Lampiran C

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

….............................................
….............................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa :
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Telah melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka Keterangan/bukti fisik
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga

IV.A pemerintahan/pejabat Negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
1
Total
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
IV.B
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

1
Total
IV.C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

1 Terjadwal/terprogram
I Dalam 1 semester atau lebih
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional

3 Tingkat Lokal

Total

II Kurang dari 1 semester dan minimal 1 bulan

1 Tingkat Internasional

2 Tingkat Nasional
a.

3 Tingkat Lokal
a.

Total 0

2 Insidental
 1 Tingkat Internasional

a.

Total 0

2 Tingkat Nasional

a.

Total 0

3 Tingkat Provinsi/Lokal

a.
Total

IV.D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

1. Berdasarkan Keahlian
a.

Total 0

2. Berasarkan penugasan lembaga PT

a.

Total 0
3. Berdasarkan fungsi/jabatan

a.
Total
IV.E Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan

Total
IV.F Hasil kegiatan pengabdian pada masyarakat yang
dipublikasikan di sebuah berkala/jurnal pengabdian
kepada masyarakat atau teknologi tepat guna,
merupakan diseminasi dari luaran program kegiatan
pengabdian kepada masyarakat, tiap karya

Total 0
IV.G Berperan serta aktif dalam pengelolaan jurnal Ilmiah
(per tahun)*

1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal

ilmiah internasional
1 Editor/dewan peyunting/dewan redaksi jurnal
ilmiah nasional

Total 0

Jumlah 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,
Jurusan …...................
Ketua

….............................................
 NIP…........
#REF!
Catatan : #REF!
1. Dibuat per semester
2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen
3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas