Kriteria penilaian Jumlah dokumen yang memenuhi 4 kriteria penilaian Butir Kegiatan/unit Jumlah Target M V A T NO Definisi Operasional Jenis Bukti Level kompetensi Dokumen kompetensi
1 Melakukan pelayanan Melakukan anamnesa dan Logbook, 2 10
medik gigi dan mulut umum premedikasi fc legalisir rawat jalan tingkat pertama RM/ scan
2 Melakukan pelayanan Melakukan anamnesa dan Logbook, 2 10
medik gigi dan mulut premedikasi fc legalisir spesialistik rawat jalan RM/ scan tingkat pertama
3 Melakukan tindakan medik Melakukan exo gigi sulung ( Logbook, 2 10
gigi dan mulut tingkat dengan atau tanpa injeksi), fc legalisir sederhana oleh dokter gigi exo gigi dewasa, lepas RM/ scan umum jahitan
4 Melakukan tindakan darurat Melakukan tindakan insisi Logbook, 2 10
medik gigi dan mulut tingkat intraoral abses,open fc legalisir sederhana bur/trepanasi, melakukan RM/ scan tata laksana pulpitis akut (devit/ eugenol),perdarahan pasca pencabutan, perawatan dry socket, curetase gigi 1 pocket
5 Melakukan pemulihan Melakukan tumpatan Logbook, 2 10
fungsi gigi dan mulut tingkat sementara dan tetap, pulp fc legalisir sederhana caping, occlusal RM/ scan adjustment, PSA, Pengisian saluran akar, Pencetakan gigi,pemasangan gigi palsu, reparasi gigi palsu
6 Melakukan pemeliharaan Melakukan tindakan Logbook, 2 10
kesehatan gigi dan mulut scalling manual/ ultrasonic, fc legalisir pembersihan RM/ scan debris,pemberian tablet fluor,aplikasi cairan fluor, fissure sealant
7 Melakukan penyuluhan Melakukan edukasi (KIE) daftar 2 10
kesehatan gigi dan mulut pada pasien, penyuluhan nama UKGS/UKGMD pasien, materi edukasi, foto (satu)
8 Membuat catatan medik Melakukan pencatatan Logbook, 2 10
gigi dan mulut pasien rawat SOAP fc legalisir jalan RM/ scan
9 Melayani atau menerima Melakukan pelayanan Logbook, 2 10
konsultasi dari luar atau konseling dari rujukan register keluar fasilitas kesehatan diluar rujukan puskesmas / rujukan keluar rawat jalan/ buku rujukan eksternal
10 Melayani atau menerima Melakukan pelayanan Logbook, 2 12
konsultasi dari dalam konseling antar unit fc legalisir pelayanan dalam satu form/ buku fasilitas kesehatan rujukan internal