PAK 2022 SMT 2

DATA DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 PEJABAT PELAKSANA
a. Nama : Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes.
b. NIP : 19990207 202012 1 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
d. Jabatan : Perawat Gigi - Pelaksana/Terampil
e. Unit Organisasi : Puskesmas Mojolaban
2 TIM PENILAI PUSKESMAS
a. Nama : Timur Estikasari, AMKG
b. NIP : 19890128 201101 2 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I / III b
d. Jabatan : Perawat Gigi - Pelaksana Lanjutan
3 KEPALA PUSKESMAS
a. Nama : dr. Hery Suparyanto
b. NIP : 19731104 200604 1 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV b
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes. UNIT ORGANISASI : Puskesmas Mojolaban
NIP : 19990207 202012 1 005 KABUPATEN/KOTA : Sukoharjo
JABATAN : Perawat Gigi - Pelaksana/Terampil PROPINSI : Jawa tengah
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : Juli 2022
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN
NO BUTIR KEGIATAN TANGGAL JML
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENGEMBANGAN PROFESI *)))
A Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut Ijazah 0
B 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survey/evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Jurnal/Buku 0
internasional yang terindek
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan dan
c. Buku/ 0
diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
Naskah
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survey/evaluasi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
a. dalam bentuk buku Buku 0
b. dalam bentuk makalah Makalah 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan instansi
b. Naskah 0
pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri
a. di bidang
dalamPelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak
bentuk buku Buku 0
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 0
6 pertemuan ilmiahdi bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Membuat artikel Artikel 0
C 1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan
b. Naskah 0
pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
yang tidak dipublikasikan Buku 0
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang Pelayanan
D Buku 0
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional 0
Laporan
Sertifikat/
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan 0
Laporan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh sertifikat
Sertifikat/
a. Lamanya lebih 960 Jam 0
Laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 0
Laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 s/d 640 Jam 0
Laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 s/d 480 Jam 0
Laporan
Sertifikat/
e. Lamanya antara 81 s/d 160 Jam 0
Laporan
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 s/d 80 Jam 0
Laporan
g. Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam 0
Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan memperoleh sertifikat
a. Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam 0
Laporan
b. Sertifikat/
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 0
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
F Laporan 0
instansi pembina di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen 1 1
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) Dokumen 0
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) Dokumen 0
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) Dokumen 0
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) Dokumen 0
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) Dokumen 0
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan **) Dokumen 0
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan ***) Dokumen 0
9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) Dokumen 0
Lember
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
ceklis
Lember
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
ceklis
Lember
12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 0
ceklis
Melakukan persiapan instrument/alat untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan Lember
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
mulut *) ceklis
14 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan mulut *) Dokumen 0
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan Lember
15 0
mulut **) ceklis
Melakukan pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan
16 Laporan 0
pengendalian
Melakukan premutu pelayanan
conference danasuhan kesehatandalam
post conference gigi dan mulutpengelolaan
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
Melakukan mutu pelayanan
analisis asuhankeluhan
dan penanganan kesehatan gigi dandalam
pelanggan mulutrangka
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***)
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi Lember
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
dan mulut *) ceklis
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi Lember
23 0
dan mulut *) ceklis
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan Lember
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
kesehatan gigi dan mulut *) ceklis
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian infeksi Lember
25 0
**) ceklis
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
26 Dokumen 0
kesehatan gigi
Melakukan dan mulutsterilisasi
pengawasan ***) alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi
27 Laporan 0
pada pelayanan
Melakukan asuhan kesehatan
pengawasan penggunaangigiAPD
dan mulut
dalam ***)
rangka pengendalian infeksi pada
28 Dokumen 0
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***)
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *) Laporan 0
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
30 Dokumen 0
dan mulut *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
31 Laporan 0
dan mulut **)
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ***) Laporan 0
B Pelaksanaan pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan
1 Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
rujukan *)
2 Melaksanakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan Dokumen 0
rujukan **) pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan
3 Melaksanakan Dokumen 0
4 rujukan ***)penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok *)
Melakukan Dokumen 0
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok **) Dokumen 0
B
6Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0

7***)
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut **) Dokumen 0
8Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
9gigi dan mulut
Melakukan *) dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene ***)
evaluasi Dokumen 0
10Melakukan pemeriksaan def-t *) Dokumen 0
11Melakukan pemeriksaan DMF-T *) Dokumen 0
12Melakukan pemeriksaan CPITN **) Dokumen 0
13Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) **) Dokumen 0
14Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks (RTI) ***) Dokumen 0
15Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
16berdasarkan hasil
Melaksanakan pengkajian
analisis pada individu,
masalah/diagnosis kelompok/masyarakat
asuhan kesehatan gigi dan*)mulut Dokumen 0
17berdasarkan hasil
asuhan kesehatan gigi dan**)
mulut Dokumen 0
18berdasarkanpenyusunan
Melakukan hasil pengkajian pada
rencana individu,asuhan
pelayanan kelompok/masyarakat ***)
kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
19individu, kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana *) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 0
Melakukan penyusunan rencana **) pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 0
Melakukan kegiatan komunikasi***) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
22kompleksitas
Melakukan tingkat komunikasi
kegiatan ringan *) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 0
23kompleksitas
kegiatan sedang **) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 0
24kompleksitas tingkatfluor
Melakukan aplikasi berat**)
***) Dokumen 0
25Melakukan fissure sealant **) Dokumen 0
26Melakukan penambalan dengan metode ART **) Dokumen 0
27Melakukan pembersihan karang gigi *) Dokumen 0
28Melakukan pembersihan karang gigi **) Dokumen 0
29Melakukan pembersihan karang gigi ***) Dokumen 0
30Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut *) Dokumen 0
31Melaksanakan kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik Dokumen 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 34
32dasar gigi di fasilitas
Melaksanakan pelayanan
kegiatan kesehatan
Kolaboratif *) Gigi dan Mulut pada pelayanan medik
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kolaboratif **) Gigi dan Mulut pada pelayanan medik
Kesehatan Dokumen 0
Membimbing pelayanan
pelaksanaan sikatkesehatan
gigi pada ***)
individu/kelompok *) Laporan 0
35Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***) Laporan 0
36Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada Laporan 0
37individu/kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi **) pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain *) Laporan 0
38Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain **) Laporan 0
39Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain ***) Laporan 0
40Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) Dokumen 0
41**)
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Dokumen 0
42(UKGM) ***) penambalan sementara 1 (satu) Bidang **)
Melaksanakan Dokumen 0
43Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang ***) Dokumen 0
44Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi **) Dokumen 0
45Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi ***) Dokumen 0
46Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut *) Dokumen 0
47Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut **) Dokumen 0
48Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) Dokumen 0
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan Lembar
49 gigi dan mulut pada kasus ringan *) 2 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 3 3 2 1 31
rujukan
50 gigi dan mulut pada kasus sedang **) 0
rujukan
51 0
gigi dan mulut pada kasus berat ***) rujukan
52 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi Laporan 0
dan mulut *) penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi
53 Melaksanakan Laporan 0
dan mulut **) penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan gigi dan
III mulut ***) ANALISIS dan PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI dan
PENUNJANG KEGIATAN
MULUTMengajar/melatih/membimbing
*))) yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Sertifikat/
A 0
Gigi dan Mulut Laporan
B Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
C Laporan 0
mulut
D Perolehan Penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 0
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 0
2 Penghargaan/tanda jasa atau prestasi kerjanya 0
Sertifikat/
a. Tingkat Internasional 0
Piagam
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional 0
Piagam
Sertifikat/
c. Tingkat Provinsi 0
Piagam
Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Fungsional
E
Terapis Gigi dan Mulut
1 Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 0
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 0
2 Terapis Gigi dan Mulut Keahlian 0
a. Doktor (S-3) Ijazah 0
b. Magister (S-2) Ijazah 0
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV Ijazah 0
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Juli 2022

*) Perawat Gigi Terampil Mengetahui Tim Penilai Puskesmas Pejabat Pelaksana
**) Perawat Gigi Mahir Kepala Puskesmas
***) Perawat Gigi Penyelia
*))) Semua Jenjang
dr. Hery Suparyanto Timur Estikasari, AMKG Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes.
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : Agustus 2022

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Jurnal/Buku 0
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
c. Buku/ 0
Naskah
b. Naskah 0
pembina
sendiri
a. di bidang
bentuk buku Buku 0
dipublikasikan
b. Naskah 0
pembina
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
D Buku 0
E Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
a. Sertifikat/
Laporan
b. Sertifikat/
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
F Laporan 0

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
Lember
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
ceklis
Lember
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
ceklis
Lember
ceklis
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
mulut *) ceklis
15 0
mulut **) ceklis
16 Laporan 0
pengendalian
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
dan mulut *) ceklis
23 0
dan mulut *) ceklis
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
25 0
**) ceklis
26 Dokumen 0
kesehatan gigi
27 Laporan 0
pada pelayanan
dan mulut
dalam ***)
28 Dokumen 0
30 Dokumen 0
dan mulut *)
31 Laporan 0
dan mulut **)
1 Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
rujukan *)
Melakukan Dokumen 0
B

7***)
8Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
9gigi dan mulut
evaluasi Dokumen 0
15Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
16berdasarkan hasil
17berdasarkan hasil
mulut Dokumen 0
kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
Melakukan kegiatan komunikasi***) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
22kompleksitas
23kompleksitas
***) Dokumen 0
31Melaksanakan kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik Dokumen 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
gigi pada ***)
41**)
rujukan
rujukan
51 0
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi
52 dan mulut *) Laporan 0
53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi Laporan 0
Melaksanakan
54 mulut ***) Laporan 0
III PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS dan PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI dan
A 0
C Laporan 0
mulut
2 Penghargaan/tanda jasa atau prestasi kerjanya
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E
a. Doktor (S-3) Ijazah
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Agustus 2022

*))) Semua Jenjang
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : September 2022

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Jurnal/Buku 0
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
c. Buku/ 0
Naskah
b. Naskah 0
pembina
sendiri
a. di bidang
bentuk buku Buku 0
b. Naskah 0
pembina
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
D Buku 0
E Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
a. Sertifikat/
Laporan
b. Sertifikat/
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
F Laporan 0
Lember
ceklis
Lember
ceklis
Lember
ceklis
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
mulut *) ceklis
15 0
mulut **) ceklis
16 Laporan 0
pengendalian
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
dan mulut *) ceklis
23 0
dan mulut *) ceklis
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
25 0
**) ceklis
26 Dokumen 0
kesehatan
Melakukangigi dan mulutsterilisasi
27 Laporan 0
pada pelayanan
dan mulut
dalam ***)
28 Dokumen 0
30 Dokumen 0
dan mulut *)
31 Laporan 0
dan mulut **)
1 Dokumen 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 34
rujukan *)
rujukan **)
B
4 rujukan
Melakukan***)penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok *) Dokumen 0
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0
7 ***)
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 34
9 gigi dan mulut
evaluasi Dokumen 0
16berdasarkan hasil
17berdasarkan hasil
mulut Dokumen 0
18berdasarkan hasil pengkajian
Melakukan penyusunan pada
21individu, kelompok/masyarakat ***)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 1 1 34
22kompleksitas
23kompleksitas
***) Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
gigi pada ***)
41**)
49 gigi dan mulut pada kasus ringan *) 1 1 2 1 1 3 1 2 3 4 1 2 3 2 1 3 3 34
rujukan
rujukan
51 gigi dan mulut pada kasus berat ***) 0
rujukan
Melaksanakan
A 0
C Laporan 0
mulut
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E
2 Terapis Gigi dan Mulut Keahlian
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 30 September 2022

*))) Semua Jenjang
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : Oktober 2022

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Jurnal/Buku 0
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
c. Buku/ 0
Naskah
b. Naskah 0
pembina
sendiri
a. di bidang
bentuk buku Buku 0
b. Naskah 0
pembina
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
D Buku 0
E Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
a. Sertifikat/
Laporan
b. Sertifikat/
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
F Laporan 0

Lember
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
ceklis
Lember
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
ceklis
Lember
ceklis
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
mulut *) ceklis
15 0
mulut **) ceklis
16 Laporan 0
pengendalian
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
dan mulut *) ceklis
23 0
dan mulut *) ceklis
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
25 0
**) ceklis
26 Dokumen 0
kesehatan gigi
27 Laporan 0
pada pelayanan
dan mulut
dalam ***)
28 Dokumen 0
30 Dokumen 0
dan mulut *)
31 Laporan 0
dan mulut **)
1 Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
rujukan *)
Melakukan Dokumen 0
B

7***)
8Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
9gigi dan mulut
evaluasi Dokumen 0
15Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
16berdasarkan hasil
17berdasarkan hasil
mulut Dokumen 0
kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
Melakukan kegiatan komunikasi***) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
22kompleksitas
23kompleksitas
***) Dokumen 0
31Melaksanakan kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik Dokumen 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 2 1 34
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
gigi pada ***)
41**)
Lembar
49Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan 2 1 2 1 4 2 1 1 2 6 2 1 1 1 3 7 2 2 3 4 48
rujukan
gigi dan mulut
Melakukan pada kasus
kegiatan ringan *)
pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan Lembar
rujukan
rujukan
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus ringan kesehatan gigi
52 dan mulut *) Laporan 0
53 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan gigi Laporan 0
III mulut ***) ANALISIS dan PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI dan
PENUNJANG KEGIATAN
A 0
C Laporan 0
mulut
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Oktober 2022

*))) Semua Jenjang
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : November 2022

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Jurnal/Buku 0
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
c. Buku/ 0
Naskah
b. Naskah 0
pembina
sendiri
a. di bidang
bentuk buku Buku 0
b. Naskah 0
pembina
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
D Buku 0
E Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan 1 1
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
a. Sertifikat/
Laporan
b. Sertifikat/
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
F Laporan 0
Lember
ceklis
Lember
ceklis
Lember
ceklis
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
mulut *) ceklis
15 0
mulut **) ceklis
16 Laporan 0
pengendalian
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
dan mulut *) ceklis
23 0
dan mulut *) ceklis
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26
25 0
**) ceklis
26 Dokumen 0
kesehatan
Melakukangigi dan mulutsterilisasi
27 Laporan 0
pada pelayanan
dan mulut
dalam ***)
28 Dokumen 0
30 Dokumen 0
dan mulut *)
31 Laporan 0
dan mulut **)
1 Dokumen 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
rujukan *)
rujukan **)
B
4 rujukan
Melakukan***)penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok *) Dokumen 0
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0
7 ***)
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
9 gigi dan mulut
evaluasi Dokumen 0
16berdasarkan hasil
17berdasarkan hasil
mulut Dokumen 0
18berdasarkan hasil pengkajian
Melakukan penyusunan pada
21individu, kelompok/masyarakat ***)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 34
22kompleksitas
23kompleksitas
***) Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
gigi pada ***)
41**)
49 gigi dan mulut pada kasus ringan *) 3 1 1 2 3 3 2 1 1 2 1 1 2 1 1 25
rujukan
rujukan
rujukan
Melaksanakan
A 0
C Laporan 0
mulut
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 30 November 2022

*))) Semua Jenjang
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c BULAN/TAHUN : Desember 2022

SATUAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a. Jurnal/Buku 0
b. Jurnal/Buku 0
nasional
Jurnal/
c. Buku/ 0
Naskah
b. Naskah 0
pembina
sendiri
a. di bidang
bentuk buku Buku 0
b. Naskah 0
pembina
Kesehatan
a. Gigi danbentuk
dalam Mulut buku
D Buku 0
E Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
a. Sertifikat/
Laporan
b. Sertifikat/
Laporan
c. Sertifikat/
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0
Laporan
F Laporan 0

Lember
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
ceklis
Lember
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
ceklis
Lember
ceklis
13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
mulut *) ceklis
15 0
mulut **) ceklis
16 Laporan 0
pengendalian
rangka *)
17 Laporan 0
pengendalian
rangka **)
18 Laporan 0
pengendalian
***) pengelolaan
19 Laporan 0
pengendalian
*) pengelolaan
20 Laporan 0
pengendalian
**) pengelolaan
21 Laporan 0
22 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
dan mulut *) ceklis
23 0
dan mulut *) ceklis
24 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27
25 0
**) ceklis
26 Dokumen 0
kesehatan gigi
27 Laporan 0
pada pelayanan
dan mulut
dalam ***)
28 Dokumen 0
30 Dokumen 0
dan mulut *)
31 Laporan 0
dan mulut **)
1 Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
rujukan *)
Melakukan Dokumen 0
B

7***)
8Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
9gigi dan mulut
evaluasi Dokumen 0
15Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
16berdasarkan hasil
17berdasarkan hasil
mulut Dokumen 0
kesehatan gigi dan mulut pada Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
Melakukan kegiatan komunikasi***) therapeutik pada intervensi klinis dengan Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
22kompleksitas
23kompleksitas
***) Dokumen 0
31Melaksanakan kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik Dokumen 2 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 34
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
kegiatan kesehatan
Kesehatan Dokumen 0
gigi pada ***)
41**)
rujukan
rujukan
51 0
Melaksanakan
A 0
C Laporan 0
mulut
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
Sertifikat/
Piagam
E
Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Desember 2022

*))) Semua Jenjang
NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19890128 201101 2 010 NIP. 19990207 202012 1 005
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes. UNIT ORGANISASI Puskesmas Mojolaban
NIP : 19990207 202012 1 005 KABUPATEN/KOTA Sukoharjo
JABATAN : Perawat Gigi - Pelaksana/Terampil PROPINSI Jawa tengah
PANGKAT/GOL : Pengatur / II c
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN JAN* FEB* MAR APR MEI JUN JUMLAH PERHITUNGAN
HASIL KREDIT
JUL* AGS* SEP* OKT* NOV* DES*
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan
A Ijazah 60 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Mulut
B 1 Membuatdalamkarya
bentuktulis/karya ilmiahilmiah
buku/majalah hasil
penelitian/pengkajian/survey/evaluasi di bidang
a. internasional yang diterbitkan internasional Jurnal/Buku 20 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pelayanan
dalamAsuhan
bentuk Kesehatan
buku/majalah
Gigiilmiah
dan Mulut yang
b. yang terindek Jurnal/Buku 12.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dipublikasikan
internasional
dalam bentukyang diterbitkan
buku/majalah nasional
ilmiah
Jurnal/
c. internasional yang diterbitkan dan diakui oleh 6 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Buku/Naskah
organisasi profesi dan instansi Pembina
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian/pengkajian/survey/evaluasi
a. dalam bentuk buku di bidang Buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
b. dalam bentuk makalah Makalah 4 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tidak dipublikasikan
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
a. ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 0 0 0 0 0 0 0 0.00
diedarkan
Pelayanan
dalam secara
Asuhan
majalah nasional
Kesehatan
ilmiah yang
Gigidiakui
dan Mulut
oleh yang
b. Naskah 4 0 0 0 0 0 0 0 0.00
dipublikasikan
organisasi profesi dan instansi pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau
a. ulasan
dalam ilmiah
bentukhasil
bukugagasan sendiri di bidang Buku 7 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang
b. dalam bentuk makalah Makalah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
tidak dipublikasikan
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan Naskah 2.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 dan atau ulasan
Membuat artikelilmiah dalam
di bidang pertemuan
Pelayanan ilmiah
Asuhan Artikel 2 0 0 0 0 0 0 0 0.00
C 1 Kesehatan Gigi dan Mulut buku atau karya ilmiah
Menerjemahkan/menyadur
dalam
dia.bidang bentuk buku
Pelayanan yangKesehatan
Asuhan diterbitkan dandan
Gigi Buku 7 0 0 0 0 0 0 0 0.00
diedarkan
dalam secara
majalah nasional
ilmiah yang diakui oleh
b. Naskah 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
organisasi profesi dan instansi pembina
2 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah
dia.bidang
dalamPelayanan
bentuk bukuAsuhan Kesehatan Gigi dan Buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
b. dalam bentuk makalah Makalah 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk
D Buku 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
teknis di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E Sertifikat/
1 Pelatihan fungsional 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi Sertifikat/
2 3 0 0 0 0 1 0 1 3.00
banding lapangan Laporan
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut dan memperoleh Sertifikat/
a. Lamanya lebih 960 Jam 15 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Sertifikat/
b. Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 9 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Sertifikat/
c. Lamanya antara 481 s/d 640 Jam 6 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Sertifikat/
d. Lamanya antara 161 s/d 480 Jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Sertifikat/
e. Lamanya antara 81 s/d 160 Jam 2 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
Sertifikat/
f. Lamanya antara 30 s/d 80 Jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
g. Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
4 pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas
Jabatan
a. Fungsional Terapis Gigi dan Mulut dan Sertifikat/
Lamanya lebih 960 Jam 7.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
b. Sertifikat/
Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 4.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
c. Sertifikat/
Lamanya antara 481 s/d 640 Jam 3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
d. Sertifikat/
Laporan
e. Sertifikat/
Lamanya antara 81 s/d 160 Jam 1 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
f. Sertifikat/
Laporan
g. Sertifikat/
Lamanya kurang dari 30 Jam 0.25 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Laporan
maintain performance (pemeliharaan kinerja dan Sertifikat/
5 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
target kinerja) Laporan
Sertifikat/
6 kunjungan kerja 0.3 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan Laporan
F profesi yang ditetapkan oleh instansi pembina di bidang Laporan 0.5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
A
Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen 0.002 1 26 1 1 1 1 31 0.06

2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) Dokumen 0.00424 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) Dokumen 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
0
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) Dokumen 0.003 0 0 0 0 0 0 0.00
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) Dokumen 0.00636 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) Dokumen 0.013 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
7 Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
obat dan bahan
Melakukan bulanan **)
penyusunan dan pengajuan kebutuhan
8 Dokumen 0.012 0 0 0 0 0 0 0 0.00
obat dan bahan
Melakukan tahunan ***)
pengelolaan permintaan kebutuhan alat,
9 Dokumen 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0.00
obat dan bahan bulanan ***)
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan 25
10 Lember ceklis 0.001 26 26 25 26 27 155 0.16
kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan 25
11 Lember ceklis 0.001 26 26 25 26 27 155 0.16
gigi dan mulut *)
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan 0
12 Lember ceklis 0.001 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan persiapan instrument/alat untuk 25
13 Lember ceklis 0.001 26 26 25 26 27 155 0.16
pelayanan asuhankesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan
14 Dokumen 0.0001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
asuhankesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk 0
15 Lember ceklis 0.002 0 0 0 0 0 0 0.00
pelayanan asuhankesehatan
Melakukan pre conference dan gigipost
danconference
mulut **)
16 dalam rangka
Melakukan prepengelolaan
conference pengendalian mutu
dan post conference Laporan 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
17 pelayanan
dalam
Melakukan asuhan
rangka kesehatan
prepengelolaan
conference gigipost
dan danconference
pengendalian mulut
mutu*) Laporan 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
18 pelayanan
dalam asuhan
rangka kesehatan
pengelolaan gigi dan
pengendalian
Melakukan analisis dan penanganan keluhan mulut
mutu**) Laporan 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
19 pelayanan asuhan
pelanggan kesehatan
dalam rangka gigi dan mulut
pengelolaan ***)
pengendalian Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelanggan dalamasuhan
mutu pelayanan rangkakesehatan
pengelolaangigipengendalian
dan mulut *)
20 Laporan 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mutu pelayanan
pelanggan dalamasuhan
rangkakesehatan
pengelolaangigipengendalian
dan mulut
21 Laporan 0.015 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mutu pelayanan
Melakukan asuhan
sterilisasi kesehatan
alat gigi dan mulut
dalam rangka
25
22 pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Lember ceklis 0.001 26 26 25 26 27 155 0.16
mulut *)
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka 0
mulut *)
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka 25
mulut *)
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0
25 Lember ceklis 0.001 0 0 0 0 0 0 0.00
dalam rangka
Melakukan pengendalian
pengelolaan infeksi
limbah **)dalam rangka
medis
26 pengendalian
Melakukan infeksi asuhan
pengawasan kesehatan
sterilisasi gigibahan
alat dan dan Dokumen 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
27 mulut
dalam ***)
rangka pengendalian infeksi
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalampada pelayanan Laporan 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
28 asuhan pengendalian
rangka kesehatan gigiinfeksi
dan mulut
pada***)
pelayanan asuhan Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan triase
kesehatan gigi danpada
mulutpelayanan
***) kesehatan gigi dan
29 Laporan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
mulut *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
30 Dokumen 0.0004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
31 Laporan 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelaksanaan pelayanan
Melaksanakan evaluasi kesehatan gigi dan mulut **)
tahunan pelayanan
32 Laporan 0.017 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan gigi dan mulut ***)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
1 Dokumen 0.001 34 34 34 34 34 34 204 0.20
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
2 Melaksanakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
3 di pelayanan tingkat
Melaksanakan dasar kesehatan
pengkajian dan rujukan **)dan mulut
gigi Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
4 di pelayananpenjaringan
Melakukan tingkat dasar dan rujukan
kesehatan ***)mulut
gigi dan Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
5 pada individu/kelompok
Melakukan *)
penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
6 pada individu/kelompok
Melakukan **)
penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 0.005 0 0 0 0 0 0 0 0.00
7 pada individu/kelompok/masyarakat
Melakukan ***) kesehatan
rekapitulasi hasil penjaringan Dokumen 0.015 0 0 0 0 0 0 0 0.00
gigi dan mulut
Melakukan **)
pemeriksaan Oral Hygiene dalam
8 Dokumen 0.001 34 34 34 34 34 34 204 0.20
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut
9 *)
Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Dokumen 0.009 0 0 0 0 0 0 0 0.00
10 Oral Hygiene
Melakukan ***)
pemeriksaan def-t *) Dokumen 0.0005 0 0 0 0 0 0 0 0.00
11 Melakukan pemeriksaan DMF-T *) Dokumen 0.0006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Dokumen 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
14 Indeks (PTI)penghitungan
Melakukan **) Requirement Treatment Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
15 Indeks (RTI) ***)
Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan Dokumen 0.001 34 34 34 34 34 34 204 0.20
16 kesehatan gigi dan
Melaksanakan mulut
analisis berdasarkan hasilasuhan
masalah/diagnosis Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melaksanakan mulut
analisis berdasarkan hasilasuhan
masalah/diagnosis Dokumen 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan
Melakukangigi dan mulutrencana
penyusunan berdasarkan hasil asuhan
pelayanan
18 Dokumen 0.001 34 34 34 34 34 34 204 0.20
kesehatan gigi dan mulut pada individu,
19 kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan*)rencana pelayanan asuhan Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
20 kesehatan gigi
Melakukan dan mulutrencana
penyusunan pada individu,
pelayanan asuhan Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan
Melakukangigi dan mulut
kegiatan pada individu,
komunikasi therapeutik pada
21 intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 0.0005 34 34 34 34 34 34 204 0.10
22 *)
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik padaDokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
23 intervensi klinis
Melakukan dengan
kegiatan kompleksitas
komunikasi tingkatpada
therapeutikDokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
24 intervensi
Melakukanklinis dengan
aplikasi fluorkompleksitas
**) tingkat berat
Dokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
25 Melakukan fissure sealant **) Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **) Dokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
27 Melakukan pembersihan karang gigi *) Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
28 Melakukan pembersihan karang gigi **) Dokumen 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***) Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
31 mulut *)
Melaksanakan Dokumen
kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi 0.001 34 34 34 34 34 34 204 0.20
32 dan Mulut padakegiatan
Melaksanakan pelayanan medik dasar
Kolaboratif gigi di Gigi
Dokumen
Kesehatan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
33 dan Mulut padakegiatan
Melaksanakan pelayanan medik dasar
Kolaboratif gigi di Gigi
Kesehatan
Dokumen 0.007 0 0 0 0 0 0 0 0.00
34 dan Mulut pada
Membimbing pelayanan sikat
pelaksanaan medikgigi
dasar
padagigi di
Laporan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
35 individu/kelompok
Membuat alat peraga*)untuk kesehatan gigi dan Laporan 0.008 0 0 0 0 0 0 0 0.00
36 mulut ***)
Melaksanakan Laporan
kegiatan promosi kesehatan gigi dan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
37 mulut pada individu/kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan**)
Laporan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
38 dari tenaga kesehatan
Melakukan lain *) pada kasus sedang
kegiatan konsultasi Laporan 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
39 dari tenaga kesehatan lain **)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
40 dari tenaga kesehatan
Melakukan pembinaanlain dan***) Dokumen
evaluasi program Usaha 0.011 0 0 0 0 0 0 0 0.00
41 Kesehatan Gigi
Melakukan Sekolahdan
pembinaan (UKGS) **)program Usaha
evaluasi Dokumen 0.012 0 0 0 0 0 0 0 0.00
42 Kesehatan Gigipenambalan
Melaksanakan Masyarakatsementara
(UKGM) ***) Dokumen
1 (satu) 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
43 Bidang **)
Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
44 Bidang ***)pencabutan gigi sulung dengan topikal
Melakukan Dokumen 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
45 anastesi **)pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi
46 anastesi ***)evaluasi dan dokumentasi asuhan
47 kesehatan gigi
Melakukan dan mulut
evaluasi *)
dan dokumentasi Dokumen
asuhan 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0.00
48 kesehatan gigi
Melakukan dan mulut
evaluasi **)
dan dokumentasi asuhan
Dokumen 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0.00
kesehatan
kegiatan ***)
pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
49 memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 0.0004 31 26 34 48 25 44 208 0.08
rujukan
kasus ringankegiatan
Melakukan *) pemeriksaan dan analisis untuk
Lembar
rujukan
kasus sedangkegiatan
Melakukan **) pemeriksaan dan analisis untuk Lembar
rujukan
52 kasus berat ***)penatalaksanaan kegawatdaruratan
Melaksanakan Laporan 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0.00
53 pada kasus ringan kesehatan gigi dan mulut
Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan*) Laporan 0.003 0 0 0 0 0 0 0 0.00
54 pada kasus sedang
Melaksanakan kesehatan gigi
penatalaksanaan dan mulut **)
kegawatdaruratan Laporan 0.006 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pada kasus
III PENUNJANG KEGIATAN berat kesehatan
ANALISIS gigi dan mulut
dan PELAYANAN ***) KESEHATAN GIGI dan MULUT *)))
ASUHAN
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan bidang Sertifikat/
A 0.40 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Laporan
B Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas
C Laporan 0.04 0 0 0 0 0 0 0 0.00
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
1
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00
b. 20 (dua puluh) tahun Piagam 2.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun Piagam 1.00 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Sertifikat/
a. Tingkat Internasional 35% 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Piagam
Sertifikat/
b. Tingkat Nasional 25% 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Piagam
Sertifikat/
c. Tingkat Provinsi 15% 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Perolehan Gelar Kesarjanaan lainnya tidak sesuai dengan tugas Piagam
E
bidang Jabatan Fungsional Terapis Gigi dan Mulut
a. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 4 0 0 0 0 0 0 0 0.00
b. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
a. Doktor (S-3) Ijazah 15 0 0 0 0 0 0 0 0.00
b. Magister (S-2) Ijazah 10 0 0 0 0 0 0 0 0.00
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0 0.00
Ket: * coret yang tidak perlu Mengetahui,

*) Perawat Gigi Terampil Kepala Puskesmas
**) Perawat Gigi Mahir
*))) Semua Jenjang
dr. Hery Suparyanto
NIP. 19731104 200604 1 008
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT
NOMOR :
MASA PENILAIAN TANGGAL 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes.
2. NIP : 19990207 202012 1 005
3. Nomor Seri KARPEG : A202200061407
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Tegal, 7 Februari 1999
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Keperawatan Gigi
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur / II c / 1 Desember 2020
8. Jabatan Perawat Gigi : Perawat Gigi - Pelaksana/Terampil
9. Masa Kerja Golongan Lama : 4 Tahun 6 Bulan
Baru : 5 Tahun 0 Bulan
10. Unit Kerja : Puskesmas Mojolaban
ANGKA KREDIT MENURUT
No Kegiatan INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 3 4 5
A Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Terapis Gigi dan Mulut 60.00 0.00 60.00
B 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survey/evaluasi di
bidang dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
a. Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang dipublikasikan 0.00 0.00 0.00
internasional
dalam bentukyang terindek ilmiah internasional yang diterbitkan
buku/majalah
b. 0.00 0.00 0.00
nasional
c. 0.00 0.00 0.00
dan diakui oleh organisasi profesi dan instansi Pembina
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian/pengkajian/survey/evaluasi di
bidang
a. Pelayanan
dalam Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang tidak dipublikasikan
bentuk buku 0.00 0.00 0.00
b. dalam bentuk makalah 0.00 0.00 0.00
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
a. sendiri
dalamdi bentuk
bidang buku
Pelayanan
yang Asuhan Kesehatan
diterbitkan Gigi dan
dan diedarkan Mulut
secara yang
nasional 0.00 0.00 0.00
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. 0.00 0.00 0.00
instansi pembina
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
gagasan
a. sendiri
dalamdi bentuk
bidang buku
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut yang 0.00 0.00 0.00
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam 0.00 0.00 0.00
Membuat artikel 0.00 0.00 0.00
C 1 Menerjemahkan/menyadur buku atau karya ilmiah di bidang Pelayanan Asuhan
Kesehatan
a. Gigi
dalamdanbentuk
Mulutbuku
yangyang
dipublikasikan
diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.00 0.00 0.00
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
b. 0.00 0.00 0.00
instansi pembina
Kesehatan
a. Gigi
dalamdanbentuk
Mulutbuku
yang tidak dipublikasikan 0.00 0.00 0.00
Membuat buku standar/pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang
D 0.00 0.00 0.00
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
E 1 Pelatihan fungsional 0.00 0.00 0.00
2 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding lapangan 0.00 3.00 3.00
3 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
dan memperoleh
a. sertifikat
Lamanya lebih 960 Jam 0.00 0.00 0.00
b. Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 0.00 0.00 0.00
c. Lamanya antara 481 s/d 640 Jam 0.00 0.00 0.00
d. Lamanya antara 161 s/d 480 Jam 0.00 0.00 0.00
e. Lamanya antara 81 s/d 160 Jam 0.00 0.00 0.00
f. Lamanya antara 30 s/d 80 Jam 0.00 0.00 0.00
g. Lamanya kurang dari 30 Jam 0.00 0.00 0.00
4 pelatihan manajerial/sosial kultural terkait tugas Jabatan Fungsional Terapis Gigi
dan Mulut
a. dan memperoleh
Lamanya sertifikat
lebih 960 Jam 0.00 0.00 0.00
b. Lamanya antara 641 s/d 960 Jam 0.00 0.00 0.00
c. Lamanya antara 481 s/d 640 Jam 0.00 0.00 0.00
d. Lamanya antara 161 s/d 480 Jam 0.00 0.00 0.00
e. Lamanya antara 81 s/d 160 Jam 0.00 0.00 0.00
f. Lamanya antara 30 s/d 80 Jam 0.00 0.00 0.00
g. Lamanya kurang dari 30 Jam 0.00 0.00 0.00
5 maintain performance (pemeliharaan kinerja dan target kinerja) 0.00 0.00 0.00
6 kunjungan kerja 0.00 0.00 0.00
F 0.00 0.00 0.00
Jumlah 60.00 3.00 63.00
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) 0.07 0.06 0.13
2 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan **) 0.00 0.00 0.00
3 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan ***) 0.00 0.00 0.00
4 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan *) 0.00 0.00 0.00
5 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan **) 0.00 0.00 0.00
6 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan ***) 0.00 0.00 0.00
7 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan bulanan **) 0.00 0.00 0.00
8 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan ***) 0.00 0.00 0.00
9 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan ***) 0.00 0.00 0.00
10 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 0.44 0.16 0.59
11 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut *) 0.44 0.16 0.59
12 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 0.00 0.00 0.00
Melakukan persiapan instrument/alat untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan
13 0.44 0.16 0.59
mulut *) persiapan dokumen untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan mulut
Melakukan
14 0.00 0.00 0.00
*)
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhankesehatan gigi dan
15 0.00 0.00 0.00
mulut **) pre conference dan post conference dalam rangka pengelolaan
Melakukan
16 0.00 0.00 0.00
pengendalian
rangka *)
17 0.00 0.00 0.00
pengendalian
rangka **)
18 0.00 0.00 0.00
pengendalian
***)
19 0.00 0.00 0.00
pengelolaananalisis
Melakukan pengendalian mutu pelayanan
dan penanganan keluhanasuhan kesehatan
pelanggan dalamgigi dan mulut *)
rangka
20 0.00 0.00 0.00
pengelolaan pengendalian
Melakukan analisis mutu pelayanan
dan penanganan keluhanasuhan kesehatan
pelanggan dalamgigi dan mulut **)
rangka
21 0.00 0.00 0.00
pengelolaan pengendalian
Melakukan sterilisasi mutu pelayanan
alat dalam asuhan kesehatan
rangka pengendalian infeksi gigi dankesehatan
asuhan mulut ***)
22 0.44 0.16 0.59
gigi dan mulut
Melakukan *)
sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
23 0.02 0.00 0.02
kesehatan gigi
Melakukan dan mulut
desinfeksi *) unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
dental
24 0.44 0.16 0.59
kesehatan gigi
Melakukan dan muluthygiene
pengawasan *) sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian
25 0.00 0.00 0.00
infeksi **) pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
Melakukan
26 0.00 0.00 0.00
kesehatan gigi
pengawasan ***) alat dan bahan dalam rangka pengendalian
27 0.00 0.00 0.00
infeksi padapengawasan
Melakukan pelayanan asuhan kesehatan
penggunaan APDgigi dan rangka
dalam mulut ***)
pengendalian infeksi
28 0.00 0.00 0.00
pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ***)
29 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut *) 0.00 0.00 0.00
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan
30 0.00 0.00 0.00
gigi dan mulut
Melakukan *)
pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan
31 0.00 0.00 0.00
gigi dan mulut **)
32 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ***) 0.00 0.00 0.00
1 1.12 0.20 1.33
rujukan *)
2 Melaksanakan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 0.00 0.00 0.00
3 dan rujukan **)pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar
Melaksanakan 0.00 0.00 0.00
4 dan rujukanpenjaringan
Melakukan ***) kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok *) 0.00 0.00 0.00
5 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok **) 0.00 0.00 0.00
6 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada 0.00 0.00 0.00
7 individu/kelompok/masyarakat ***)
Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan kesehatan gigi dan mulut **) 0.00 0.00 0.00
8 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status 1.12 0.20 1.33
9 kebersihan
Melakukan gigi dan mulut
evaluasi *)
dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene ***) 0.00 0.00 0.00
10 Melakukan pemeriksaan def-t *) 0.00 0.00 0.00
11 Melakukan pemeriksaan DMF-T *) 0.00 0.00 0.00
12 Melakukan pemeriksaan CPITN **) 0.00 0.00 0.00
13 Melakukan penghitungan Performance Treatment Indeks (PTI) **) 0.00 0.00 0.00
14 Melakukan penghitungan Requirement Treatment Indeks (RTI) ***) 0.00 0.00 0.00
15 Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1.12 0.20 1.33
16 berdasarkan hasil
asuhan kesehatan gigi dan*)mulut 0.00 0.00 0.00
17 berdasarkan hasil
asuhan kesehatan gigi dan**)mulut 0.00 0.00 0.00
18 berdasarkanpenyusunan
pelayanan kelompok/masyarakat
kesehatan gigi dan***)
mulut 1.12 0.20 1.33
19 pada individu,
Melakukan kelompok/masyarakat
penyusunan *)
rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.00 0.00 0.00
20 pada individu,
penyusunan **) asuhan kesehatan gigi dan mulut
rencana pelayanan 0.00 0.00 0.00
21 pada individu,
kegiatan ***) pada intervensi klinis dengan
komunikasi therapeutik 0.56 0.10 0.66
22 kompleksitas
kegiatan ringan *) therapeutik pada intervensi klinis dengan 0.00 0.00 0.00
23 kompleksitas
kegiatan sedang **) therapeutik pada intervensi klinis dengan 0.00 0.00 0.00
24 kompleksitas tingkatfluor
***) 0.00 0.00 0.00
25 Melakukan fissure sealant **) 0.00 0.00 0.00
26 Melakukan penambalan dengan metode ART **) 0.00 0.00 0.00
27 Melakukan pembersihan karang gigi *) 0.00 0.00 0.00
28 Melakukan pembersihan karang gigi **) 0.00 0.00 0.00
29 Melakukan pembersihan karang gigi ***) 0.00 0.00 0.00
30 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut *) 0.00 0.00 0.00
31 Melaksanakan kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan 1.12 0.20 1.33
32 medik dasar gigi
Melaksanakan di fasilitas
kegiatan pelayanan
Kolaboratif kesehatan
Kesehatan *) dan Mulut pada pelayanan
Gigi 0.00 0.00 0.00
33 medik dasar gigi
Melaksanakan di fasilitas
kegiatan pelayanan
Kolaboratif kesehatan
Kesehatan **)dan Mulut pada pelayanan
Gigi 0.00 0.00 0.00
34 medik dasar gigi
Membimbing di fasilitassikat
pelaksanaan pelayanan kesehatan
gigi pada ***)
individu/kelompok *) 0.00 0.00 0.00
35 Membuat alat peraga untuk kesehatan gigi dan mulut ***) 0.00 0.00 0.00
36 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada 0.00 0.00 0.00
37 individu/kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan konsultasi pada **) kasus ringan dari tenaga kesehatan lain *) 0.00 0.00 0.00
38 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lain **) 0.00 0.00 0.00
39 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus berat dari tenaga kesehatan lain ***) 0.00 0.00 0.00
40 Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah 0.00 0.00 0.00
41 (UKGS) **)pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat
Melakukan 0.00 0.00 0.00
42 (UKGM) ***) penambalan sementara 1 (satu) Bidang **)
Melaksanakan 0.00 0.00 0.00
43 Melaksanakan penambalan sementara 2 (dua) Bidang ***) 0.00 0.00 0.00
44 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi **) 0.00 0.00 0.00
45 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi ***) 0.00 0.00 0.00
46 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut *) 0.00 0.00 0.00
47 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut **) 0.00 0.00 0.00
48 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut ***) 0.00 0.00 0.00
49 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan 0.15 0.08 0.23
50 kesehatan
kegiatan pada kasus
pemeriksaan danringan *) untuk memberikan rujukan
analisis 0.00 0.00 0.00
51 kesehatan gigi
Melakukan dan mulut
kegiatan pada kasus
pemeriksaan dansedang
analisis**)
untuk memberikan rujukan 0.00 0.00 0.00
Melaksanakan mulut pada kasus
penatalaksanaan berat ***) pada kasus ringan kesehatan
kegawatdaruratan 0.00 0.00 0.00
53 gigi dan mulut penatalaksanaan
Melaksanakan *) kegawatdaruratan pada kasus sedang kesehatan 0.00 0.00 0.00
54 gigi dan mulut penatalaksanaan
Melaksanakan **) kegawatdaruratan pada kasus berat kesehatan 0.00 0.00 0.00
gigi dan mulut ***)
Jumlah 8.59 2.04 10.64
MULUT Mengajar/melatih/membimbing
*))) yang berkaitan dengan bidang Pelayanan Asuhan
A 0.00 0.00 0.00
Kesehatan Gigi dan Mulut
B Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi 0.00 0.00 0.00
Melakukan kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas pelayanan asuhan kesehatan gigi
C 0.00 0.00 0.00
dan mulut
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.00 0.00 0.00
b. 20 (dua puluh) tahun 0.00 0.00 0.00
c. 10 (sepuluh) tahun 0.00 0.00 0.00
a. Tingkat Internasional 0.00 0.00 0.00
b. Tingkat Nasional 0.00 0.00 0.00
c. Tingkat Provinsi 0.00 0.00 0.00
E
Terapis Gigi dan Mulut Keterampilan
a. Sarjana Muda/Diploma III 0.00 0.00 0.00
b. Sarjana/Diploma IV 0.00 0.00 0.00
Terapis Gigi dan Mulut Keahlian
a. Doktor (S-3) 0.00 0.00 0.00
b. Magister (S-2) 0.00 0.00 0.00
c. Sarjana (S-1)/Diploma IV 0.00 0.00 0.00
Jumlah 0.00 0.00 0.00
Jumlah Unsur Utama 8.59 2.04 10.64

Jumlah Unsur Pengembangan 60.00 3.00 63.00
Jumlah 68.59 5.04 73.64
Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

1 Data dukung
2 Laporan harian per bulan
3 Laporan bulanan per semester
4 DUPAK
Sukoharjo, 31 Desember 2022

Mengetahui Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
dr. Hery Suparyanto Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes.

NIP. 19731104 200604 1 008 NIP. 19990207 202012 1 005
Catatan tim penilai
Sukoharjo,
Ketua Tim Penilai
NIP.
Catatan tim penilai
Ketua Tim Penilai
NIP.

PAK 2022 SMT 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAK 2022 SMT 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

6Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Juli 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

6Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Agustus 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 30 September 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

6Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Oktober 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 30 November 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA

II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

6Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok/masyarakat Dokumen 0

Ket: * coret yang tidak perlu Sukoharjo, 31 Desember 2022

JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan *) Dokumen 0.002 1 26 1 1 1 1 31 0.06

c. Sarjana (S-1)/Diploma IV Ijazah 5 0 0 0 0 0 0 0 0.00

Ket: * coret yang tidak perlu Mengetahui,

MASA PENILAIAN TANGGAL 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2022

Jumlah Unsur Utama 8.59 2.04 10.64

Lampiran Usul / Bahan yang dinilai

Sukoharjo, 31 Desember 2022

dr. Hery Suparyanto Ahmad Nasiruddin Azzuhdi, A.Md.Kes.

Ketua Tim Penilai

Anda mungkin juga menyukai