KARTU PENILAIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Nama :

Usia :

Alamat :

No Pertanyaan Perdarahan pada Gusi Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3

.
1 Apakah gusi Ibu berdarah?
T
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
r
3 Apakah gigi ibu berdarah ketika makan?
i
4 Apakah gigi ibu kadang-kadang bengkak?
m
5 Apakah ada orang lain yang mengatakan ibu punya
e
bau mulut?
s
6 Apakah ibu berasa giginya akan lepas?
t
7 Apakah ibu merasa kesulitan saat makan makanan
e
keras?
r
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu sakit?
1
10 Pendarahan pada gusi: ada/tidak?
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
12 Karang gigi: ada/tidak?
Kesimpulan resiko infeksi gigi dan mulut

No Pertanyaan Perdarahan pada Gusi Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6

.
1 Apakah gusi Ibu berdarah?
T
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
r
3 Apakah gigi ibu berdarah ketika makan?
i
4 Apakah gigi ibu kadang-kadang bengkak?
m
5 Apakah ada orang lain yang mengatakan ibu punya
e
bau mulut?
s
6 Apakah ibu berasa giginya akan lepas?
t
7 Apakah ibu merasa kesulitan saat makan makanan
e
keras?
r
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu sakit?
2
10 Pendarahan pada gusi: ada/tidak?
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
12 Karang gigi: ada/tidak?
Kesimpulan resiko infeksi gigi dan mulut

No Pertanyaan Perdarahan pada Gusi Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9

.
1 Apakah gusi Ibu berdarah?
T
2 Apakah gusi ibu berdarah waktu sikat gigi?
r
3 Apakah gigi ibu berdarah ketika makan?
i
4 Apakah gigi ibu kadang-kadang bengkak?
m
5 Apakah ada orang lain yang mengatakan ibu punya
e
bau mulut?
s
6 Apakah ibu berasa giginya akan lepas?
t
7 Apakah ibu merasa kesulitan saat makan makanan
e
keras?
r
8 Apakah makanan terselip diantara gigi?
9 Apakah gusi ibu sakit?
3
10 Pendarahan pada gusi: ada/tidak?
11 Gigi berlubang: ada/tidak?
 12 Karang gigi: ada/tidak?
Kesimpulan resiko infeksi gigi dan mulut

Petunjuk Pengisian:
 No. 1-9, jika jawaban ibu hamil “ya”, diisi dengan cara di-checklist pada kolom yang tersedia
 No. 10 merupakan kesimpulan no. 1-9. Jika salah satu dari no 1-9 dijawab “ya”, pada no. 10 diisi (+); jika tidak ada diisi
(-)
 Jika terdapat gigi berlubang pada no. 11 diisi (+); jika tidak diisi (-)
 Jika terdapat karang gigi pada no. 12 diisi (+); jika tidak diisi (-)
 Pada kesimpulan akhir:
Disilang pada kolom MERAH bila ada 2 – 3 diantara no. 10-12 yang bertanda (+)
Disilang pada kolom KUNING bila ada 1 diantara no. 10-12 yang bertanda (+)
Disilang pada kolom HIJAU bila tidak ada diantara no. 10-12 yang bertanda (+)