PERJANJIAN KINERJA

UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2022

UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

KABUPATEN GROBOGAN
Jl. Raya Panunggalan No.132 Telp. (0292) 7621031
Pulokulon, Kode Pos : 58181
Email: puskesmas.pulokulon1@gmail.com

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS KULOKULON I
KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,

dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama : FANNY NURUL RAHMAWATI, A.Md.Kes

Jabatan : PENGATUR (II/C)
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : dr. ENDAH YULI RAHMAWATI

Jabatan : Pembina/ IV a
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Grobogan, 20 Januari 2022

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

dr. ENDAH YULI RATNAWATI FANNY NURUL RAHMAWATI, A.Md.Kes

Pembina / IV a Pengatur/ II c
NIP. 19740717 200604 2 019 NIP. 19991025 202203 2 008

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS KULOKULON I
KABUPATEN GROBOGAN

Sasaran Subkegiatan/Butir-butir
No. Indikator Kinerja Target
Kegiatan
1) Sasaran Subkegiatan Utama
Butir-butir kegiatan:
1) Melakukan penyusunan rencana Dokumen rencana 1
kerja tahunan kerja tahunan
2) Melakukan persiapan ruangan Dokumen ceklis 300
pelayanan asuhan kesehatan gigi persiapan ruangan
dan mulut gigi dan mulut
3) Melakukan sterilisasi alat dalam Dokumen ceklis 300
rangka pengendalian infeksi asuhan sterilisasi alat gigi
kesehatan gigi dan mulut
4) Melakukan pencatatan dan Dokumen 300
pelaporan harian pelaksanaan Pencatatan laporan
pelayanan kesehatan gigi dan mulut harian pelayanan
gigi
5) Melakukan pengkajian kesehatan Dokumen hasil 1000
gigi dan mulut di pelayanan tingkat pengkajian
dasar dan rujukan kesehatan gigi dan
mulut
6) Melakukan penjaringan kesehatan Laporan hasil 31
gigi dan mulut pada individu atau penjaringan
kelompok kesehatan gigi dan
mulut
7) Melakukan kegiatan komunikasi Dokumen hasil 1000
terapeutik pada intervensi klinis kegiatan
dengan kompleksitas tingkat ringan komunikasi
teraupetik
8) Melakukan pembersihan karang gigi Dokumen hasil 50
pembersihan karang
gigi
9) Melaksanakan kegiatan kolaboratif Dokumen hasil 1000
kesehatan gigi dan mulut pada kegiatan kolaboratif
pelayanan medik dasar gigi di kesehatan gigi dan
fasilitas pelayanan kesehatan mulut
10) Membimbing pelaksanaan sikat gigi Laporan hasil 31
pada individu/kelompok pelaksanaan sikat
gigi
11) Melakukan kegiatan konsultasi Dokumentasi hasil 500
pada kasus ringan dari tenaga kegiatan konsultasi
kesehatan lain

2) Sasaran Subkegiatan Penunjang

Butir-butir kegiatan:

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 Grobogan, 20 Januari 2022

ATASAN LANGSUNG PEJABAT FUNGSIONAL PERAWAT

PEJABAT FUNGSIONAL GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

dr. ENDAH YULI RATNAWATI FANNY NURUL RAHMAWATI, A.Md.Kes

Pembina / IV a Pengatur/ II c
NIP. 19740717 200604 2 019 NIP. 19991025 202203 2 008

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id