Logo

kab./ kota

LEMBAR PERSETUJUAN

EVALUASI LAPORAN AKTUALISASI

PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN ... ANGKATAN …

PEMERINTAH KABUPATEN….
Kerja Sama
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH

TAHUN …….

Oleh
NAMA : xxx
NIP : xxx
INSTANSI : xxx
JABATAN : xxx
NDH : xxx

JUDUL

“………………..”
Disetujui untuk diseminarkan
Pada Tanggal :……………..

Coach Mentor

Nama lengkap Nama lengkap

NIP NIP
 Logo
kab./ kota

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN AKTUALISASI NILAI-NILAI DASAR ASN
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN … ANGKATAN …
KABUPATEN ….. KERJA SAMA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2021

JUDUL

‘‘………………………………………………………….’’

Oleh :
NAMA :
NIP :
INSTANSI :
JABATAN :
NDH :

Telah diseminarkan Pada tanggal ….

Mengesahkan:

COACH PENGUJI

……………………… ------------------------------------------
NIP. ……………………… NIP.

MENGETAHUI,
KEPALA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH
PROVINSI SULAWESI TENGAH

………………………………..
Pembina Utama Madya
NIP. ……………………………
 BAB III
PELAKSANAAN AKTUALISASI

3.1………….. (Nama kegiatan I)

a. Konsultasi kepada mentor (nama tahapan kegiatan I)
 Dilaksanakan Tanggal …..
 Tempat : ………….
 Uraian pelaksanaan
Ceritakan pelaksanaan dan apa hasilnya pada tahapan ini disertai
beberapa foto (bila ada)

Gambar 3..Melakukan Konsultasi dengan Mentor

 Keterkaitan subtansi mata pelatihan (Aktualisasi Nilai Dasar ASN)

Pada saat melakukan konsultasi dengan Mentor, terkait dengan mata
pelatihan ….. karena …….(beri penjelasan singkat) dan ….. karena…….
(beri penjelasan singkat)
(khusus Gol III, tambahkan apa akibat bila Nilai Dasar PNS tidak
diterapkan pada tahapan diatas)
b. Nama tahapan kegiatan 2..
 c. Nama tahapan kegiatan 3
Dst, diuraikan seperti diatas sampai seluruh tahapan kegiatan habis

Bukti pelaksanaan kegiatan ini dapat dilihat pada Lampiran … dan

rincian selengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 5. Ringkasan pelaksanan… (nama kegiatan pertama)
Keterkaitan
Tanggal Bukti
No Tahapan Kegiatan Substansi Mata
pelaksanaan Pelaksanaan
pelatihan
1 Mata pelatihan Tulis :
dan nilai.. Foto
Surat dukungan
dll
2 SK dll

3 dst

 Keterkaitan terhadap kedudukan dan Peran PNS Untuk Mendukung

Terwujudnya Smart Governance.
Kegiatan … (nama kegiatan I) terkait dengan mata pelatihan …. . karena
…. (penjelasan singkat)
 Kontribusi terhadap Misi Kabupaten . …..
Kegiatan diatas berkontribusi terhadap penyelesaian Misi ke.. Pemerintah
Kabupaten …… : Meningkatkan Kesejahteraan masyarakat melalui
pendidikan, kesehatan dan perekonomian masyarakat.
 Penguatan terhadap nilai organisasi
Pelaksanaan Kegiatan … (nama kegiatan I) mampu memberikan kontribusi
terhadap penguatan nilai ……

3.2…… (Kegiatan 2)

3.3. Dst sampai semua kegiatan

3.4. Capaian dan Kemanfaatan Aktualisasi

(isi : rangkuman hasil yang di capai dari seluruh kegiatan 1 s.d….. bahas
tentang seberapa banyak hasil yg dicapai sesuai dengan yang diharapkan.
Perbandingan antara sebelum dan sesudah aktialisasi)
 missal :
 telah berhasil menata perpustakaan yang sebelumnya… menjadi ….
 Telah berhasil meningkatkan nilai belajar siswa yang semula …. Dan
selesai aktualisasi …. (hasil evaluasi akhir)
 Telah melaksanakan kegiatan ekstra kurikuler pramuka pada setiap hari
…. Dan diikuti oleh … siswa yg aktif
 Dan lain-lain sesuai dengan tujuan OPD dan tujuan pemecahan isu (BAB
I), terpacai atau tidak..

semua terukur….

BAB IV
PENUTUP

4.1. Kesimpulan
a. Seluruh kegiatan yang direncanakan telah dapat diselesaikan dengan
baik, sekian % dengan …..kegiatan dan….tahapan
b. Selama pelaksanaan Aktualisasi kami menjadi … (nilai2 Dasar apa saja
yg tertanam pada diri pribadi masing2 setelah pelaksanaan aktualisasi)
c. Kemanfaatan Hasil yang dicapai adalah ….(ringkasan sub bab
3.4.Capaian dan kemanfaatan Aktualisasi /rangkuman hasil akhir dari
seluruh kegiatan)
4.2. Rencana Tindak Lanjut
Kegiatanan apa yang belum/akan dilakukan selanjutnya setelah Pelatihan
Dasar selesai, agar kegiatan tetap berjalan secara berkelanjutan dan isu
terselesaikan hingga tuntas.
 LAMPIRAN
1. Beberapa foto kegiatan yang belum dimasukkan pada naskah di BAB III
2. Bukti atau hasil kegiatan berupa Naskah
3. Buat per kegiatan