KEMENTERIAN

KESEHATAN
s Ò
GERMAS
REPUBLIK
INDONESIA BPJSKesehatan
p.nyrlcntS¡r¡
Gerakan Masvarakat
Hidup Sehat '
Badan J¿mlnðn So!í¿l

KARTU VAKSINASI COVID-1 9

No. Tiket : UU-00968XR No. NIK :3303051010010001

Nama Lengkap : NUGRAHA SATRIATAMA

Tanggal Lahir : 2001-10-10

No.HP :089666241557
Alamat : PERUM GRIYA ABDI KENCANA RT.1/8 PURBALINGGA WETAN

LokasiMenerima : Purbalingga - 11137001

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama Vaksin No Batch Lokasi Menerima Keterangan

Vaksinasi

2021-07-04 CoronaVac 24200721 Klinik Kartika SUDAH DIBERIKAN VAKSIN DOSIS PERTAMA,
14:45:00 O3/PBG - VAKSIN KEDUA TGL 01-08.2021
01 430001

2021-08-01 CoronaVac 24201521 Klinik Kartika DOSIS 2 SELESAI

09:01:00 O3/PBG -
01 430001

2022-01-28 covrD-19 FK1754 Purbalingga - DOSIS 3

11:31:00 Vaccine Pfizer 11137001

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi
Nama : SitiBaikuniati
No Telp :081225505767