KARTU PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama
Usia

:
:

Alamat

Petunjuk Pengisian
Jika jawaban Ya diisi dengan memberi tanda positif (+) pada kolom yang
tersedia
Jika jawaban Tidak diisi dengan cara memberi tanda negatif (-) pada
kolom yang tersedia
Kesimpulan akhir:
- Jika dari 6 pertanyaan tidak terdapat tanda positif, berikan tanda silang
(x) pada kolom berwarna hijau (
)
- Jika dari pertanyaan terdapat 1-3 tanda positif, berikan tanda silang (x)
pada kolom berwarna kuning (
)
- Jika dari pertanyaan terdapat 4-6 tanda positif, berikan tanda silang pada
kolom berwarna merah (
)
N
o
1.
2.

3.
4.
5.
6.

1.
2.

3.

Pertanyaan
TRIMESTER 1
Apakah gusi ibu
bengkak dan merah?
Apakah ibu merasa
tiba-tiba gusi ibu
berdarah pada saat
sikat gigi dan pada
saat makan?
Apakah ibu merasa
giginya akan lepas?
Apakah ibu mual dan
muntah?
Apakah ibu
merasakan kontraksi?
Apakah ibu
mengeluarkan darah
dari vagina?
TRIMESTER 2
Apakah gusi ibu
bengkak dan merah?
Apakah ibu merasa
tiba-tiba gusi ibu
berdarah pada saat
sikat gigi dan pada
saat makan?
Apakah ibu merasa
giginya akan lepas?

Trimest
er 1

Trimest
er 2

Trimester
3

4. Apakah ibu malas

makan?
5. Apakah ibu nyeri pada
daerah dada?
6. Apakah ibu
mengeluarkan darah
dari vagina
TRIMESTER 3
1. Apakah gusi ibu
bengkak dan merah?
2. Apakah ibu merasa
tiba-tiba gusi ibu
berdarah pada saat
sikat gigi dan pada
saat makan?
3. Apakah ibu merasa
giginya akan lepas?
4. Apakah ibu
merasakan kencangkencang dan ketuban
merembes?
5. Apakah tekanan
darah ibu >140/90
mmHg?
6. Apakah ibu terdapat
bengkak pada tubuh?
Keterangan:
1.Kartu ini digunakan untuk screening kesehatan gigi dan mulut ibu
hamil yang dapat dilakukan oleh kader kesehatan, bidan, dan
perawat
2.Pertanyaan diatas ditanyakan langsung ke ibu hamil dan diperiksa
oleh tenaga non dentis (kader, bidan, dan perawat)
3.Kesimpulan:
- Jika hasil akhir terletak pada kolom berwarna hijau maka di
berikan KIE perawatan gigi dan mulut
- Jika hasil akhir terletak pada kolom berwarna kuning maka di
berikan KIE
- Jika hasil akhir terletak pada kolom berwarna merah maka ibu
hamil di rujuk ke dokter gigi.