PANITIA PELAKSANA

KADERISASI TINGKAT MENENGAH (KTM)

DEWAN PIMPINAN DAERAH
GERAKAN MAHASISWA NASIONAL INDONESIA
(GMNI)
JAWA TIMUR
Sekretariat : Jl. Sukosemolo Blok I No. 6/7 Semolowaru Indah, Surabaya
Email : dpdgmnijatim@gmail.com Telp. 085292144468

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi peserta
Kaderisasi Tingkat Menengah Gerakan Mahasiswa Nasional Indonesia Jawa Timur 2019 yang
selanjutnya akan disingkat menjadi KTM GMNI Jatim 2019. Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama Lengkap : Danu Guntur Bayu Aji

Asal DPC : DPC GMNI MOJOKERTO

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia mengikuti seluruh kegiatan KTM GMNI Jatim
2019 dari awal sampai berakhirnya kegiatan dan melengkapi segala persyaratan untuk menjadi
peserta KTM GMNI Jatim 2019 serta mengikuti tata tertib KTM GMNI Jatim 2019.

Apabila pada pelaksanaan kegiatan saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan segala tindakan yang diambil oleh panitia
pelaksana KTM GMNI Jatim 2019.

Demikian surat pernyataan kebersediaan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

_________, ________________ 2019

Hormat Saya,

_______________________________