Lampiran C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HARAPAN BANGSA JEMBER
PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ayu Angger Moh Soleh, M. Farm., Apt.
NIP : 0721119003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : Ketua Program Studi S1 Farmasi
Unit Kerja : S1 Farmasi STIKES Harapan Bangsa
Menyatakan bahwa :
Nama : Istiqomah, M.Sc.
NIP : 0722119202
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : -
Jabatan : -
Unit Kerja : S1 Farmasi STIKES Harapan Bangsa

Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Keterangan/bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

IV.A pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
1
Total
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
IV.B
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

1
Total
IV.C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
link surat tugas dan laporan
1 Terjadwal/terprogram
pengabdian
I Dalam 1 semester atau lebih
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional

3 Tingkat Lokal

Total

II Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan

1 Tingkat Internasional

2 Tingkat Nasional
a.

3 Tingkat Lokal
a.

Total 0
 2 Insidental

1 Tingkat Internasional

a.

Total 0

2 Tingkat Nasional

a.

Total 0

3 Tingkat Provinsi/Lokal

a.
Total

IV.D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

1. Berdasarkan Keahlian
a.

Total 0

2. Berasarkan penugasan lembaga PT https://drive.google.com/drive/

folders/
1m5vzZ8fOT2dz_cwn16fUpq-
xD2SArG0v?usp=sharing
a. Workshop dan Pembimbingan Teknis dengan tema Cover; Lembar Pengesahan; Daftar
Pemanfaatan Herbal Sederhana Melalui Pembuatan Isi; Surat Tugas No.
Sabun Organik Sebagai Peningkatan Produk Usaha 011/LPPM/SHBJ/B-V/2022 ;
Kecil Rumah Tangga di Desa Petung, Kecamatan 19 s/d 20-Mei-22 Kegiatan 1 1 1 Susunan Acara; dan Dokumentasi
Rambipuji Jember

Total 1
3. Berdasarkan fungsi/jabatan

a.
Total
IV.E Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan

Total
IV.F Hasil kegiatan pengabdian pada masyarakat yang
dipublikasikan di sebuah berkala/jurnal pengabdian
kepada masyarakat atau teknologi tepat guna,
merupakan diseminasi dari luaran program kegiatan
pengabdian kepada masyarakat, tiap karya

Total 0
IV.G Berperan serta aktif dalam pengelolaan jurnal Ilmiah
(per tahun)*

1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal

ilmiah internasional
1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal
ilmiah nasional

Total 0

Jumlah 1
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Jember, 10 April 2023
Ketua STIKES Harapan Bangsa Ketua Program Studi Sarjana Farmasi

Bram Suryantoro, S.Pd., M.Pd apt. Ayu Angger, S.Farm., M.Farm

NIDN. 0713089003 NIDN. 0721119003