Anda di halaman 1dari 1

PANITIA KONFERENSI KE-VI

PERSATUAN WARTAWAN INDONESIA KOTA


TANJUNGBALAI
INDONESIAN JOURNALISTS ASSOCIATION
Sekretariat : Jl. Husni Thamrin Kel. Pahang Kecamatan. Datuk Bandar, Kota Tanjungbalai.
Hp: 0852 6189 1313 (Ketua Panitia), 0852 6118 6510 (Sekretaris Panitia) pwi_tanbe@gmail.com

FORMULIR TIDAK HADIR / MANDAT


Nomor : A/Panpel/PWI-TB/XII/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Kartu PWI :
Media :

Menyatakan berhalangan hadir atau memberikan MANDAT dalam Konferensi Ke-VI PWI Kota Tanjungbalai
yang diselenggarakan pada Senin, tanggal 12 Desember 2022 dan memberikan mandat kepada :

Nama :
Nomor Kartu PWI :
Media :

Untuk mewakili saya dalam melakukan pemilihan pada pelaksanaan Konferensi Ke-VI PWI Kota Tanjungbalai
tersebut. Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Disahkan Oleh :
PWI Provinsi Sumatera Utara
Tanjungbalai, ..................... 2022

*Materai 10.000

(............................................) (............................................)

Anda mungkin juga menyukai