PERJANJIAN KINERJA

UNIT PELAKSANAN TEKNIS DINAS (UPTD)

PUSKESMAS WIROSARI II
KABUPATEN GROBOGAN
TAHUN 2023

UNIT PELAKSANAN TEKNIS DINAS (UPTD)

PUSKESMAS WIROSARI II
KABUPATEN GROBOGAN
Jl.Raya Wirosari – Tegalrejo Km. 10 ds. Karangasem
Telp. (0292) 7631845 Kode Pos 58192
Email: phc.wirosari2@gmail.com

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERNYATAAN PERJANJIAN KINERJA
PEJABAT PELAKSANA TERAPIS GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan,

dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama : TATANG ORIVAN, AMKG

Jabatan : Pelaksana/Terampil Terapis Gigi dan Mulut
Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : TRI WIJI LESTARI, S.S.T.Keb.Bdn.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wirosari II
Selaku atasan Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini dalam rangka mencapai target kinerja jangka
menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.
Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi
tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari
perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka
pemberian penghargaan dan sanksi.

Grobogan , 04 Januari 2023

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

TRI WIJI LESTARI, S.S.T.Keb.Bdn TATANG ORIVAN, AMKG

PENATA Tk.I PENGATUR
NIP. 1973031819920320003 NIP.199301112022031008

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111
Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2023
PEJABAT PELAKSANA TERAPIS GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS WIROSARI II DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN
Sasaran Subkegiatan/Butir-butir
No. Indikator Kinerja Target
Kegiatan
1 Melakukan penyusunan rencana kerja Jumlah laporan hasil 100
bulanan dan tahunan kerja bulanan dan
tahunan
2 Melakukan persiapan ruangan Jumlah laporan 90
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan persiapan ruangan
mulut pelayanan

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan Jumlah laporan 90

obat dan bahan bulanan penyusunan pengajuan
obat dan bahan
4 Melakukan sterilisasi ,desinfektan alat Jumlah laporan hasil 90
dan bahan dalam rangka pengendalian sterilisasi dan
infeksi asuhan kesehatan gigi desinfektan

5 Melakukan pencatatan dan pelaporan Jumlah laporan data 90

pasien bulanan pelaksanaan pelayanan pasien bulanan
kesehatan gigi dan mulut

6 Melaksanakan kegiatan komunikasi Jumlah laporan 80

therapeutic pada intervensi klinis komunikasi therapeutik

7 Melakukan kegiatan kolaboratif pada Jumlah laporan hasil 90

tindakan medik dasar gigi kolaboratif tindakan
medik dasar gigi
8 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan Jumlah laporan 80
analisis untuk memberikan rujukan pemeriksaan analisis
kesehatan gigi dan mulut untuk memberikan
rujukan
9 Melakukan inventarisasi alat dan Jumlah laporan 90
bahan pelayanan asuhan kesehatan inventaris alat dan
gigi dan mulut bahan gigi

Grobogan, 04 Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS PELAKSANA TERAPIS GIGI DAN MULUT

WIROSARI II UPTD PUSKESMAS WIROSARI II
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN GROBOGAN KABUPATEN GROBOGAN

TRI WIJI LESTARI, S.S.T.Keb.Bdn TATANG ORIVAN, AMKG

PENATA Tk.I PENGATUR
NIP. 1973031819920320003 NIP.199301112022031008

Jalan Gatot Subroto Nomor 6 Purwodadi 58111

Telp. (421) 421040 Fax. (421) 421060
Website: www.setda.grobogan.go.id