PERMOHONAN Model F.

Kepada Yth. :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Grobogan
Di
PURWODADI.

Yang bertandatangan dibawah ini kami :

1. Nama :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Alamat :
4. Desa/Kelurahan :
5. Kecamatan :
6. Kabupaten/Kota :
7. Nomor Telp. :
Mengajukan IZIN PRAKTIK BIDAN Di Sarana Pelayanan Kesehatan/ Praktik Mandiri :
1. Nama Sarana :
2. Alamat :
3. Desa/Kelurahan :
4. Kecamatan :
5. Kode Pos :
6. Nomor Telp. :
7. Tempat Praktik
Yang Telah Ada : 1.
: 2.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
a. Surat Tanda Registrasi
b. Kartu Tanda Penduduk (eKTP)
c. IjasahTerakhir
d. Surat persetujuan / Keterangan atasan langsung (untuk pemohon ASN)
e. Surat keterangan sehat dari Dokter yang mempunyai SIP dan masih berlaku
a. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di atas materai 10000
f. Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
g. Foto ukuran 4 x 6 ( 3 lembar)
h. SIPB lama (bagi yang memperpanjang)/SIPB yang lain (bila ada)
i. Surat pemberitahuan ke puskesmas setempat

Demikian Surat Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya
tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin Praktik yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Purwodadi,

Materai
Rp.10.000,-

*Persyaratanpermohonanterlampir. (………………………………………………………..)