - -
8. Jumat/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Sabtu/9 17.00 s/d 22.00 5 jam
10. Minggu/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Senin/11 - -
12. Selasa/12 - -
13. Rabu/13 - -
14. Kamis/14 - -
15. Jumat/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Sabtu/16 17.00 s/d 22.00 5 jam
17. Minggu/17 17.00 s/d 22.00 5 jam
18. Senin/18 - -
19. Selasa/19 - -
20.. Rabu/20 - -
21. Kamis/21 - -
22 Jumat/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23 Sabtu/23 17.00 s/d 22.00 5 jam
24 Minggu/24 17.00 s/d 22.00 5 jam
25 Senin/25 - -
26. Selasa/26 - -
27. Rabu/27 - -
28. Kamis/28 - -
29. Jumat/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
30. Sabtu/30 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : DESEMBER
Tahun : 2019
(Σ jam)
1. Minggu/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Senin/2 - -
3. Selasa/3 - -
4. Rabu/4 - -
5. Kamis/5 - -
6. Jumat/6 17.00 s/d 22.00 5 jam
7. Sabtu/7 17.00 s/d 22.00 5 jam
8. Minggu/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Senin/9 - -
10. Selasa/10 - -
11. Rabu/11 - -
12. Kamis/12 - -
13. Jumat/13 17.00 s/d 22.00 5 jam
14. Sabtu/14 17.00 s/d 22.00 5 jam
15. Minggu/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Senin/16 - -
17. Selasa/17 - -
18. Rabu/18 - -
19. Kamis/19 - -
20.. Jumat/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Sabtu/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22 Minggu/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23 Senin/23 - -
24 selasa/24 - -
25 Rabu/25 - -
26. Kamis/26 - -
27. Jumat/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Sabtu/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Minggu/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
30. Senin/30 - -
31. Selasa/31 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JANUARI
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Rabu/1 - -
2. Kamis/2 - -
3. Jumat/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Sabtu/4 17.00 s/d 22.00 5 jam
5. Minggu/5 17.00 s/d 22.00 5 jam
6. Senin/6 - -
7. Selasa/7 - -
8. Rabu/8 - -
9. Kamis/9 - -
10. Jumat/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Sabtu/11 17.00 s/d 22.00 5 jam
12. Minggu/12 17.00 s/d 22.00 5 jam
13. Senin/13 - -
14. Selasa/14 - -
15. Rabu/15 - -
16. Kamis/16 - -
17. Jumat/17 17.00 s/d 22.00 5 jam
18. Sabtu/18 17.00 s/d 22.00 5 jam
19. Minggu/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20. Senin/20 - -
21. selasa/21 - -
22. Rabu/22 - -
23. Kamis/23 - -
24. Jumat/24 17.00 s/d 22.00 5 jam
25. Sabtu/25 17.00 s/d 22.00 5 jam

26. Minggu/26 17.00 s/d 22.00 5 jam
27. Senin/27 - -
28. Selasa/28 - -
29. Rabu/29 - -
30. Kamis/30 - -
31. Jumat/31 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Sabtu/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Minggu/2 17.00 s/d 22.00 5 jam
3. Senin/3 - -
4. Selasa/4 - -
5. Rabu/5 - -
6. Kamis/6 - -
7. Jumat/7 17.00 s/d 22.00 5 jam
8. Sabtu/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Minggu/9 17.00 s/d 22.00 5 jam
10. Senin/10 - -
11. Selasa/11 - -
12. Rabu/12 - -
13. Kamis/13 - -
14. Jumat/14 17.00 s/d 22.00 5 jam
15. Sabtu/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Minggu/16 17.00 s/d 22.00 5 jam
17. Senin/17 - -
18. selasa/18 - -
19. Rabu/19 - -
20. Kamis/20 - -
21. Jumat/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22. Sabtu/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23. Minggu/23 17.00 s/d 22.00 5 jam
24. Senin/24 - -
25. Selasa/25 - -
26. Rabu/26 - -
27. Kamis/27 - -
28. Jumat/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Sabtu/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MARET
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Minggu/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Senin/2 - -
3. Selasa/3 - -
4. Rabu/4 - -
5. Kamis/5 - -
6. Jumat/6 17.00 s/d 22.00 5 jam
7. Sabtu/7 17.00 s/d 22.00 5 jam
8. Minggu/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Senin/9 - -
10. Selasa/10 - -
11. Rabu/11 - -
12. Kamis/12 - -
13. Jumat/13 17.00 s/d 22.00 5 jam
14. Sabtu/14 17.00 s/d 22.00 5 jam
15. Minggu/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Senin/16 - -
17. Selasa/17 - -
18. Rabu/18 - -
19. Kamis/19 - -
20.. Jumat/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Sabtu/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22 Minggu/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23 Senin/23 - -
24 selasa/24 - -
25 Rabu/25 - -
26. Kamis/26 - -
27. Jumat/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Sabtu/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Minggu/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
30. Senin/30 - -
31. Selasa/31 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : APRIL
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Rabu/1 - -
2. Kamis/2 - -
3. Jumat/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Sabtu/4 17.00 s/d 22.00 5 jam
5. Minggu/5 17.00 s/d 22.00 5 jam
6. Senin/6 - -
7. Selasa/7 - -
8. Rabu/8 - -
9. Kamis/9 - -
10. Jumat/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Sabtu/11 17.00 s/d 22.00 5 jam
12. Minggu/12 17.00 s/d 22.00 5 jam
13. Senin/13 - -
14. Selasa/14 - -
15. Rabu/15 - -
16. Kamis/16 - -
17. Jumat/17 17.00 s/d 22.00 5 jam
18. Sabtu/18 17.00 s/d 22.00 5 jam
19. Minggu/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20. Senin/20 - -
21. selasa/21 - -
22. Rabu/22 - -
23. Kamis/23 - -
24. Jumat/24 17.00 s/d 22.00 5 jam
25. Sabtu/25 17.00 s/d 22.00 5 jam

26. Minggu/26 17.00 s/d 22.00 5 jam
27. Senin/27 - -
28. Selasa/28 - -
29. Rabu/29 - -
30. Kamis/30 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019
No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : MEI
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Jumat/1 17.00 s/d 22.00 5 jam
2. Sabtu/2 17.00 s/d 22.00 5 jam
3. Minggu/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Senin/4 - -
5. Selasa/5 - -
6. Rabu/6 - -
7. Kamis/7 - -
8. Jumat/8 17.00 s/d 22.00 5 jam
9. Sabtu/9 17.00 s/d 22.00 5 jam
10. Minggu/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Senin/11 - -
12. Selasa/12 - -
13. Rabu/13 - -
14. Kamis/14 - -
15. Jumat/15 17.00 s/d 22.00 5 jam
16. Sabtu/16 17.00 s/d 22.00 5 jam
17. Minggu/17 17.00 s/d 22.00 5 jam
18. Senin/18 - -
19. Selasa/19 - -
20.. Rabu/20 - -
21. Kamis/21 - -
22 Jumat/22 17.00 s/d 22.00 5 jam
23 Sabtu/23 17.00 s/d 22.00 5 jam
24 Minggu/24 - -
25 Senin/25 - -
26. Selasa/26 - -
27. Rabu/27 - -
28. Kamis/28 - -
29. Jumat/29 17.00 s/d 22.00 5 jam
30. Sabtu/30 17.00 s/d 22.00 5 jam
31. Minggu/31 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JUNI
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Senin/1 - -
2. Selasa/2 - -
3. Rabu/3 - -
4. Kamis/4 - -
5. Jumat/5 17.00 s/d 22.00 5 jam
6. Sabtu/6 17.00 s/d 22.00 5 jam
7. Minggu/7 17.00 s/d 22.00 5 jam
8. Senin/8 - -
9. Selasa/9 - -
10. Rabu/10 - -
11. Kamis/11 - -
12. Jumat/12 17.00 s/d 22.00 5 jam
13. Sabtu/13 17.00 s/d 22.00 5 jam
14. Minggu/14 17.00 s/d 22.00 5 jam
15. Senin/15 - -
16. Selasa/16 - -
17. Rabu/17 - -
18. Kamis/18 - -
19. Jumat/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20.. Sabtu/20 17.00 s/d 22.00 5 jam
21. Minggu/21 17.00 s/d 22.00 5 jam
22 Senin/22 - -
23 Selasa/23 - -
24 Rabu/24 - -
25 Kamis/25 - -
26. Jumat/26 17.00 s/d 22.00 5 jam

27. Sabtu/27 17.00 s/d 22.00 5 jam
28. Minggu/28 17.00 s/d 22.00 5 jam
29. Senin/29 - -
30. Selasa/30 - -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 2

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Bulan : JULI
Tahun : 2020
(Σ jam)
1. Rabu/1 - -
2. Kamis/2 - -
3. Jumat/3 17.00 s/d 22.00 5 jam
4. Sabtu/4 17.00 s/d 22.00 5 jam
5. Minggu/5 17.00 s/d 22.00 5 jam
6. Senin/6 - -
7. Selasa/7 - -
8. Rabu/8 - -
9. Kamis/9 - -
10. Jumat/10 17.00 s/d 22.00 5 jam
11. Sabtu/11 17.00 s/d 22.00 5 jam
12. Minggu/12 17.00 s/d 22.00 5 jam
13. Senin/13 - -
14. Selasa/14 - -
15. Rabu/15 - -
16. Kamis/16 - -
17. Jumat/17 17.00 s/d 22.00 5 jam
18. Sabtu/18 17.00 s/d 22.00 5 jam
19. Minggu/19 17.00 s/d 22.00 5 jam
20. Senin/20 - -
21. selasa/21 - -
22. Rabu/22 - -
23. Kamis/23 - -
24. Jumat/24 17.00 s/d 22.00 5 jam
25. Sabtu/25 17.00 s/d 22.00 5 jam
26. Minggu/26 17.00 s/d 22.00 5 jam
27. Senin/27 - -
28. Selasa/28 - -
29. Rabu/29 - -
30. Kamis/30 - -
31 Jumat/31 17.00 s/d 22.00 5 jam
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 3
BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2016
No Bulan Jumlah Jam
1 FEBRUARI 66
2 MARET 138
3 APRIL 126
4 MEI 132
5 JUNI 132
6 JULI 102
7 AGUSTUS 144
8 SEPTEMBER 126
9 OKTOBER 126
10 NOVEMBER 132
11 DESEMBER 126
Total Jam Praktik 1.350 JAM
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 3

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2017
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 132
2 FEBRUARI 120
3 MARET 132
4 APRIL 108
5 MEI 120
6 JUNI 108
7 JULI 126
8 AGUSTUS 132
9 SEPTEMBER 114
10 OKTOBER 132
11 NOVEMBER 132
12 DESEMBER 114
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 3

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2018
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 132
2 FEBRUARI 108
3 MARET 126
4 APRIL 126
5 MEI 120
6 JUNI 90
7 JULI 132
8 AGUSTUS 126
9 SEPTEMBER 114
10 OKTOBER 138
11 NOVEMBER 126
12 DESEMBER 114
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 3

Kompetensi 2015

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2019
No Bulan Jumlah Jam

1 JANUARI 132
2 FEBRUARI 114
3 MARET 114
4 APRIL -
5 MEI -
6 JUNI -
7 JULI -
8 AGUSTUS -
9 SEPTEMBER -
10 OKTOBER -
11 NOVEMBER -
12 DESEMBER -
Total Jam Praktik 360 Jam
Mengetahui,
ttd

PENGURUS CABANG
Lampiran 3

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2019
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI -
2 FEBRUARI -
3 MARET -
4 APRIL -
5 MEI -
6 JUNI -
7 JULI 30
8 AGUSTUS 60
9 SEPTEMBER 65
10 OKTOBER 60
11 NOVEMBER 70
12 DESEMBER 65
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 3

Kompetensi 2015
08/0009/VII/2019

No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun : 2020
No Bulan Jumlah Jam
1 JANUARI 65
2 FEBRUARI 65
3 MARET 65
4 APRIL 60
5 MEI 70
6 JUNI 60
7 JULI 65
8 AGUSTUS -
9 SEPTEMBER -
10 OKTOBER -
11 NOVEMBER -
12 DESEMBER -
Mengetahui,
Ttd

Pengurus Cabang
Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 02.0353/PP.IAI/X/2015
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Tanjungbalai, 17-07-1990
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) JL. Jend.Sudirman NO.421 LK I
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 1478/UN5.2.1.11/LLS/Apt/2015 22 Agustus 2015
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Universitas Sumatera Utara
Apoteker)
Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19900717/STRA-USU/2015/242367 17 Juli 2020
Nomor Rekomendasi IAI, tanggal
2.
berakhir
3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 503/942/Apotek/KP2T/2017
Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
APOTEKER APOTEK ZAM ZAM JL.JENDRAL
Utama : PENANGGUNG SUDIRMAN KM 2,5 LK I
I JAWAB APOTEK TANJUNGBALAI
Lainnya :
II JAWAB APOTEK TANJUNGBALAI
Lainnya : -
III JAWAB APOTEK TANJUNGBALAI
Lainnya :
APOTEKER APOTEK MAIDI JL.PERINTIS DUSUN
Utama : PENANGGUNG XIV DESA SIMPANG EMPAT
IV JAWAB APOTEK ASAHAN
Lainnya :
APOTEKER APOTEK MAIDI JL.PERINTIS DUSUN
Utama : PENANGGUNG XIV DESA SIMPANG EMPAT
V JAWAB APOTEK ASAHAN
Lainnya : -
Tempat dan Jadwal Praktik

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian
2. Alamat Tinggal JL. JENDRAL SUDIRMAN NO.421 LK I
3. Perkiraan jarak
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA rumah ke tempat
praktik
i. APOTEK ZAM ZAM 503/942/Apotek/KP2T/ 1 KM
JL.JEND.SUDIRMAN LK I Tanjung
2016
Balai
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 14 jam 6 JAM 09.00-15.00
Selasa 14 jam 6 JAM 09.00-15.00
Rabu 14 jam 6 JAM 09.00-15.00
Kamis 14 jam 6 JAM 09.00-15.00
Jum’at 14 jam 6 JAM 09.00-15.00
Sabtu 14 jam - LIBUR
Minggu - - LIBUR
TOTAL : 30 JAM
Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

No BuktiAda
Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
. /Tidak
1) Kehadiran
 Daftar Hadir V 30
 Daftar Tilik Skrining Resep V
 PMR V
 Informed Consent V
Kelebihan 1600 jam dari 2000 jam
praktik (setiap 100 jam setara dengan 1 V 20
skp)
Melakukan perencanaan perbekalan
V
farmasi
Melakukan penyimpanan perbekalan
V
farmasi yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan
V 5
atau pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan
atau Home Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien
V
(minimal 10 orang)
Melakukan pemantauan terapi obat
Melakukan Monitoring Efek Samping
Obat (MESO)
Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
Membuat dan menyediakan
brosur/leaflet/banner untuk informasi
aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang
V 10
berkaitan dengan praktek kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 65 SKP
Nomor Sertifikat/ Nomor

No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
SK Pengurus Daerah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH
SKP-PUBLIKASI/PENGEMBAN
GAN :
Lampiran 5
BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : PRATIWI WARDAMAYANTI, S. Farm., Apt
No. Anggota IAI : 17071990035207
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1)HOMECARE
2)PHONE CALL (PEMANTAUAN TERAPI DAN PENGGUNAAN OBAT)
3).PIO
2. RencanaPengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1)MENGIKUTI SEMINAR DAN KEGIATAN PEMBELAJARAN LAINNYA
2)
3).
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1)MENGIKUTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT YANG DIADAKAN PD IAI
2)
3).
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).
No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)
1. Kinerja Profesional 50
2. Kinerja Pembelajaran 45
3. Kinerja Pengabdian 5
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian -
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan -

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode : ............................................................ Tanggal : ................

Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : v Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : v Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf : ................................... Valid Invalid Meragukan
dokter
5. Tanggal ada............................ v Valid Invalid Meragukan
penulisan
Keputusan Apoteker v Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama : v Valid Invalid Meragukan
Pasien
7. Umur : Valid Invalid Meragukan
Pasien
8. Jenis : v OKE
kelamin
9. Berat : Valid Invalid Meragukan
Badan
(tuliska
n)
10. Tinggi : Valid Invalid Meragukan
Badan
(tuliska
n)
11. Alamat : ........................................................................................................................
Jelas (Barupindahkan ke PMR)
(tuliska
n)
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Btk. Jumla
Nama Generik Kekuatan Dosis Dosis Terapi
dagang Sediaan h
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
13. Permintaan Cara Pakai Obat Injeksi
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Injeksi
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Injeksi
16. Informasi v Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat v Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis v Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas v Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat v Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian v Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke v Ya, Perlu
dokter
23. Komunikasi ke v Ya, perlu
pasien
Keputusan Apoteker v Lanjut Ditunda Ditolak
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada

kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada
masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien v Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien v Tidak ada Ada,
sebutkan
dokter
pasien
Catatan
Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Kelamin - : L / P - Dws /

Status Anak
Usia : ............................................................ Tercatat : Tgl.
........... Pertama
No. Kartu : ............................................................ Pekerjaan :
Asuransi ....valid
Alamat Lengkap : Ras/Suku :
Kondisi umum :
Pasien
Penyakit :
umum/spec
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Parameter Angka Lab Angka Referensi
Laboratorium Laboratorium Normal
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi
umum)
Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan
R/ khusus)
Riwayat Copy Resep :
R/ khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn
home care
NOTA INFORMED CONSENT*)
No. IC : Tanggal :
Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan kefarmasian dari Apoteker berupa
penjelasan, uraian, nasehat/advis, perhatian dan informasi lengkap mengenai obat-obat yang
akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana mestinya.
Bahwa saya/keluargasayabersedia mematuhi hal-hal tersebut di atas dan akan meminta
konsultasi jika kondisi memerlukannya termasuk untuk dilakukan monitoring, kunjungan (home
visite) dan/atau tindakan-tindakan asuhan kefarmasian lain yang dipandang perlu sesuai
pertimbangan Apoteker.
Pasien/keluarga, Apoteker,
Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

*) dibuat rangkap 2 : untuk dokumen pasien dan untuk apoteker
DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode : ............................................................ Tanggal : ................

Resep/Skrining
Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : v Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : v Valid, clear Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf : ................................... Valid Invalid Meragukan
dokter
5. Tanggal ada............................ v Valid Invalid Meragukan
penulisan
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama : Tandingan br Tarigan v Valid Invalid Meragukan
Pasien
7. Umur : 80 thn v Valid Invalid Meragukan
Pasien
8. Jenis : Perempuan v OKE
kelamin
9. Berat : ................................... Valid Invalid Meragukan
Badan
(tuliskan)
10. Tinggi : ................................... Valid Invalid Meragukan
Badan
(tuliskan)
11. Alamat : Jl. Juma Padang (Barupindahkan ke PMR)
Jelas
(tuliskan)
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama Btk. Dosis
Nama Generik Kekuatan Dosis Jumlah
dagang Sediaan Terapi
Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan
13. Permintaan Cara Pakai Obat Dengan alat nebulizer
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Sudah tahu pakai
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Dengan alat nebulizer
16. Informasi v Tidak Ada Ada,
khusus/lainnya sebutkan
Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat v Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis v Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas v Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat v Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian v Benar Tidak benar
dokter
pasien
Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada

kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk
Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada
masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien v Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien v Tidak ada Ada,
sebutkan
dokter
pasien
Catatan
Tambahan
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Kelamin - : L / P - Dws /

Status Anak
Usia : Tercatat : Tgl
Pertama
No. Kartu : ............................................................ Pekerjaan :
Asuransi ....valid
Alamat Lengkap : Jl. Juma Padang Ras/Suku :
Kondisi umum :
Pasien
Penyakit :
umum/spec
Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Parameter Angka Lab Angka Referensi
Laboratorium Laboratorium Normal
Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi
umum)
Riwayat Pengobatan :
R/ khusus)
Riwayat Copy Resep :
R/ khusus)
Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn
home care
No. IC : ............ Tanggal :


No. IC : Tanggal :

Lampiran 6 :
BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER
Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker
Data Pribadi

Tempat/tanggal lahir : Tanjungbalai 17-07-1990
Status : Menikah/Belum Menikah *
Agama : ISLAM
Alamat tempat tinggal : JL. JEND. SUDIRMAN NO.421 LK I
Alamat surat menyurat` : JL. JEND. SUDIRMAN NO.421 LK I
Alamat email : gibran.gibrantiwi@gmail.com
No Telp/Handphone : 085296375555
Riwayat Pendidikan Formal:
Strata/
Tahun Institusi Pendidikan
Profesi
1995 SD SDN SDN 132415 TANJUNGBALAI
2001
2001 SD SMP MTsN TANJUNGBALAI

2005
2005 SD SMA SMA Negei 4 TANJUNGBALAI

2008
2008 SD S1 Universitas Muslim Nusantara Medan

2014
2014 SD APOTEKER Universitan Sumatera Utara

2015
Pengalaman Akademis:
 Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
 Pendidikan Profesi Tersertifikasi
Keterampilan atau ilmu
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
pengetahuan yang didapat
2015 Sosialisasi aplikasi SIPNAP PC IAI Cara pelaporan narkotika dan
Narkotika dan Psikotropika Tanjungbalai psikotropika secara online
dan GPP bagi APA diapotek
di Tanjungbalai
2015 KONFERDA DAN PD IAI SUMUT Mengetahui pengisian borang

SEMINAR IAI SUMUT “ resertifikasi bagi kompetensi
PENGISIAN BORANG apoteker
RESERTIFIKASI”
2016 Seminar current PC IAI ASAHAN Mengetahui cara pengisian

cardiovasculer disease PMR dan DTSR
managenent dan workshop
patient medication record
dan daftar tilik skrining resep
2016 Seminar Dampak BPJS PD IAI SUMUT Mengetahui alur BPJS yang
terhadap profesi dan bisnis bekerjasama pada bidang
farmasi farmasi
2017 Sosialisasi APOTEKER PC IAI TANJUNG Memberi informasi dan

PERANGI OBAT ILEGAL BALAI pengetahuan kepada
di sekolah SMK Negeri 6 siswa/siswi SMK Negeri 6
Kota Tanjungbalai tentang cara mendapatkan,
menggunakan, menyimpan, dan
membuang obat dengan baik
dan benar
2017 Seminar Peningkatan PC IAI Mengetahui program

Pemerataan obat dan TANJUNGBALAI perbekalan obat dan alat
perbekalan kesehatan, kesehatan serta penggunaan
penggunaan obat yang baik obat yang baik
dan alat kesehatan yang baik
2018 Seminar Farmasi dalam PD IAI SUMUT Mengetahui peran apoteker

mencegah muncul dan bagaimana dalam mencegah
beredarnya obat ilegal peredaran obat secara ilegal
2018 Konfercab dan seminar PC IAI Mengetahui bagaimana terapi

penatalaksanaan terapi PEMATANG yang baik pada penderita DM
insulin pada penderita DM SIANTAR
2019 Konfercab dan talkshow PC IAI Mengetahui peran tenaga

peran tenaga kefarmasian RANTAUPRAPAT kefarmasian, pelayanan
menurut PMK NO 73 Tahun informasi penggunaan obat baik
2016 modern dan tradisional
2019 Seminar digitalis PC IAI ASAHAN Mengetahui peran farmasi di

kefarmasian era digitalis dan penggunaan
aplikasi SIAP
 Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Lokakarya/seminar/ Lembaga Keterampilan atau ilmu
Tahun
pelatihan Penyedia pengetahuan yang didapat
 Publikasi dalam Konferensi
Lembaga
Tahun Konferensi Judul presentasi
Penyelenggara
 Pengalaman sebagai Pembicara0
Tahun Nama Forum Judul presentasi

2017 Penyuluhan dan Sosialisasi APOTEKER PERANGI OBAT ILEGAL
tema APOTEKER PERANGI dengan cara DAGUSIBU
OBAT ILEGAL
2019 Penyuluhan APOCIL Sekolah Pengenalan dasar obat bebas, bebas terbatas dan
Dasar Swasta Muhammadiyah obat keras
Tanjungbalai
2019 Penyuluhan APOCIL Sekolah Pengenalan dasar obat bebas, bebas terbatas dan
Negeri 132406 Tanjungbalai obat keras
Riwayat Pekerjaan:
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2015 - -
2016-2019 APOTIK ZAM ZAM APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

TANJUNGBALAI APOTIK
2019-2020 APOTIK MAIDI ASAHAN APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

APOTIK
No.Urut Portofolio
LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN
Tempat Praktik : APOTIK MAIDI Jl.Perintis dusun XIV Desa Simpang Empat
Tanggal Pembelajaran : 10 September 2019
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : BATUK PILEK(2.6. )
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : 2.6.2 dan 2.6.3
PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?
Bagaimana penatalaksaan ( pengaturan ) terkini pada pasien yang mengalami penyakit

batuk pilek?
2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?
Saya ingin melakukan up date pengetahuan tentang batuk pilek. Apakah dalam waktu
terakhir ini telah ada perubahan perubahan dalam pola terapi batuk pilek?
Disamping itu ditempat kerja ( Apotek ) saya banyak pasien yang bertanya tentang
pengobatan batuk pilek yang paling efektif
TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? ___________ jam / hari*)
coret yang tidak perlu
2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik
tersebut! (Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel
berikut ini!)
Tidak
Tujuan Kurang Cukup Sangat
penting Penting
Pembelajaran Penting Penting penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Pengembangan diri √
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat
√
apoteker
Kemajuan institusi
√
tempat kerja
3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti
pelatihan. Anda dapat menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai
tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda
pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
1. SEMINAR Bisa bertanya Mengeluarkan √
langsung biaya
kepada
pembicara
tentang batuk
pilek
(penyebab, cara
penyembuhan ,
dll)
2. BACA BUKU Biaya tidak ada, Tidak bisa √

bias dicari buku bertanya atau
dimana pun bertukar pikiran
tentang kalau kita tidak
penyakit batuk paham tentang
pilek penyakit batuk
pilek ini karena
kita sendirian
3. BACA ARTIKEL Biaya tidak ada, Tidak bisa √

bisa dicari buku bertanya atau
penyakit batuk paham tentang
pilek penyakit batuk
pilek ini karena
kita sendirian
4. BACA MEDIA Bisa baca Harus √
( INTERNET) dimanapun mempunyai
berada, biaya media
murah, dan elektronik( sepe
pasti ada rti hp dan
jawaban pada laptop)
setiap
pertanyaan
tentang batuk
pilek pada
media internet
TAHAP PELAKSANAAN:
 Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila
tempat yang tersedia kurang mencukupi)
Pengobatan batuk pilek dapat dilakukan dengan konsumsi obat penekan batuk dan pilek
seperti kombinasi glyceryl guaicolat dan dextromethorpann HBR dan gaya hidup sehat
dengan cara konsumsi minuman hangat. Tidak perlu pakai antibiotik karena daya tahan
tubuh yang harus di jaga.
TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?
□ YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai □Sebagian Tercapai
3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!
saya akan membuat kartu ( catatan kecil ) yang berisi informasi terkait dengan batuk
pilek yang pengobatannya tidak perlu menggunakan antibiotik dan efek samping obat
batuk pilek yang rata-rata menggunakan CTM di dalamnya sehingga dapat
memudahkan saya ketika menjelaskan dan pengobatannya.
4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?
Saya lebih percaya diri dalam memberikan informasi tentang obat batuk pilek.
Dengan demikianketersediaan dan penggunaannya akan semakin sesuai dengan yang
diharapkan.
5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?
Ya, saya akan mencoba menelusuri tentang kejadian kejadian efek samping yang
mungkin timbul akibat pengguanaan obat-obat batuk pilek.
6. Jika TIDAKdan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan
pembelajaran tersebut?
7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?
□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.
□ Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
No.Urut Portofolio
Tempat Praktik : APOTIK MAIDI Jl.Perintis dusun XIV Desa Simpang Empat
Tanggal Pembelajaran : 13 Januari 2020
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : Alergi (2.6. )
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

alergi?
Saya ingin melakukan up date pengetahuan tentang alergi. Apakah dalam waktu terakhir
ini telah ada perubahan perubahan dalam pola terapi alergi?
pengobatan alergi yang paling efektif.
TAHAP PERSIAPAN:
berikut ini!)
Tidak
penting Penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Kepentingan √
pelanggan dalam
layanan
Kemajuan sejawat
√
apoteker
Kemajuan institusi
√
tempat kerja
tersebut?
pilih!
Kegiatan
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
terpilih (√)
langsung kepada biaya
pembicara
tentang
alergi(penyebab,
cara
penyembuhan ,d
ll)

tentang penyakit kalau kita tidak
alergi paham tentang
penyakit alergi
ini karena kita
sendirian

bisa dicari buku bertanya atau
tentang penyakit kalau kita tidak
alergi paham tentang
penyakit alergi
ini karena kita
sendirian

berada, biaya media
murah, dan pasti elektronik
ada jawaban ( seperti hp dan
pada setiap laptop)
pertanyaan
tentang alergi
pada media
internet
TAHAP PELAKSANAAN:
Pengobatan alergi dapat dilakukan dengan konsumsi obat golongan dexametason dan
gaya hidup sehat dengan cara konsumsi makanan yang tidak menyebabkan alergi.
Apabila pasien yang terserang alergi konsumsi obat dexametason dan kombinasi
dengan clorfeniramin maleat ataupun loratadin.
TAHAP EVALUASI:
□ YA □ TIDAK

saya akan membuat kartu ( catatan kecil ) yang berisi informasi terkait dengan
dexametason, klorfeniramin mallet dan loratadin sehingga dapat memudahkan saya
ketika menjelaskan tentang alergi dan pengobatannya.
Saya lebih percaya diri dalam memberikan informasi tentang obat alergi. Dengan
demikianketersediaan dan penggunaannya akan semakin sesuai dengan yang
diharapkan.
Ya, saya akan mencoba menelusuri tentang kejadian kejadian efek samping yang
mungkin timbul akibat pengguanaan obat obatan alergi.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari.
No.Urut Portofolio
Nama Apoteker : Pratiwi Wardamayanti, S.Farm., Apt
Tempat Praktik : Apotek ZAM ZAM JL.Jend.Sudirman LK I tanjungbalai

Tanggal Pembelajaran : 17 September 2018
Topik (Unit) kompetensi yang dipelajari : Maag(2.6. )
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

Maag?
Saya ingin melakukan up date pengetahuan tentang Maag. Apakah dalam waktu terakhir
ini telah ada perubahan perubahan dalam pola terapi Maag?
pengobatan Maag yang paling efektif
TAHAP PERSIAPAN:
berikut ini!)
Tidak
penting Penting
samasekali
SKOR : 0 1 2 3 4
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat
√
apoteker
Kemajuan institusi √
tempat kerja
tersebut?
pilih!
Piliha Kegiatan
Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
n terpilih (√)
langsung biaya
kepada
pembicara
tentang
maag(penyebab,
cara
penyembuhan ,
dll)

penyakit maag paham tentang
penyakit maag
ini karena kita
sendirian

bisa dicari bertanya atau
buku dimana bertukar pikiran
pun tentang kalau kita tidak
penyakit maag paham tentang
penyakit maag
karena kita
sendirian

berada, biaya media elektrolit
murah, dan ( seperti hp dan
pasti ada laptop)
jawaban pada
setiap
pertanyaan
tentang
maagpada
media internet
TAHAP PELAKSANAAN:
Pengobatan maag dapat dilakukan dengan konsumsi obat yang mengandung Alumunium
Hydroxide dan Magnesium Hydroxidedan gaya hidup sehat dengan cara konsumsi
makanan yang tidak menyebabkan maag dan pola makan yang teratur.
TAHAP EVALUASI:
□ YA □ TIDAK

saya akan membuat kartu ( catatan kecil ) yang berisi informasi terkait dengan maag
dimana memuat aturan pakai obat dan cara pencegahannya.
Saya lebih percaya diri dalam memberikan informasi tentang obat maag. Dengan
demikianketersediaan dan penggunaannya akan semakin sesuai dengan yang
diharapkan.
Ya, saya akan mencoba menelusuri tentang kejadian kejadian penyakit maag yang
mungkin timbul akibat pengguanaan obat obat lain seperti obat piroxicam atau pola
makan yang kurang baik.
□ Mencari topik baru untuk dipelajari
REKAPITULASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
Kode Unit
No. Topik yang
Kompetensi Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Urut Dipelajari
(SKAI)
1. 2.6.2 DAN 2.6.3 Batuk pilek 10 Agustus 2016 10 Agustus 2016
2. 2.6.2 DAN 2.6.3 Maag 17 September 2017 17 September 2017
3. 2.6.2 DAN 2.6.3 Alergi 15 Juli 2018 15 Juli 2018
4. 2.6.2 DAN 2.6.3 Batuk pilek 10 September 2019 10 September 2019
5. 2.6.2 DAN 2.6.3 Alergi 13 Januari 2020 13 Januari 2020
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Kode Unit
No. Topik yang
Kompetensi Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Urut Dipelajari
(SKAI)
16.
17.
18.
Lampiran
STANDAR KOMPETENSI APOTEKER INDONESIA
Tahun 2011
Komponen, Unit dan Elemen Kompetensi Apoteker Indonesia

1. Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian Secara Profesional dan Etik
1.1. Menguasai Kode Etik Yang Berlaku Dalam Praktik Profesi
1.1.1. Artikulasi Kode Etik Dalam Praktik Profesi
1.2. Mampu Menerapkan Praktik Kefarmasian Secara Legal dan Profesional Sesuai
Kode Etik Apoteker Indonesia
1.2.1. Berperilaku Profesional Sesuai Dengan Kode Etik Apoteker Indonesia
1.2.2. Integritas Personal dan Professional
1.3. Memiliki Keterampilan Komunikasi
1.3.1. Mampu Menerapkan Prinsip-Prinsip Komunikasi Terapetik
1.3.2. Mampu Mengelola Informasi Yang Ada Dalam Diri Untuk
Dikomunikasikan
1.3.3. Mampu Memfasilitasi Proses Komunikasi
1.4. Mampu Komunikasi Dengan Pasien
1.4.1. Mampu Menghargai Pasien
1.4.2. Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
1.5. Mampu Komunikasi Dengan Tenaga Kesehatan
1.5.1. Mampu Melaksanakan Tahapan Komunikasi Dengan Pasien
1.6. Mampu Komunikasi Secara Tertulis
1.6.1. Pemahaman Rekam Medis (Medical Record) atau Rekam
Kefarmasian/Catatan Pengobatan (Medication Record)
1.6.2. Mampu Komunikasi Tertulis Dalam Rekam Medis (Medical Record) atau
Rekam Kefarmasian (Medication Record) Secara Benar
1.7. Mampu Melakukan Konsultasi/Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
(Konseling Farmasi)
1.7.1. Melakukan Persiapan Konseling Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
1.7.2. Melaksanakan Konseling Farmasi
1.7.3. Membuat Dokumentasi Praktik Konseling Farmasi
2. Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait Dengan Penggunaan Sediaan Farmasi

2.1. Mampu Menyelesaikan Masalah Penggunaan Obat Yang Rasional
2.1.1. Mampu Melakukan Penelusuran Riwayat Pengobatan Pasien (Patient
Medication History)
2.1.2. Mampu Melakukan Tinjauan Penggunaan Obat Pasien
2.1.3. Melakukan Analisis Masalah Sehubungan Obat (Drug Therapy Problems=
Dtps)
2.1.4. Mampu Memberikan Dukungan Kemandirian Pasien Dalam Penggunaan
Obat
2.1.5. Mampu Monitoring Parameter Keberhasilan Pengobatan
2.1.6. Mampu Evaluasi Hasil Akhir Penggunaan Obat Pasien
2.2. Mampu Melakukan Telaah Penggunaan Obat Pasien
2.2.1. Melakukan Tindak Lanjut Hasil Monitoring Pengobatan Pasien
2.2.2. Melakukan Intervensi/Tindakan Apoteker
2.2.3. Membuat Dokumentasi Obat Pasien
2.3. Mampu Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
2.3.1. Melakukan Sosialisasi Pentingnya Pelaporan Efek Samping Obat
2.3.2. Mengumpulkan Informasi Untuk Pengkajian Efek Samping Obat
2.3.3. Melakukan Kajian Data Yang Terkumpul
2.3.4. Memantau Keluaran Klinis (Outcome Clinic) Yang Mengarah Ke
Timbulnya Efek Samping
2.3.5. Memastikan Pelaporan Efek Samping Obat
2.3.6. Menentukan Alternative Penyelesaian Masalah Efek Samping Obat
2.3.7. Membuat Dokumentasi MESO
2.4. Mampu Melakukan Evaluasi Penggunaan Obat
2.4.1. Menentukan Prioritas Obat Yang Akan Dievaluasi
2.4.2. Menetapkan Indikator dan Kriteria Evaluasi Serta Standar Pembanding
2.4.3. Menetapkan Data Pengobatan Yang Relevan Dengan Kondisi Pasien
2.4.4. Melakukan Analisis Penggunaan Obat Dari Data Yang Telah Diperoleh
2.4.5. Mengambil Kesimpulan dan Rekomendasi Alternatif Intervensi
2.4.6. Melakukan Tindak Lanjut Dari Rekomendasi
2.4.7. Membuat Dokumentasi Evaluasi Penggunaan Obat
2.5. Mampu Melakukan Praktik Therapeutic Drug Monitoirng (TDM)*
2.5.1. Melakukan Persiapkan Kelengkapan Pelaksanaan Praktik TDM
2.5.2. Melakukan Analisis Kebutuhan dan Prioritas Golongan Obat
2.5.3. Melakukan Assessment Kebutuhan Monitoring Terapi Obat Pasien
2.5.4. Melakukan Praktik TDM
2.5.5. Melakukan Evaluasi Pelaksanaan Praktik TDM
2.5.6. Membuat Dokumentasi Praktik TDM
2.6. Mampu Mendampingi Pengobatan Mandiri (Swamedikasi) Oleh Pasien
2.6.1. Mampu Melakukan Pendampingan Pasien Dalam Pengobatan Mandiri
2.6.2. Meningkatkan Pemahaman Masyarakat Terkait Pengobatan Mandiri
2.6.3. Melaksanakan Pelayanan Pengobatan Mandiri Oleh Kepada Masyarakat
2.6.4. Membuat Dokumentasi Pelayanan Pendampingan Pengobatan Mandiri
Oleh Pasien
3. Mampu Melakukan Dispensing Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

3.1. Mampu Melakukan Penilaian Resep
3.1.1. Memeriksa Keabsahan Resep
3.1.2. Melakukan Klarifikasi Permintaan Obat
3.1.3. Memastikan Ketersediaan Obat
3.2. Melakukan Evaluasi Obat Yang Diresepkan
3.2.1. Mempertimbangkan Obat Yang Diresepkan
3.2.2. Melakukan Telaah Obat Yang Diresepkan Terkait Dengan Riwayat
Pengobatan dan Terapi Terakhir Yang Dialami Pasien
3.2.3. Melakukan Upaya Optimalisasi Terapi Obat
3.3. Melakukan Penyiapan dan Penyerahan Obat Yang Diresepkan
3.3.1. Menerapkan Standar Prosedur Operasional Penyiapan dan Penyerahan
Obat
3.3.2. Membuat Dokumentasi Dispensing
3.3.3.Membangun Kemandirian Pasien Terkait Dengan Kepatuhan Penggunaan
Obat
4. Mampu Memformulasi dan Memproduksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Sesuai Standar Yang Berlaku
4.1. Mampu Melakukan Persiapan Pembuatan/Produksi Obat
4.1.1. Memahami Standar Dalam Formulasi dan Produksi
4.1.2. Memastikan Jaminan Mutu Dalam Pembuatan Sediaan
4.1.3. Memastikan Ketersediaan Peralatan Pembuatan Sediaan Farmasi
Melakukan Penilaian Ulang Formulasi
4.1.4. Melakukan Penilaian Ulang Formulasi
4.2. Mampu Membuat Formulasi dan Pembuatan/Produksi Sediaan Farmasi
4.2.1. Mempertimbangkan Persyaratan Kebijakan dan Peraturan Pembuatan dan
Formulasi
4.2.2. Melakukan Persiapan dan Menjaga Dokumentasi Obat
4.2.3. Melakukan Pencampuran Zat Aktif dan Zat Tambahan
4.2.4. Menerapkan Prinsip-Prinsip dan Teknik-Teknik Penyiapan Pembuatan
Obat Non Steril
4.2.5. Menerapkan Prinsip-Prinsip dan Teknik-Teknik Penyiapan Obat Steril
4.2.6. Melakukan Pengemasan, Label/Penandaan dan Penyimpanan
4.2.7. Melakukan Kontrol Kualitas Sediaan Farmasi
4.3. Mampu Melakukan Iv-Admixture dan Mengendalikan Sitostatika/ Obat Khusus*
4.3.1. Melakukan Persiapan Penatalaksanaan Sitostatika/Obat Khusus*
4.3.2. Melakukan IV-Admixture (Rekonstitusi dan Pencampuran)
Sitostatika/Obat Khusus
4.3.3. Melakukan Pengamanan Sitostatika
4.4. Mampu Melakukan Persiapan Persyaratan Sterilisasi Alat Kesehatan
4.4.1. Mampu Memastikan Persyaratan Infrastruktur Sterilisasi
4.4.2. Memastikan Bahan Dasar Alat Kesehatan Yang Akan Disterilkan
4.4.3. Memastikan Kualitas Pemilihan Bahan Sterilisasi
4.5. Mampu Melakukan Sterilisasi Alat Kesehatan Sesuai Prosedur Standar
4.5.1. Memahami Persyaratan dan Prosedur Kerja Sterilisasi
4.5.2. Melakukan Dokumentasi Proses Sterilisasi Alat Kesehatan
4.5.3. Menyiapkan Set Alat Kesehatan Steril Utama dan Alat Kesehatan
Penunjangnya
4.5.4. Menerapkan Prinsip-Prinsip dan Teknik-Teknik Penyiapan Sediaan
Farmasi Steril
4.5.5. Menerapkan Prinsip-Prinsip dan Teknik-Teknik Penyiapan Alat Kesehatan
Steril
4.5.6. Melakukan Pengemasan, Penandaan/Labelisasi dan Indikator Eksternal
4.5.7. Menerapkan Prinsip-Prinsip Proses Sterilisasi Alat Kesehatan Steril
4.5.8.
Menerapkan Prinsip-Prinsip Penyimpanan dan Distrubusi Alat Kesehatan
Steril
5. Mempunyai Ketrampilan Dalam Pemberian Informasi Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
5.1. Pelayanan Informasi Obat
5.1.1. Melakukan Klarifikasi Permintaan Informasi Obat Yg Dibutuhkan
5.1.2. Melakukan Identifikasi Sumber Informasi/Referensi Yang Relevan
5.1.3. Melakukan Akses Informasi Sediaan Farmasi Yang Valid
5.1.4. Melakukan Evaluasi Sumber Informasi (Critical Appraisal)
5.1.5. Merespon Pertanyaan Dengan Informasi Jelas, Tidak Bias, Valid,
Independen
5.2. Mampu Menyampaikan Informasi Bagi Masyarakat Dengan Mengindahkan Etika
Profesi Kefarmasian
5.2.1.
Menyediakan Materi Informasi Sediaan Farmasi dan Alkes Untuk
Pelayanan Pasien
5.2.2. Menyediakan Edukasi Masyarakat Mengenai Penggunaan Obat Yang
Aman
6. Mampu Berkontribusi Dalam Upaya Preventif dan Promotif Kesehatan Masyarakat
6.1. Mampu Bekerjasama Dalam Pelayanan Kesehatan Dasar
6.1.1. Bekerjasama Dengan Tenaga Kesehatan Lain Dalam Menangani Masalah
Kesehatan Di Masyarakat
6.1.2. Melakukan Survey Masalah Obat Di Masyarakat
6.1.3. Melakukan Identifikasi dan Prioritas Masalah Kesehatan Di Masyarakat
Berdasar Data
6.1.4. Melakukan Upaya Promotif dan Preventif Kesehatan Masyarakat
6.1.5. Melakukan Evaluasi Pelaksanaan Program Promosi Kesehatan
6.1.6. Membuat Dokumentasi Pelaksanaan Program Promosi Kesehatan
7. Mampu Mengelola Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai Dengan Standar
Yang Berlaku
7.1. Seleksi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.1.1. Menetapkan Kriteria Seleksi Sediaan Farmasi dan Alkes
7.1.2. Menetapkan Daftar Kebutuhan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.2. Mampu Melakukan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.2.1. Melakukan Perencanaan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.2. Melakukan Pemilihan Pemasok Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.3. Menetapkan Metode Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.2.4. Melaksanakan Pengadaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.3. Mampu Mendesign, Melakukan Penyimpanan dan Distribusi Sediaan Farmasi dan
Alat Kesehatan
7.3.1. Melakukan Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Dengan
Tepat
7.3.2. Melakukan Distribusi Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
7.3.3. Melakukan Pengawasan Mutu Penyimpanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
7.4. Mampu Melakukan Pemusnahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan Sesuai
Peraturan
7.4.1. Memusnahkan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.5. Mampu Menetapkan Sistem dan Melakukan Penarikan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
7.5.1. Memastikan Informasi Tentang Penarikan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.5.2. Melakukan Perencanaan dan Melaksanakan Penarikan Sediaan Farmasi
dan Alkes
7.5.3. Komunikasi Efektif Dalam Mengurangi Risiko Akibat Penarikan Sediaan
Farmasi dan Alkes
7.6. Mampu Mengelola Infrastruktur Dalam Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Alkes
7.6.1. Memanfaatan Sistem dan Teknologi Informasi Dalam Pengelolaan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan
7.6.2. Membuat dan Menatapkan Struktur Organisasi Dengan Sdm Yang
Kompeten
7.6.3. Mengelola Sumber Daya Manusia Dengan Optimal
7.6.4. Mengelola Keuangan
7.6.5. Penyelenggaraan Praktik Kefarmasian Yang Bermutu
8. Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan Mampu Membangun Hubungan

Interpersonal Dalam Melakukan Praktik Kefarmasian
8.1. Mampu Merencanakan dan Mengelola Waktu Kerja
8.1.1. Membuat Perencanaan dan Penggunaan Waktu Kerja
8.1.2. Mengelola Waktu dan Tugas
8.1.3. Menyelesaikan Pekerjaan Tepat Waktu
8.2. Mampu Optimalisasi Kontribusi Diri Terhadap Pekerjaan
8.2.1. Memahami Lingkungan Bekerja
8.2.2. Melakukan Penilaian Kebutuhan Sumber Daya Manusia
8.2.3. Mengelola Kegiatan Kerja
8.2.4. Melakukan Evaluasi Diri
8.3. Mampu Bekerja Dalam Tim
8.3.1. Mampu Berbagi Informasi Yang Relevan
8.3.2. Berpartisipasi dan Kerjasama Tim Dalam Pelayanan
8.4. Mampu Membangun Kepercayaan Diri
8.4.1. Mampu Memahami Persyaratan Standar Profesi
8.4.2. Mampu Menetapkan Peran Diri Terhadap Profesi
8.5. Mampu Menyelesaikan Masalah
8.5.1. Mampu Menggali Masalah Aktual atau Masalah Yang Potensial
8.5.2. Mampu Menyelesaikan Masalah
8.6. Mampu Mengelola Konflik
8.6.1. Melakukan Identifikasi Penyebab Konflik
8.6.2. Menyelesaikan Konflik
9. Mampu Mengikuti Perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi Yang
Berhubungan Dengan Kefarmasian
9.1. Belajar Sepanjang Hayat dan Kontribusi Untuk Kemajuan Profesi
9.1.1. Mengetahui, Mengikuti, dan Mengamalkan Perkembangan Terkini Di
Bidang Farmasi
9.1.2. Kontribusi Secara Nyata Terhadap Kemajuan Profesi
9.1.3. Mampu Menjaga dan Meningkatkan Kompetensi Profesi
9.2. Mampu Menggunakan Teknologi Untuk Pengembangan Profesionalitas
9.2.1. Mampu Menggunakan Teknologi Untuk Meningkatkan Profesionalitas
9.2.2. Mampu Mengikuti Teknologi Dalam Pelayanan Kefarmasian (Teknologi
Informasi dan Teknologi Sediaan)

Borang Resertifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Resertifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

BORANG LOG BOOK

Nama : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

Nomor Anggota : 17071990035207

Borang ini berisi :

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

ZULHENDRI SAGALA S.Farm., Apt Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 02.0353/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 01 Oktober

Nama Apoteker :Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

2. Selasa/16 09.00s/d 15.00 6 jam

3. Rabu/17 09.00s/d 15.00 6 jam

4. Kamis/18 09.00s/d 15.00 6 jam

5. Jumat/19 09.00s/d 15.00 6 jam

8. Senin/22 09.00s/d 15.00 6 jam

9. Selasa/23 09.00s/d 15.00 6 jam

11. Rabu/24 09.00s/d 15.00 6 jam

12. Kamis/25 09.00s/d 15.00 6 jam

13. Jumat/26 09.00s/d 15.00 6 jam

16. Senin/29 09.00s/d 15.00 6 jam

Total Jam Praktik : 66 Jam

Adi Susanto, S.Si., Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 02.0353/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 01 Oktober

Nama Apoteker : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

2. Rabu/2 09.00s/d 15.00 6 jam

3. Kamis/3 09.00s/d 15.00 6 jam

4. Jumat/4 09.00s/d 15.00 6 jam

7. Senin/7 09.00 s/d 15.00 6 jam

8. Selasa/8 09.00 s/d 15.00 6 jam

9. Rabu/9 09.00 s/d 15.00 6 jam

10. Kamis/10 09.00 s/d 15.00 6 jam

11. Jumat/11 09.00 s/d 15.00 6 jam

14. Senin/14 09.00 s/d 15.00 6 jam

15. Selasa/15 09.00 s/d 15.00 6 jam

16. Rabu/16 09.00 s/d 15.00 6 jam

17. Kamis/17 09.00 s/d 15.00 6 jam

21. Senin/21 09.00 s/d 15.00 6 jam

22. Selasa/22 09.00 s/d 15.00 6 jam

23. Rabu/23 09.00 s/d 15.00 6 jam

24. Kamis/24 09.00 s/d 15.00 6 jam

25. Jumat/25 09.00 s/d 15.00 6 jam

28. Senin/28 09.00 s/d 15.00 6 jam

29. Selasa/29 09.00 s/d 15.00 6 jam

30. Rabu/30 09.00 s/d 15.00 6 jam

31. Kamis/31 09.00 s/d 15.00 6 jam

Total Jam Praktik : 138 Jam

Adi Susanto, S.Si., Apt

BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf : 02.0353/PP.IAI/X/2015 Tgl. Terbit : 01 Oktober

Nama Apoteker : Pratiwi Wardamayanti, S. Farm., Apt

2. Senin/4 09.00 s/d 15.00 6 jam

3. Selasa/5 09.00 s/d 15.00 6 jam

4. Rabu/6 09.00 s/d 15.00 6 jam

5. Kamis/7 09.00 s/d 15.00 6 jam

6. Jumat/8 09.00 s/d 15.00 6 jam

9. Senin/11 09.00 s/d 15.00 6 jam

10. Selasa/12 09.00 s/d 15.00 6 jam

11. Rabu/13 09.00 s/d 15.00 6 jam

12. Kamis/14 09.00 s/d 15.00 6 jam

13. Jumat/15 09.00 s/d 15.00 6 jam

16. Senin/18 09.00 s/d 15.00 6 jam

17. Selasa/19 09.00 s/d 15.00 6 jam