Instrumen/Materi Uji Portofolio
1. Jabatan Fungsional Dokter Pendidik Klinis
No Butir Kegiatan
1 Melakukan pelayanan
dan/atau tindakan medik
spesialistik dengan
pembimbingan terhadap
peserta pendidikan dokter
Tingkat Kompleks 3 dan/atau
Melakukan pelayanan
dan/atau tindakan medik sub
spesialistik dengan
pembimbingan terhadap
peserta pendidikan dokter
spesialis atau sub spesialis
(konsultan)
2 Membimbing, menilai, menguji
seminar/ diskusi kasus dengan
pasien pada peserta
Pendidikan dokter atau dokter
spesialis atau subspesialis
3 Menghasilkan karya ilmiah
dibidang pelayanan dan/ atau
pendidikan kedokteran/
kesehatan yang dipublikasikan
Jumlah
Definisi Operasional Jenis bukti
Bukti
Melakukan pelayanan logbook 10
dan/atau tindakan medik
spesialistik dengan
pembimbingan terhadap
peserta pendidikan dokter
Tingkat Kompleks 3 dan/atau
Melakukan pelayanan
dan/atau tindakan medik sub
spesialistik dengan
pembimbingan terhadap
peserta pendidikan dokter
spesialis atau sub spesialis
(konsultan)
Membimbing, menilai, menguji logbook 10
seminar/ diskusi kasus dengan
pasien pada peserta
Pendidikan dokter atau dokter
spesialis atau subspesialis
Menghasilkan karya ilmiah Buku/ 2
dibidang pelayanan dan/ atau
pendidikan kedokteran/ Jurnal ilmiah/
kesehatan yang dipublikasikan
poster/abstra
(lima tahun terakhir) dalam
k makalah
bentuk :
bebas pada
a. Majalah/ jurnal Ilmiah buku
Internasional yang prosiding
terakreditasi atau
b. Majalah / jurnal Ilmiah
Internasional yang tidak
terakreditasi atau
c. Majalah / jurnal Ilmiah
Nasional terakreditasi
d. Buku Monograf atau Buku
Ajar/referensi atau
e. Presentasi makalah bebas
/poster pada seminar
Internasional/nasional

Membuat rancangan dan
karya teknologi kedokteran/
4 pendidikan kedokteran yang
dipatenkan Nasional/
Internasional atau yang tidak
dipatenkan Nasional atau
Menghasilkan rancangan dan
karya monumental yang Diakui
secara
nasional/internasional/lokal
Jumlah yang dipersyaratkan
:
• Sekurangnya satu untuk
huruf a/b/c/d dan
• Sekurangnya satu untuk
huruf e
Penilaian
a. Majalah/ jurnal Ilmiah
Internasional yang
terakreditasi Q rank, nilai 20
b. Majalah/ jurnal Ilmiah
Internasional yang tidak
terakreditasi, nilai 15
c. Majalah / jurnal Ilmiah
Nasional yang terakreditasi,
nilai 15
d. Buku Monograf atau Buku
Ajar/referensi, nilai 10
e. Presentasi makalah bebas
/poster pada seminar
Internasional/nasional, nilai
5
Membuat rancangan dan Rancangan / 1
karya teknologi kedokteran/ Karya
pendidikan kedokteran yang : teknologi
kedokteran/
a. Dipatenkan nasional/
pendidikan
internasional atau
kedokteran/
b. Tidak dipatenkan, atau
c. Menghasilkan rancangan Rekomendas
dan karya monumental i penelitian
yang diakui secara operasional/
local/nasional/internasional, Renstra
termasuk : instansi
1. Usulan rekomendasi (sejenis)
kepada Instansi tempat
bekerja/organisasi
profesi berdasarkan
hasil penelitian
operasional, atau
2. Sebagai tim penyusun
Renstra atau sejenis
tingkat Instansi
Jumlah yang dipersyaratkan
:
Sekurangnya satu bukti dari
huruf a atau b atau c
2. Jabatan Fungsional Dokter
a. Untuk dokter umum
Jenis Jumlah
No Butir Kegiatan Definisi Operasional
Bukti Bukti

1 Melakukan kunjungan (visite) Melakukan pemeriksaan/pelayanan Logbook/ 20

pada pasien rawat inap medik pada pasien rawat inap bukti lain

2 Melakukan tindakan khusus Melakukan tindakan khusus oleh Logbook/ 10

oleh dokter umum Kompleks Dokter Umum dibimbing oleh Dokter bukti lain
Tingkat II Spesialis pada kasus dengan
komplikasi

3 Membuat catatan medik Membuat catatan medik yang Logbook/ 10

pasien rawat inap berkaitan dengan kegiatan/tindakan bukti lain
medik pasien dirawat inap

4 Melakukan tugas jaga Di Tugas yang dilakukan diluar tugas Logbook/ 5

tempat / RS rutin, sesuai regulasi dari tempat bukti lain
bertugas

5 Melayani atau menerima Kegiatan sistim rujukan tentang Logbook/ 10

konsultasi dari luar atau pasien : penyakit, data informasi bukti lain
keluar pasien dari Dokter luar ke tempat
Dokter bertugas atau merujuk keluar

b. untuk dokter spesialis

No Butir Kegiatan Definisi Operasional Jenis Jumlah
(untuk dokter spesialis) Bukti Bukti
1 Melakukan tindakan Melakukan tindakan khusus oleh Logbook/b 20
spesialistik Kompleks Tingkat Dokter Spesialis dengan dibimbing ukti lain
II oleh Dokter Spesialis senior

2 Melayani atau menerima Kegiatan sistim rujukan tentang Logboo 10

konsultasi dari luar atau pasien : penyakit/data informasi k/bukti lain
keluar pasien dari Dokter luar ketempat
Dokter bertugas atau merujuk keluar

3 Melakukan tugas jaga Tugas yang dilakukan diluar tugas Logbook/b 5

Panggilan / On Call rutin; sesuai regulasi RS; hanya/bila ukti lain
diperlukan

4 Melakukan tindakan darurat Melakukan tindakan darurat secara Logboo 5

medik/P3K Kompleks Tingkat tepat dan segera ditangani agar tidak k/bukti lain
II berakibat fatal
3. Jabatan Fungsional Dokter Gigi
Jenis Jumlah
No Butir Kegiatan Defiisi Operaional
Bukti Bukti
1 Melakukan tindakan medik Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/l 20
gigi dan mulut spesialistik Melakukan tindakan bedah lokal ap.operas
kompleks tingkat II kasus spesialistik kedokteran gigi i/ resume
tingkat II melibatkan jaringan keras
dentoalveolar

Untuk Dokter Gigi Spesialis

melakukan tindakan pada kasus
spesialistik kedokteran gigi tingkat II
melibatkan jaringan keras dan
jaringan lunak dentomaksilofasial

(sesuai disiplin ilmu)

2 Melakukan tindakan darurat Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 8

medik gigi dan mulut tingkat lap.opera
sedang Melakukan penangan daurat medik si/
paripurna secara farmakologis dan resume
intervensi

Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan penanganan darurat

medik paripurna pada kasus
spesialistik sesuai disiplin ilmu secara
farmakologis dan intervensi

(sesuai disiplin ilmu)

3 Melakukan pemulihan fungsi Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/l 10

gigi dan mulut tingkat sedang ap.operas
Melakukan pemulihan fungsi i/ resume
stomatognatik spesialistik tingkat II
yang melibatkan dentoalveolar

Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan pemulihan fungsi

stomatognatik spesialistik tingkat II
yang melibatkan dentomaksilofasial
dan jaringan lunak (sesuai disiplin
ilmu)

4 Melakukan tindakan khusus Untuk Dokter Gigi Umum Logbook/ 5

medik gigi dan mulut
kompleks tingkat II
lap.opera
Melakukan tindakan khusus medik
si/
gigi dan mulut spesialistik tingkat II
yang melibatkan dentoalveolar resume

Untuk Dokter Gigi Spesialis

Melakukan tindakan khusus medik

gigi dan mulut spesialistik tingkat II

4. Jabatan Fungsional Perawat
No Butir Kegiatan
Merumuskan Diagnosis
Keperawatan Aktual/Risiko /
1 Potensial / Wellness
(sebagai Ners Konsultan
sesuai area atau peminatan)
Menyusun rencana tindakan
2 keperawatan (sebagai Ners
Konsultan sesuai area atau
peminatan)
Melakukan tindakan
3 keperawatan pada pasien
dengan intervensi
pembedahan pada tahap
post operasi (sebagai Ners
Konsultan sesuai area tugas/
peminatan)
Melakukan intervensi
4 keperawatan spesifik yang
kompleks di medikal
bedah/Anak/Komunitas/ Jiwa
Menyusun rencana program
tahunan Bidang
5 Keperawatan/ Komite
Keperawatan/ Unit Rawat
Inap
6 Bukti pelaksanaan aktifitas klinik atau
Melakukan program
manajemen risiko
7 Melakukan preseptor dan
mentorship dalam fungsi
ketenagaan perawat
yang melibatkan denomaksilofasial
(sesuai disiplin ilmu)
Jenis Jumlah
Definisi Operasional
bukti bukti
Bukti sebagai konsultan menegakkan Logbook/ 5
diagnosa keperawatan aktual/ bukti lain
potensial/ wellness, berupa daftar
hadir, notulen atau foto atau
recording pelaksanaan konsultasi
Bukti sebagai konsultan dalam Logbook/b 5
menyusun rencana tindakan ukti lain
keperawatan, berupa daftar hadir,
notulen atau foto atau recording
pelaksanaan konsultasi
Bukti sebagai konsultan tindakan Logbook/b 2
keperawatan pada pasien dengan ukti lain
intervensi pembedahan pada tahap
pasca operasi di area Medikal
Bedah/ Anak/ Maternitas/ Jiwa/
Komunitas, berupa daftar hadir,
notulen atau foto atau recording
pelaksanaan konsultasi
Bukti sebagai konsultan tindakan Logbook/ 3
keperawatan spesifik yang kompleks bukti lain
di area medikal bedah/ Anak/
Maternitas/ Jiwa/ Komunitas, berupa
daftar hadir, notulen atau foto atau
recording pelaksanaan konsultasi
Bukti Program Tahunan Bidang
Keperawatan/ Komite Keperawatan/ Logbook/
Unit Rawat Inap/ Unit lain yang telah berkas 2
ditanda tangani oleh pimpinan atau laporan
direktur RS
1
administratif melalui identifikasi, Berkas
evaluasi dan pengendalian risiko laporan
terjadinya cidera atau kerugian pada manajem
pasien, pegawai, pengunjung atau en risiko
rumah sakit itu sendiri
Bukti pelaksanaan preseptorship Logbook/ 10
atau mentorship terhadap perawat berkas
atau mahasiswa keperawatan, laporan
berupa daftar hadir, notulen atau foto
 atau recording pelaksanaan
mentorship atau preceptorship

8 Bukti pelaksanaan kredensialing Berkas 5

Melakukan kredensialing
terhadap perawat, berupa daftar kredensial
perawat
hadir dan hasil kredensialing perawat ing

Bukti pelaksanaan audit

5
keperawatan, berupa proposal audit
9 Melaksanakan audit yang telah disetujui direktur; daftar Berkas
keperawatan hadir dan hasil pelaksanaan audit; audit
serta laporan audit dan rencana
tindak lanjut

Bukti rekomendasi dari komite Berkas

Merekomendasikan keperawatan kepada direktur tentang usulan
10 kewenangan klinik perawat usulan kewenangan klinik perawat kewenang 3
sesuai area tugas an

Menyusun daftar rician Bukti rekomendasi dari komite Berkas 3

kewenangan klinis perawat keperawatan kepada direktur tentang rincian
11 sesuai peran dan area klinis usulan kewenangan klinik perawat kewenang
keperawatan sesuai area tugas an klinik

Bukti pembinaan etik dan disiplin

12
Melakukan pembinaan etik
dan disiplin perawat
2
perawat, melalui ceramah,
Berkas
bimbingan, atau sidang etik,
rekomend
dibuktikan dengan adanya daftar
asi/
hadir, notulen atau laporan atau
materi atau foto atau recording

Bukti pemberian rekomendasi

2
perencanaan pengembangan
13 Merekomendasikan
profesional berkelanjutan tenaga Berkas
perencanaan pengembangan
perawat, berupa surat rekomendasi rekomend
profesional berkelanjutan
kepada perawat yang akan asi
tenaga keperawatan
melanjutkan pendidikan atau
mengikuti pelatihan

5. Jabatan Fungsional Apoteker

a. Unit kerja Pelayanan Sediaan Farmasi, Alkes dan BMHP
Jumlah
No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
1 Melakukan analisis terhadap Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2
usulan data perencanaan terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan
Farmasi, Alat
Kesehatan dan
BMHP
Semesteran
2 Mengevaluasi perencanaan Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2
Sediaan Farmasi, Alat pengkajian dan penilaian Pengkajian
Kesehatan, dan BMHP kesesuaian perencanaan Perencanaan
dengan kebutuhan serta Sediaan
masalah dalam ketersediaan Farmasi, Alat
yang terkait dengan Kesehatan dan
perencanaan sediaan farmasi, BMHP
alat kesehatan dan BMHP Semesteran

3 Melakukan verifikasi dan Melakukan pengkajian dan Dokumen Daftar 12

mengesahkan usulan menyetujui usulan kebutuhan Usulan Non
pembelian non pembelian sediaan Pembelian
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP

4 Melakukan penilaian mutu Melakukan pemeriksaan mutu Dokumen 12

Sediaan Farmasi, Alat dan spesifikasi sediaan penerimaan
Kesehatan, dan BMHP farmasi,Alat kesehatan dan sediaan
BMHP non pembelian yang farmasi,Alat
akan diterima kesehatan dan
BMHP non
pembelian

5 Melaksanakan penghapusan Berperanserta dalam Dokumen 1

Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
pemusnahan dan penarikan pemusnahan
Sediaan Farmasi, Alat dan penarikan
Kesehatan, dan BMHP yang Sediaan
tidak memenuhi persyaratan Farmasi, Alat
mutu, telah kedaluwarsa, tidak Kesehatan, dan
memenuhi syarat untuk BMHP
dipergunakan dalam
pelayanan
kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan; dan/atau
dicabut izin edarnya

6 Melakukan pendataan dan Melakukan pengawasan dan Dokumen 12

telaah terhadap mutasi obat pengendalian terhadap Laporan Mutasi
narkotika dan psikotropika permintaan, penerimaan dan Narkotika dan
penggunaan obat narkotika Psikotropika
dan psikotropika

7 Melaksanakan kegiatan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

pengawasan dan penilaian terhadap pelayanan pengawasan
pengendalian yang diberikan dan
pengendalian

8 Melakukan kegiatan Melakukan pemantauan dan Dokumen 6

pengawasan penggunaan
obat program
penilaian penggunaan obat- Pelayanan
obat hibah atau obat program penggunaan
dari pemerintah baik melalui obat program
pemerintah pusat maupun
pemerintah daerah
 9 Melakukan pendataan dan Melakukan pengkajian Dokumen 12
telaah terhadap hasil terhadap laporan kegiatan Laporan kajian
monitoring dan evaluasi pengelolaan sediaan farmasi, pengelolaan
kegiatan pengelolaan alat kesehatan dan BMHP sediaan farmasi
Sediaan Farmasi, Alat dan BMHP
Kesehatan, dan BMHP

10 Melakukan pendataan dan Melakukan pengkajian Dokumen 12

telaah terhadap kegiatan terhadap kegiatan Laporan kajian
pengawasan dan pengawasan dan kegiatan
pengendalian pengendalian pelayanan yang pengawasan
diberikan, secara terencana dan
dan sistematis pengendalian

11 Menyusun rencana Menyusun rencana yang akan Dokumen 2

pengawasan dan dilakukan untuk mengawasi Rencana
pengendalian dan mengendalikan kegiatan Pengawasan
pengelolaaan sediaan dan
farmasi,alat kesehatan dan Pengendalian
BMHP

12 Melaksanakan kegiatan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

pengawasan dan penilaian terhadap pelayanan pengawasan
pengendalian yang diberikan dan
pengendalian

b. Unit kerja Manajemen

No Butir Kegiatan
1 Menyusun rencana Praktik
Kefarmasian kompleks
tingkat 1 (satu)
Jumlah
Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
Menyusun program pelayanan Dokumen 1
kefarmasian smesteran terkait Program
perencanaan, pengadaan, Pelayanan
penyimpanan, pendistribusian Kefarmasian
serta pemusnahan dan Tahunan
penarikan sediaan farmasi,
alat kesehatan dan BMHP,
pengkajian dan pelayanan
resep, penelusuran Riwayat
penggunaan obat, rekonsiliasi
obat, pelayanan informasi
obat, dan konseling

2 Melakukan analisis terhadap Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2

usulan data perencanaan terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan
Farmasi, Alat
Kesehatan dan
BMHP
Semesteran
3 Mengevaluasi perencanaan
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
4 Melakukan verifikasi dan
mengesahkan usulan
pembelian
5 Melaksanakan penghapusan
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
6 Melakukan pendataan dan
telaah terhadap mutasi obat
narkotika dan psikotropika
7 Melaksanakan kegiatan
pengawasan dan
pengendalian
8 Menyusun dan memberikan
rekomendasi hasil kajian
penggunaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan,
dan BMHP kepada tenaga
medis dan tenaga kesehatan
lain berdasarkan prinsip
kendali mutu dan kendali
biaya
9 Melakukan kegiatan
pengawasan penggunaan
obat program
Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2
pengkajian dan penilaian Pengkajian
kesesuaian perencanaan Perencanaan
dengan kebutuhan serta Sediaan
masalah dalam ketersediaan Farmasi, Alat
yang terkait dengan Kesehatan dan
perencanaan sediaan farmasi, BMHP
alat kesehatan dan BMHP Semesteran
Melakukan pengkajian dan Dokumen Daftar 12
menyetujui usulan kebutuhan Usulan Non
non pembelian sediaan Pembelian
farmasi, alat kesehatan dan
BMHP
Berperanserta dalam Dokumen 1
pemusnahan dan penarikan pemusnahan
Sediaan Farmasi, Alat dan penarikan
Kesehatan, dan BMHP yang Sediaan
tidak memenuhi persyaratan Farmasi, Alat
mutu, telah kedaluwarsa, tidak Kesehatan, dan
memenuhi syarat untuk BMHP
dipergunakan dalam
pelayanan
kesehatan atau kepentingan
ilmu pengetahuan; dan/atau
dicabut izin edarnya
Melakukan pengawasan dan Dokumen 12
pengendalian terhadap Laporan Mutasi
permintaan, penerimaan dan Narkotika dan
penggunaan obat narkotika Psikotropika
dan psikotropika
Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12
penilaian terhadap pelayanan pengawasan
yang diberikan dan
pengendalian
Memberikan masukan dan Dokumen hasil 2
saran atas hasil kajian yang kajian dan
sudah dilakukan terhadap rekomendasi
pemilihan sampai dengan
penggunaan sediaan farmasi,
alat kesehatan dan BMHP
berdasarkan prinsip kendali
mutu dan kendali biaya
dengan memperhatikan
kebijakan pemerintah
Melakukan pemantauan dan Dokumen 6
penilaian penggunaan obat- Pelayanan
obat hibah atau obat program
 dari pemerintah baik melalui penggunaan
pemerintah pusat maupun obat program
pemerintah daerah

10 Menyusun rencana Praktik Menyusun program pelayanan Dokumen 1

Kefarmasian kompleks kefarmasian tahunan terkait Program
tingkat 2 (dua) dengan praktik pemilihan, dan Pelayanan
pengendalian sediaan farmasi, Kefarmasian
alat kesehatan dan BMHP, Tahunan
serta visite kepada pasien,
pemantauan terapi obat,
monitoring efek samping obat,
evaluasi penggunaan obat,
dispensing sediaan steril dan
pemantauan kadar obat dalam
darah

11 Melakukan pendataan dan Melakukan pengkajian Dokumen 12

telaah terhadap hasil terhadap laporan kegiatan Laporan kajian
monitoring dan evaluasi pengelolaan sediaan farmasi, pengelolaan
kegiatan pengelolaan alat kesehatan dan BMHP sediaan farmasi
Sediaan Farmasi, Alat dan BMHP
Kesehatan, dan BMHP

12 Melakukan pendataan dan Melakukan pengkajian Dokumen 12

telaah terhadap kegiatan terhadap kegiatan Laporan kajian
pengawasan dan pengawasan dan kegiatan
pengendalian pengendalian pelayanan yang pengawasan
diberikan, secara terencana dan
dan sistematis pengendalian

13 Menyusun rencana Menyusun rencana yang akan Dokumen 2

pengawasan dan dilakukan untuk mengawasi Rencana
pengendalian dan mengendalikan kegiatan Pengawasan
pengelolaaan sediaan dan
farmasi,alat kesehatan dan Pengendalian
BMHP

14 Melaksanakan kegiatan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 12

pengawasan dan penilaian terhadap pelayanan pengawasan
pengendalian yang diberikan dan
pengendalian

15 Menganalisis dan Melakukan pengkajian dan Dokumen 2

merekomendasikan hasil pemberian saran atas hasil kajian dan
pengawasan dan pengawasan dan rekomendasi
pengendalian pengendalian hasil
pengawasan
dan
pengendalian
 16 Menyusun rekomendasi
Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP yang
cost-effective
17 Melakukan uji kelayakan
penerapan health technology
assessment
18 Menyusun rencana Praktik
Kefarmasian kompleks
tingkat 2 (dua)
c. Unit kerja Farmasi Klinik
No Butir Kegiatan
1 Melakukan konseling
penggunaan obat dengan
indeks terapi sempit
2 melakukan konseling
penggunaan obat sitostatika
3 Mengindentifikasi laporan
efek samping Sediaan
Farmasi
Memberi masukan dan saran Dokumen 2
mengenai alat kesehatan dan Analisis
BMHP yang berkualitas Efektifitas Biaya
dengan harga yang terjangkau
Melakukan penilaian Dokumen health 1
spesifikasi alat medis yang technology
akan digunakan dengan assessment
kebutuhan pelayanan kepada
pasien.
Menyusun program pelayanan Dokumen 1
kefarmasian tahunan terkait Program
dengan praktik pemilihan, dan Pelayanan
pengendalian sediaan farmasi, Kefarmasian
alat kesehatan dan BMHP, Tahunan
serta visite kepada pasien,
pemantauan terapi obat,
monitoring efek samping obat,
evaluasi penggunaan obat,
dispensing sediaan steril dan
pemantauan kadar obat dalam
darah
Jumlah
Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
Pemberian nasihat atau saran Log book, 24
terkait terapi obat-obat dengan Dokumen
indeks terapi sempit (digoksin, Konseling obat
teofilin,karbamazepin,dll) dari indeks terapi
apoteker (konselor) kepada sempit
pasien dan/atau keluarganya
untuk meningkatkan
kepatuhan pasien dalam
penggunaan obatnya
Pemberian nasihat atau saran Log book, 24
terkait terapi obat sitostatika Dokumen
dari apoteker (konselor) Konseling obat
kepada pasien dan/atau sitostatika
keluarganya untuk
meningkatkan kepatuhan
pasien dalam penggunaan
obatnya
Melihat dan melakukan Laporan MESO 4
penilaian kejadian efek
samping Sediaan Farmasi
4 Menyusun rekomendasi Memberikan masukan untuk Dokumen 2
rencana intervensi hasil perbaikan dan kerasionalan rekomendasi
evaluasi penggunaan obat penggunaan obat dalam rencana
sistem pelayanan kesehatan intervensi EPO

5 Menyusun laporan dan Melakukan pengkajian dan Logbook, 12

rekomendasi kegiatan
farmasi klinik bulanan dan
tahunan
pemberian saran terkait Laporan
pelayanan farmasi klinis untuk evaluasi
mengurangi masalah yang pelayanan
terkait obat dan farmasi klinik
mengidentifikasi masalah

6 Melakukan analisis kejadian Melakukan pengkajian Logbook, 6

efek samping obat kejadian efek samping obat Laporan MESO
pada pasien

7 Melakukan uji klinis obat Melakukan penyiapan, Dokumen 1

berdasarkan protokol
penelitian
penyimpanan dan Protokol
pendistribusian obat dalam Penelitian dan
rangka uji klinis obat SK Tim Uji Klinik
berdasarkan protokol Obat
penelitian

8 Menyusun rencana Praktik Menyusun program pelayanan Dokumen 1

Kefarmasian kompleks
tingkat 2 (dua)
kefarmasian tahunan terkait Program
dengan praktik pemilihan, dan Pelayanan
pengendalian sediaan farmasi, Kefarmasian
alat kesehatan dan BMHP, Tahunan
serta visite kepada pasien,
pemantauan terapi obat,
monitoring efek samping obat,
evaluasi penggunaan obat,
dispensing sediaan steril dan
pemantauan kadar obat dalam
darah

9 Melakukan intervensi hasil Memberikan perbaikan dan Dokumen 2

evaluasi penggunaan obat kerasionalan penggunaan obat intervensi EPO
dalam sistem pelayanan
kesehatan sebagai hasil
evaluasi penggunaan obat

10 Melakukan analisis dokumen Melakukan pengkajian Dokumen kajian 12

kegiatan farmasi klinik pelaksanaan kegiatan farmasi kegiatan farmasi
klinis klinis

11 Melakukan pengawasan dan Melakukan pemantauan dan Dokumen 12

pengendalian terhadap penilaian terhadap pelayanan Laporan
pelayanan farmasi klinik farmasi klinik yang diberikan pengawasan
kepada pasien pengendalian
pelayanan
farmasi klinis
 12 Melakukan evaluasi kegiatan Memberikan rekomendasi Dokumen 12
pelayanan farmasi klinik hasil pemantauan dan Rekomendasi
penilaian terhadap pelayanan hasil
farmasi klinik untuk pengawasan
mengurangi masalah yang pengendalian
terkait obat dan pelayanan
mengidentifikasi masalah farmasi klinis

d. Unit kerja Aseptik Dispensing

Jumlah
No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
1 Melakukan analisis terhadap Melakukan pengkajian Dokumen Hasil 2
usulan data perencanaan terhadap usulan data Pengkajian
perencanaan tahunan Perencanaan
Sediaan
Farmasi, Alat
Kesehatan dan
BMHP
Semesteran

2 Mengevaluasi perencanaan Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2

Sediaan Farmasi, Alat
Kesehatan, dan BMHP
pengkajian dan penilaian Pengkajian
kesesuaian perencanaan Perencanaan
dengan kebutuhan serta Sediaan
masalah dalam ketersediaan Farmasi, Alat
yang terkait dengan Kesehatan dan
perencanaan sediaan farmasi, BMHP
alat kesehatan dan BMHP Semesteran

3 Melakukan telaah resep Melakukan pengkajian resep Dokumen telaah 6

nutrisi parenteral nutrisi parenteral pasien resep nutrisi
dengan memperhatikan aspek parenteral
farmasetik dan klinis

4 Melakukan rekonstitusi obat Melakukan pencampuran obat Dokumen 12

sitostatika sitostatika dengan upaya rekonstitusi obat
meminimalkan kesalahan sitostatika
pengobatan dan melindungi
petugas dan lingkungan
terhadap paparan berbahaya

5 Melakukan pemeriksaan dan Melakukan pemeriksaan untuk Form verifikasi 12

pemastian mutu hasil akhir
obat sitostatika
menjamin sterilitas obat , protokol
meminimalkan kesalahan kemoterapi
pengobatan, melindungi
petugas terhadap paparan
berbahaya. dan kesesuain
indikasi klinis dengan obat
yang diberikan kepada pasien
kemoterapi
 6 Mengevaluasi perencanaan Melaksanaan proses Dokumen Hasil 2
Sediaan Farmasi, Alat pengkajian dan penilaian Pengkajian
Kesehatan, dan BMHP kesesuaian perencanaan Perencanaan
dengan kebutuhan serta Sediaan
masalah dalam ketersediaan Farmasi, Alat
yang terkait dengan Kesehatan dan
perencanaan sediaan farmasi, BMHP
alat kesehatan dan BMHP Semesteran

Menyusun formula nutrisi Menetapkan kebutuhan nutrisi Dokumen 1

parenteral individual pasien secara intra penyusunan
7 vena terdiri dari karbohidrat, formula nutrisi
protein, lipid, vitamin, mineral parenteral
oleh tim dokter, apoteker,
perawat, ahli gizi

8 Melakukan evaluasi kegiatan Memberikan rekomendasi Dokumen 12

pelayanan farmasi klinik
hasil pemantauan dan Rekomendasi
penilaian terhadap pelayanan hasil
farmasi klinik untuk pengawasan
mengurangi masalah yang pengendalian
terkait obat dan pelayanan
mengidentifikasi masalah farmasi klinis

e. Unit Kerja CSSD

Jumlah
No Butir Kegiatan Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
1 Merencanakan kegiatan Menyusun program pelayanan Dokumen 4
sterilisasi serta kebutuhan sterilisasi tahunan terkait rencana
peralatan dan bahan peralatan dan bahan yang kegiatan
diperlukan sterilisasi,
peralatan dan
bahan2

2 Menganalisis proses Melakukan evaluasi proses Dokumen Hasil 4

sterilisasi sterilisasi sesuai standar per evaluasi proses
satuan kerja sterilisasi

3 Melakukan uji jaminan mutu Menilai hasil pengujian mutu Dokumen hasil 4
sterilisasi terhadap produk sterilisasi menggunakan uji mutu
dan menyimpulkan hasil indikator biologi, kimia dan sterilisasi
ujinya fisika terhadap produk
sterilisasi

4 Mengkaji laporan kegiatan Melakukan evaluasi terhadap Laporan 4

sterilisasi khusus pelayanan sterilisasi alat single sterilisasi
use yang diproses re-use khusus

5 Melaksanakan kegiatan Kegiatan pemantauan dan Laporan hasil 5

pengawasan dan penilaian terhadap pelayanan pengawasan
pengendalian yang diberikan
 dan
pengendalian

Menganalisis dan Melakukan pengkajian dan Dokumen 5

merekomendasikan hasil pemberian saran atas hasil kajian dan
6 pengawasan dan pengawasan dan rekomendasi
pengendalian pengendalian hasil
pengawasan
dan
pengendalian

6. Jabatan Fungsional Bidan

No Butir Kegiatan
1 Melakukan pengkajian pada
ibu bersalin patologis dan
atau penyakit penyerta
Jumlah
Defiisi Operaional Jenis Bukti
Bukti
Mengumpulkan informasi Laporan 5
yang akurat dan lengkap pengkajian pada
secara objektif maupun ibu bersalin
subjektif serta data penunjang patologis dan
lainnya yang berkaitan dengan atau penyakit
kondisi kesehatan fisik, penyerta
psikologis, sosial, budaya dan
spiritual klien seperti partus
lama, malposisi, inersia uteri,
retensio placenta, atonia uteri,
penyakit sistemik (Jantung,
Endokrin), PEB, dll

2 Melakukan kolaborasi Melaksanakan kerjasama kolaborasi 5

dengan profesi terkait pada dengan profesi terkait dalam dengan profesi
asuhan kebidanan dengan memberikan asuhan terkait pada
kasus patologis dan atau kebidanan untuk mengatasi asuhan
penyakit penyerta masalah yang dihadapi kebidanan
pasien/klien dengan kasus dengan kasus
patalogis dan atau penyakit patologis
penyerta dan/atau
penyakit
penyerta

3 Berpartisipasi aktif dalam Berperan aktif dalam kegiatan laporan 5

forum penguatan penurunan seperti FGD, sebagai pertemuan
Angka Kematian Ibu (AKI) narasumber atau peserta penguatan
dan Angka Kematian Bayi forum, advokasi, dll yang penurunan
(AKB) bertujuan untuk menurunkan Angka Kematian
Angka Kematian Ibu (AKI) dan Ibu (AKI) dan
Angka Kematian Bayi (KB) Angka Kematian
Bayi (AKB)

4 Melakukan penatalaksanaan Menganalisa faktor-faktor dan Laporan hasil 5

asuhan kebidanan pada potensi masalah terkait kasus- analisa berupa
kasus-kasus sub-spesialistik kasus subspesialistik dibidang faktor-faktor dan
dibidang anak (perinatologi, anak seperti fototerapi, potensi masalah
 pediatrik dan neonatologi) oximetri, cek Gula darah pada terkait kasus
dengan kolaborasi perinatologi, transfusi tukar, dll, subspesialistik
dalam penatalaksanaan kasus dibidang anak
secara berkolaborasi dengan (perinatalogi,
tenaga kesehatan lain. pediatrik dan
neonatalogi)
sesuai standar

5 Melaksanakan supervisi melakukan pembinaan klinis Laporan 5

fasilitatif pelayanan dan manajemen yang supervisi
Kesehatan Ibu dan Anak dilakukan secara fasilitatif
(KIA) dan Kesehatan berkesinambungan serta tepat pelayanan
Reproduksi/ Keluarga sasaran terkait pelayanan Kesehatan Ibu
Berencana (KB) Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Anak (KIA)
dan Kesehatan Reproduksi/ dan Kesehatan
Keluarga Berencana (KB) Reproduksi/
Keluarga
Berencana (KB)

6 Melakukan penanganan Melaksanakan kerjasama Laporan 5

komplikasi Alat Kontrasepsi dengan tim kesehatan dalam penanganan
Dalam Rahim(AKDR) dengan menangani komplikasi Alat komplikasi Alat
kolaborasi Kontrasepsi Dalam Rahim Kontrasepsi
(AKDR) seperti translokasi, Dalam Rahim
dislokasi, perforasi dll (AKDR) dengan
kolaborasi

7 Mengevaluasi Komunikasi Melakukan penilaian hasil Laporan 5

Informasi dan Edukasi (KIE) pelaksanaan komunikasi evaluasi
terkait upaya promotif, informasi, edukasi (KIE) terkait Komunikasi
preventif pelayanan kesehatan ibu dan anak, Informasi dan
kebidanan kesehatan reproduksi Edukasi (KIE)
perempuan dan Keluarga terkait upaya
berencana pada individu, promotif,
keluarga, kelompok atau preventif
masyarakat dalam upaya pelayanan
promotif, preventif pelayanan kebidanan
kebidanan

8 Menyusun bahan bimbingan Menyusun materi bahan 5

klinik dibidang asuhan pendampingan dan bimbingan klinik
kebidanan di rumah sakit pembelajaran klinik secara dibidang asuhan
pendidikan atau wahana langsung untuk peserta didik di kebidanan di
pendidikan Rumah sakit pendidikan atau rumah sakit
wahana pendidikan terkait pendidikan atau
asuhan kebidanan wahana
pendidikan

9 Melakukan supervisi Memeriksa kelengkapan Laporan 5

kelengkapan rekam medik berkas rekam medik setiap supervisi
setiap klien mau pulang dan pasien yang akan mau pulang kelengkapan
pindah ke ruang rawat lain rekam11 medik
setiap klien
 dan/atau pindah ke rawat inap mau pulang dan
lain pindah ke rawat
inap lain

Melakukan kredensialing Melakukan kegiatan Laporan 5

asuhan kebidanan oleh
Bidan kategori keahlian pada
jenjang di bawahnya dan
Bidan kategori keterampilan
10
review/telaah validasi terhadap kredensialing
dokumen pendidikan, asuhan
pelatihan, pengalaman kebidanan
pekerjaan, registrasi, sertifikat
kompetensi, lisensi, dokumen
profesi lain dalam rangka
penetapan kewenangan klinis
oleh bidan kategori keahlian
pada jenjang dibawahnya dan
Bidan kategori Keterampilan