DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

RPL 140 TOWARD AN INDONESIA FREE OF TUBERCULOSIS - PROVINSI JAWA TIMUR

Gedung Baru Lt. 1 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. A. Yani No. 118, Telp./ fax. (031) 8288449
SURABAYA

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : Rp. 25.000,00
(Dua puluh lima ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Biaya Transport packing dahak TB Triwulan IV (Agustus-
September 2022) di Klinik Rolas Medika Kaliwates
Beban Anggaran : GF ATM Kompenen TB Jawa Timur 2022
Dengan Rincian : Bulan Agustus s/d September 2022
Rp. 25.000,- x 1

TOTAL Rp 25.000,00

Jember, 10 Oktober 2022

Mengetahui

Kepala Klinik Rolas Medika Kaliwates Penerima,

drg. Malun Nasrudin Siti Faiszatur Rohmah, S.Kep. Ners.

NIP NIP.

Mengetahui,
Pengelola Program TB Paru Distric Assistant to Finance
Kepala Bidang P2P
Dinas Kesehatan Kab. Jember Dinas Kesehatan Kab. Jember Administration GF-TB

dr. Rita Wahyuningsih Darmawan Eka Pradana, S.KM Sefillaili Wardatus Istifaroh, S.KM
NIP. 19760126 200801 2 012