FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KOSMETIKA

NAMA PUSKESMAS :

KAB / KOTA :

BULAN / TAHUN :

NO TANGGAL UMUR JENIS PEKERJAAN RIWAYAT KONDISI LAIN BAGIAN GEJALA EKSOS MULA TRJD KOSMETIK YANG NAMA
( TAHUN ) KELAMIN ALERGI YANG MENYERTAI TUBUH YANG DIRASAKAN KASUS DICURIGAI (NAMA DOKTER
(P/W) (ADA/TIDAK KELAINAN PADA : YANG (TANGGAL, KOSMETIK,BENTUK, YANG
ADA).BILA (CONTOH: KUKU,, TERKENA BULAN, SEDIAAN,NOMOR MENANGANI
ADA,SEBUTKA RAMBUT DLL) EKSOS TAHUN) REGISTRASI
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui Mataram Baru, 2012

korlak Puskesmas Mataram Baru Pengelola Battra

Sriyati,A.md,Keb ( )

NIP. NIP.