LAMPIRAN 1 : CONTOH TATA PENULISAN SK

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN Spasi
UPT PUSKESMAS LIBURENG
Jl. Kakatua No. 2, Kel. CeppagaKec.Libureng.Kode Pos:92766 Single
No.HP: 085823879830 Email: pkm.libureng@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIBURENG

NOMOR TAHUN 2023

Spasi
TENTANG
Double

VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

KEPALA UPT PUSKESMAS LIBURENG,

Enter 1x

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan di UPT Puskesmas

Libureng perlu dipandu dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
organisasi;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Libureng;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144);
Spasi 1,15 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58 );
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 2 tahun 2015
tentang Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah
Nasional Tahun 2015-2019;
4. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 13
Tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan Publik
dengan Partisipasi Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan masyarakat;
6. Peraturan Bupati Bone Nomor 31 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Cara Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bone;
MEMUTUSKAN
Enter 1x
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LIBURENG TENTANG VISI,
MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI;
Enter 1x
KESATU : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Libureng Tentang Visi, Misi,
Tujuan, Dan Tata Nilai di UPT Puskesmas Libureng.
Enter 1x
KEDUA : Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai UPT Puskesmas Libureng
sebagaimana dimaksud diktum Kesatu adalah seperti terlampir dan
menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dalam keputusan ini.

KETIGA : Setiap karyawan diharapkan memahami Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai, dan diterapkan dalam penyelenggaraan di UPT Puskesmas
Libureng.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Enter 2x

Ditetapkan di Camming
Pada tanggal 2023

Enter 2x
KEPALA UPT PUSKESMAS LIBURENG,

HJ. A.NURJANNAH
PENATA TK I
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS LIBURENG
NOMOR TAHUN 2023 TENTANG VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI Spasi
DI UPT PUSKESMAS LIBURENG TAHUN 2023
1,15
Enter 1x
VISI, MISI, TUJUAN, DAN DATA NILAI DI UPT PUSKESMAS LIBURENG
Enter 1x
VISI :
“ Terwujudnya pelayanan kesehatan yang optimal menuju masyarakat sehat dan mandiri
dikecamatan Libureng tahun 2023“.

MISI :
Dalam mewujudkan Visi tersebut diatas puskesmas libureng mempunyai misi yaitu
1. Meningkatkan Mutu manajeman puskesmas
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
3. Meningkatkan penanggulangan dan pencegahan penyakit menular dan penyakit
tidak menular
4. Menggerakkan masyarakat untuk mandiri dalam berprilaku hidup sehat
5. Menjalin dan meningkatkan kerjasama lintas sektor terkait pembangunan wilayah
yang berwawasan kesehatan
Spasi
TUJUAN :
1,15
1. Tersedianya sarana, prasarana serta sumber daya manusia sesuai standar
2. Tersedianya SDM yang kompeten
3. Terlaksananya pelayanan kesehatan yang sesuai standar pelayanan
4. Meningkatkan kemandirian serta peran masyarakat dalam upaya pembangunan
yang berwawasan kesehatan.

TATA NILAI :

SIAGA
S = SOPAN
I = INOVATIF
A = ADIL
G = GIAT
A = AMANAH

Ditetapkan di Camming
Pada tanggal 2023

Enter 2x
KEPALA UPT PUSKESMAS LIBURENG,

HJ. A. NURJANNAH
PENATA TK I

KETERANGAN :

1. FONT : ARIAL ukuran 11

2. Margin: Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2,5 cm

LAMPIRAN 2 : CONTOH TATA PENULISAN SOP

 jarak 4 cm PENILAIAN KINERJA PEGAWAI jarak 4 cm
No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit :
P
Halaman : 1/
UPT PUSKESMAS
LIBURENG Spasi
Hj.A.NURJANNAH SST
1,0 NIP.196312311984032073
Font 9

1. Pengertian Penilaian Kinerja adalah suatau upaya untuk melakukan

penilaian hasil kerja/prestasi Pegawai Puskesmas.
2. Tujuan - Tujuan Umum:
Sebagai penerapan langkah-langkah tercapainya tingkat
kinerja pegawai Puskesmas yang berkualitas secara optimal
dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan Kabupaten/Kota.
- Tujuan Khusus:
1. Mendapatkan gambaran tingkat pencapaian hasil cakupan
dan mutu kegiatan serta manajemen pegawai Puskesmas
pada akhir tahun kegiatan.
2. Mengetahui tingkat kinerja pegawai Puskesmas pada akhit
tahun berdasarkan urutan peringkat kategori kelompok
masing-masing Puskesmas.
3. Mendapatkan informasi analisis kerja pegawai Puskesmas
dan bahan masukan dalam penyusunan rencana kegiatan
Spasi
1,5 Puskesmas dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk
tahun yang akan datang.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Libureng Nomor
Tahun 2023 Tentang Penilaian Kinerja Puskesmas DI UPT
Puskesmas Libureng.
4. Referensi Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2019 Penilaian Kinerja
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
5. Prosedur / 1. Alat dan bahan:
Langkah- langkah 1. Daftar Hadir
2. Buku Catatan Pegawai (BCP)
3. Sasaran Kinerja PNS
4. Formulir SKP
5. Formulir Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS
2. Petugas yang melaksanakan
1. Kepala Puskesmas
2. Kasubag Tata Usaha
3. Langkah-langkah
1. Kepala Puskesmas bersama Kasubag Tata Usaha
mengidentifikasi hasil kegiatan dan pelaksanaan upaya.
2. Kepala Puskesmas bersama Kasubag Tata Usaha
menentukan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai antara
lain, pegawai PNS meliputi : aktifitas, perilaku, dan
Serapan Perkiraan Sendiri; Pegawai Non PNS meliputi :
 kerjasama, kemampuan, dan inisiatif.
3. Kasubag Tata Usaha menilai kinerja setiap pegawai PNS
dengan validasi kinerja dan pegawai non PNS dengan
mengisi formulir penilaian kinerja pegawai.
4. Kasubag Tata Usaha membuat rekapitulasi hasil
penilaian dan dicatat dalam formulir rekaptulasi hasil
penilaian kinerja pegawai.
5. Kasubag Tata Usaha menyerahkan hasil penilaian
kinerja pegawai kepada Kepala Puskesmas untuk
disahkan.
6. Kepala Puskesmas menyerahkan hasil penilaian kinerja
pegawai kepada Tata Usaha.
6. Bagan Alir

Kepala Puskesmas Menentukan indikator

dan Kasubag Tata penilaian kinerja pegawai
Usaha
FONT 9 mengidentifikasi hasil
ARIAL

SPASI SINGLE Merekap hasil penilaian dan Menilai setiap pegawai

dicatat dalam formulir rekaptulasi PNS dan Non PNS
Bagan Alir hasil penilaian kinerja
sama dengan
jumlah Menyerahkan
langkah- Menyerahkan hasil penilaian hasil penilaian
kinerja pegawai kepada kinerja pegawai
langkah pada Kepala Puskesmas kepada Tata
poin 5 Usaha

7. Hal – hal yang Dalam menilai kinerja pegawai harus sesuai prosedur di atas.
Perlu diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Tata Usaha
3. Seluruh Pegawai Puskesmas Libureng
9. Dokumen Terkait Catatan Mutu
1. Formulir Penilaian Kinerja Puskesmas
10. Rekaman
Historis Tanggal
Perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan Mulai
Diberlakukan

KETERANGAN :

1. Margin: Top : 2 cm
Bottom : 2 cm
Left : 3 cm
Right : 2,5 cm