KUISIONER PENELITIAN Gambaran Perilaku Perawatan Gigi di SDN.

015864 Desa Rawang Pasar IV Kecamatan Rawang Panca Arga Kabupaten Asahan Sumatra Utara A. Karakteristik Responden Petunjuk pengisian : Isilah pertanyaan berikut secara langsung dan berikan tanda checklist () Pada kolom yang telah disediakan
1. Nama 2. Usia 3. Jenis Kelamin 4. Kelas

: . : ..tahun : ( ) laki-laki : ( ) III ( ) Perempuan ( )V

( )IV

B. Pengetahuan Kesehatan Gigi Dan Mulut Petunjuk pengisian kuisioner :

1. Berilah tanda checklist ( )pada kolom yang telah disediakan 2. Pilihan jawaban A. Benar B. Salah

: Apabila sesuai dengan yang adik ketahui : Apabila tidak sesuai dengan yang adik ketahui

3. Jika adik-adik ingin mengganti jawaban, coretlah tanda checklist ( ) dengan

tanda ( = ) lalu beri tanda checklist ( ) pada jawaban yang baru. Contoh N Pertanyaan Benar Salah

o. 1. Cokelat makanan menyehatkan

4. Kuisioner ini bukan untuk menguji adik-adik, tidak ada jawaban yang benar

atau salah, jawablah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan adik-adik. No. 1. Pertanyaan Gigi yang sehat adalah gigi yang bersih dan tidak berlubang 2. Sakit gigi disebabkan karna malas menggosok gigi 3. Makan coklat dan permen berlebihan dapat menyebabkan sakit gigi 4. Makanan seperti susu, yoghurt, telur, sayurmayur dan buah-buahan bisa membantu menguatkan gigi. 5. Sakit gigi dapat menyebabkan sakit kepala, bau mulut, dan sulit untuk tidur 6. Gigi berlubang merupakan masalah kesehatan gigi Benar Salah

7.

Menggosok gigi minimal 2x sehari setelah makan dan sebelum tidur

8.

Menggosok gigi cukup dilakukan saat mandi pagi dan sore hari

9.

Sikat gigi yang baik adalah yang bulu sikatnya tidak keras dan tidak terlalu lunak

10. 11.

Sikat gigi tidak perlu diganti secara rutin 1 sikat gigi boleh dipakai banyak orang (ayah, ibu, kakak, adik)

12.

Saat menggosok gigi permukaan gusi dan lidah tidak perlu disikat

13.

Menggosok gigi yang benar adalah menggosok seluruh bagian gigi (belakang, depan, sela-sela gigi)

14.

Menggosok gigi tidak perlu menggunakan pasta gigi ( Odol ) berflouride (odol yang rasanya mint dan terasa dingin setelah menggunakannya)

15.

Setelah makan coklat dan permen tidak perlu menggosok gigi

16.

Pemeriksaan gigi ke dokter gigi dilakukan jika gigi saya sakit saja

17.

Pemeriksaan gigi sebaiknya dilakukan setiap 6 bulan sekali

C.

Sikap Perawatan Kesehatan Gigi Dan Mulut. Petunjuk pengisian kuisioner :

1. Berilah tanda checklist ( )pada kolom yang telah disediakan 2. Jika adik-adik ingin mengganti jawaban, coretlah tanda checklist ( ) dengan

tanda ( = ) lalu beri tanda checklist ( ) pada jawaban yang baru. Contoh : No. 1. Pertanyaan Cokelat makanan menyehatkan Ya Tidak

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Pertanyaan Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena menimbulkan bau busuk Penampilan saya akan jelek jika gigi saya banyak berlubang Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam bulan untuk memeriksakan gigi saya. Saya mau menambal gigi jika gigi saya berlubang Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak ada yang sakit Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi karena dilakukan sekaligus saya mandi Saya lebih suka menggosok gigi tanpa menggunakan pasta gigi (odol) Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum tidur karena saya mengantuk Saya tidak mau menggunakan sikat gigi secara bersama dengan keluarga yang lain

Setuju

Tidak setuju

10. 11.

Saya menyikat gigi tanpa harus disuruh oleh kedua orang tua saya Saya lebih memilih jajan kacang-kacangan daripada permen, es krim, ataupun coklat.

D.

Tindakan Perawatan Kesehatan Gigi dan Mulut Petunjuk pengisian kuesioner :

1. Pilihlah jawaban yang sesuai dengan keadaan adik-adik. 2. Berilah tanda checklist ( ) pada kolom yang telah disediakan. 3. Bila adik-adik ingin mengganti pilihan jawaban, coretlah tanda

checklist ( ) dengan tanda samadengan (=), lalu beri tanda checklist ( ) pada jawaban yang baru. Contoh : No. 1. Pertanyaan Cokelat makanan menyehatkan Ya Tidak

4. Kuesioner ini bukan untuk menguji adik-adik, tidak ada jawaban benar

atau salah, jawablah dengan jujur dan sesuai dengan keadaan adikadik. No. 1. Pertanyaan Saya menggosok gigi jika disuruh oleh orang tua, jika tidak Ya Tidak

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

saya tidak menggosok gigi Saya menggosok gigi setelah makan Saya menggosok gigi sebelum tidur Saya memakai sikat gigi sendiri saat menggosok gigi Saya berkumur setelah makan Saat menggosok gigi, saya juga menggosok gusi dan lidah Saya menggosok gigi dengan lembut Saya menggosok gigi bagian depan dengan gerakan keatas dan kebawah (naik turun) Saya juga menggosok seluruh bagian gigi dengan gerakan memutar Saya menggosok seluruh bagian mulut (depan, belakang, sela-sela gigi) Saya menggosok gigi menggunakan pasta gigi berflouride (odol yang rasanya mint dan terasa dingin setelah menggunakannya) Saya sering makan-makanan seperti susu, keju, telur, sayurmayur, maupun buah-buahan. Setelah makan permen, coklat, roti, es krim, kemudian saya menggosok gigi Saya pernah periksa ke dokter gigi Walaupun gigi saya tidak sakit, orang tua saya memeriksakan gigi saya ke dokter gigi (minimal 6 bulan sekali)

12. 13. 14. 15.

Terima Kasih