Lampiran A

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

….............................................
….............................................

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Golongan Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja / Prodi

menyatakan bahwa :
1 Nama
2 NIP
3 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
4 Jabatan Fungsional / TMT
5 Unit Kerja / Prodi

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/ bukti
NO Uraian Kegiatan Tanggal Vol Angka
Hasil Kredit fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN

A Pendidikan Formal

B Diklat Pra Jabatan

Total

II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
II.A Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik
Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

Total Pengajaran
0.0
II.B Membimbing seminar mahasiswa

Total
II.C Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan

Total Pembimbingan
II.D Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir stu

1. Pembimbing Ketua
a. Disertasi
 1
Total 0
b. Thesis
1
Total 0
c. Skripsi
1
Total 0
d. Laporan Akhir
1
Total 0
2. Pembimbing Pendamping/Anggota
a. Disertasi
1
Total 0
b. Thesis
1
Total 0
c. Skripsi
1
Total 0.0
Total Pembimbingan

II.E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir

Anggota Penguji (S1)

1
Total 0.0
Anggota Penguji (S2)
1
Total 0.0
Total Pengujian
II.F Membina kegiatan mahasiswa di bidang
Akademik dan kemahasiswaan
1

Total 0.00
II.G Mengembangkan program kuliah

Total 0.00
II.H Mengembangkan bahan kuliah

a. Buku Ajar

Total
a. Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Total 0.00
II.I Menyampaikan orasi ilmiah

Total 0.00
II.J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Total
II.K Membimbing Dosen yang lebih rendah
jabatannya

1.Pembimbing pencakokan

2.Reguler

Total 0.0
II.L Melaksanakan kegiatan detasering &
pencangkokan Akademik Dosen

1.Detasering

2.Pencangkokan

Total 0.0
II.M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk
meningkatkan kompetensi

1 Lamanya lebih dari 960 jam

2 Lamanya antara 641-960 jam

3 Lamanya antara 481 - 640 jam

4 Lamanya antara 161 - 480 jam

5 Lamanya antara 81 - 160 jam

6 Lamanya antara 31 - 80 jam
7 Lamanya antara 10 - 30 jam

Total 0.0

Jumlah Unsur Pelaksanaan Pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar,

Jurusan …...................

Ketua

….............................................
NIP….......................