KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

….............................................
….............................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

IV.A pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
 1
Total
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
IV.B
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

1
Total
IV.C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1 Terjadwal/terprogram
I Dalam 1 semester atau lebih
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional

3 Tingkat Lokal

Total

II Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan

1 Tingkat Internasional

2 Tingkat Nasional
a.

3 Tingkat Lokal
a.

Total 0

2 Insidental
 1 Tingkat Internasional

a.

Total 0

2 Tingkat Nasional
a.

Total 0

3 Tingkat Provinsi/Lokal

a.
Total
IV.D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

1. Berdasarkan Keahlian
a.

Total 0
2. Berasarkan penugasan lembaga PT
a.

Total 0
3. Berdasarkan fungsi/jabatan

a.
Total
IV.E Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
 1

Total
IV.F Hasil kegiatan pengabdian pada masyarakat yang
dipublikasikan di sebuah berkala/jurnal pengabdian
kepada masyarakat atau teknologi tepat guna,
merupakan diseminasi dari luaran program kegiatan
pengabdian kepada masyarakat, tiap karya

Total 0
IV.G Berperan serta aktif dalam pengelolaan jurnal Ilmiah
(per tahun)*

1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal

ilmiah internasional
1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal
ilmiah nasional

Total 0

Jumlah 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin,
Jurusan …...................
Ketua

….............................................
 NIP/NIDN…....
#REF!
Catatan : #REF!
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas
 Lampiran C
TEKNOLOGI

AKAT

Keterangan/bukti fisik beserta

link dokumen

8.
emerintahan dan pembangunan
…...................

..................................