GERAKAN SISWA NASIONAL INDONESIA

GSNI
WILAYAH MALANG RAYA (Kota Batu, Kabupaten Malang, Kota Malang)
Kantor Sekretariat Jl. Kembang Turi No. 23 Jatimulyo – Lowokwaru - Malang

FORMULIR PENDAFTARAN KADER

GERAKAN SISWA NASIONAL INDONESIA (GSNI) - MALANG RAYA
I. DATA SISWA

1. Nama :
2. NISN :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Alamat Tinggal :
6. Alamat Email :
7. No Telephon / HP :

II. DATA ORANG TUA dan SEKOLAH SISWA

1. Nama Orang Tua : Ayah ……..……………….......... Ibu ……….………………………………
2. Pekerjaan Orang Tua : Ayah ……..……………….......... Ibu ……….………………………………
3. Alamat Orang Tua : ………………………………………………….……………….………………….
4. Nama Sekolah : ………………………………………………………….……….………………….
5. Alamat Sekolah : ………………………………………………….……………….………………….

II. DATA KEGEMARAN, MINAT, BAKAT, KETRAMPILAN DAN PRESTASI UMUM

Bidang Kegemaran, Minat, Bakat, Essay : tulis alasan anda bergabung
Keterampilan dan Prestasi Umum dalam Gerakan Siswa Nasional Indonesia

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai kader Gerakan Siswa Nasional Indonesia Wilayah Malang
Raya, selanjutnya saya akan melaksanakan dan mengikuti organisasi sebagaimana ketentuan
AD-ART GSNI.

Menyerahkan pas foto ukuran :

3x4 3x4 3x4

…………….,………………….2019

Calon Kader
CATATAN :
1. Formulir ini diisi dengan Huruf Balok
2. Setelah di isi dan di tandatangani silahkan kirim scan pdf / foto
ke 082143091438 (sdr. Lintang) atau ke email :
(…………………………………)
gsnimalangraya@gmail.com