RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com E-mail : rsis@rsisurabaya.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANISA RACHMAWATI SURYAWAN
Alamat : Jl. Mojoklanggru Lor 1/6B Surabaya

No KTP : 3515184507940001

Tempat Praktik SIPA I : Rumah Sakit Islam Surabaya

Alamat Praktik SIPA I : Jl. Jend. A. Yani No. 2-4
Wilayah IAI PC : Surabaya
No SIPA I :-

Tempat Praktik SIPA II:

Alamat Praktik SIPA II :
Wilayah IAI PC :
No SIPA II :-

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di
sarana pelayanan kefarmasian Rumah Sakit di Rumah Sakit Islam Surabaya bersama
ini saya menyatakan bahwa:
1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung
jawab di sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang
sudah saya buat (terlampir)
2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana
kefarmasian yang menjadi tempat praktik
3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dapat
ditempuh maksimum dalm waktu 1 (satu) jam
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban
praktik sesuai jadwal yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa
rekomendasi oleh IAI PC Surabaya kepada Dinas Kesehatan Kota Surabaya untuk:
1. Dilakukan Teguran
2. Pencabutan SIPA
Demikian, surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya, 22 Maret 2022
Menyetujui, ttd
Kepala Unit Farmasi,
(materai 6000)

apt. Dewanti Wardhani, S.Farm. apt. Anisa Rachmawati Suryawan, S.Farm.

 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com E-mail : rsis@rsisurabaya.com

Lampiran
JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : Rumah Sakit Islam Surabaya
Hari & Jam Buka : Senin-Sabtu, pukul 07.00 – 14.30 WIB
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK
Dewanti Wardhani, S.Farm., Apt Senin-Jum’at (07.00-14.30)
Sabtu (07.00 – 12.30)
Rohdiyah Wahyuni, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Widya Ningtyas, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Siti Maghfiroh, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Frinka Martha, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Ade Astri Purnamasari, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Anisa Rachmawati Suryawan, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Tri Wahyu Riza Umami, S.Farm., Apt. Senin-Jum’at (07.00-14.30) / (14.00 – 21.30)
WIB
Sabtu (07.00 – 12.30) WIB
Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik
pada tempat yang sama. Sepanjang tidak ada apoteker praktik, tidak dilakukan pelayanan resep
dan OWA.
 RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA
Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 60243 Telp. (031) 828 4505, Fax. (031) 828 4486
Website : www.rsisurabaya.com E-mail : rsis@rsisurabaya.com

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama seminggu
Tempat Jam Praktik
Praktik
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Rumah Sakit 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – 07.00 – Libur

Islam 14.30 14.30 14.30 14.30 14.30 12.30
Surabaya WIB WIB WIB WIB WIB WIB

14.00 – 14.00 – 14.00 – 14.00 – 14.00 –

21.30 21.30 21.30 21.30 21.30
WIB WIB WIB WIB WIB

Sesuai dengan jadwal shift yang ditentukan dalam satu bulan

Surabaya, 22 Maret 2022
Apoteker

apt. Siti Maghfiroh, S.Farm.