PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL TALANG UBI LEMATANG ILIR

PUSKESMAS AIR ITAM

KECAMATAN PENUKAL
Jln.Perintis Kemerdekaan Desa Air Itam Kec.Penukal Kab. Penukal Talang Ubi Lematang Ilir
Email : Puskesmas_airitam@yahoo.com. Kode Pos : 31316

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN REPLIKASI INOVASI PELAYANAN PUBLIK

Nomor : /PKM.AI/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marlina,SKM,MKM
NIP/NRP* : 197808071998032002
Jabatan : Kepala Puskesmas Air Itam
Unit Kerja : Puskesmas Air Itam

Dalam rangka penyebarluasan inovasi pelayanan publik, dengan ini

menyatakan bersedia jika inovasi ALARM TOSS (TuberkulOsiS Skizofrenia)
direplikasi dan diterapkan oleh instansi/unit lain. Penyelenggaraan replikasi
inovasi ini dilakukan sesuai dengan ketentuan dan kesepakatan yang berlaku.

Demikian surat ini pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Air Itam, 4 Mei 2023

Kepala Puskesmas Air Itam

Meterai
Rp10.000,-

Marlina,SKM,MKM
NIP.197808071998032002