LEMBAR COVER DAN PERSETUJUAN

FORMAT RANCANGAN

A. Lembaran cover
1. Format halaman/cover untuk Rancangan Aktualisasi

RANCANGAN AKTUALISASI
NILAI NILAI DASAR PROFESI ASN DI PUSKESMAS
PATOKBESI KABUPATEN SUBANG
(huruf Arial, font 16)

Logo Pusdikmin

Oleh :
Nama
Nosis
(huruf Arial, font 12)

Peserta Pendidikan dan Pelatihan Dasar CPNS kab….

Angkatan ... tahun 20…
(huruf Arial, font 11)

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI
BANDUNG
20..
(huruf Arial, font 14)
2. Format halaman cover untuk laporan Akhir Aktualisasi

LAPORAN AKHIR AKTUALISASI

NILAI NILAI DASAR PROFESI ASN DI PUSKESMAS
PATOKBESI KABUPATEN SUBANG
(huruf Arial, font 16)

Logo Pusdikmin

Oleh :

Nama
Nosis
(huruf Arial, font 12)

Peserta Pendidikan dan Pelatihan Dasar CPNS Kab.’

Angkatan ... tahun 20…
(huruf Arial, font 11)

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI
BANDUNG
20..
(huruf Arial, font 14)
B. Lembar persetujuan atau pengesahan
1. Lembar Pengesahan Diklat
a. Lembar pengesahan

LEMBAR PERSETUJUAN
(huruf Arial, font 16)

JUDUL
(huruf Arial, font 16)

Peserta Diklat

Nama
Nosis
(huruf Arial, font 12)

Telah disetujui pada tanggal : …………………….

Di Pusdikmin Lemdiklat Polri Bandung
(huruf Arial, font 12)

Coach Mentor

Nama (Huruf Kapital) Nama (Huruf Kapital)

PANGKAT NIP/NRP PANGKAT NIP/NRP

(huruf Arial, font 12)

 b. Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari
pembimbing (Coach/ Mentor)

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM

MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI
PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Peserta :
Intansi :
Jabatan :
Tempat Aktualisasi :
Saya menilai peserta Pealatihan Dasar CPNS tersebut :

Sangat Mampu / Mampu / Kurang Mampu/Tidak Mampu

Membuat Rancang Aktualisasi Habituasi substansi mata

Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan Isu yang telah
ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

COACH / MENTOR

Nama (Huruf Kapital)

PANGKAT NIP/NRP
 c. Penilaian Deskriptif Pelaksanaan Aktualisasi dari
pembimbing (Coach/ Mentor)

LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

PUSAT PENDIDIKAN ADMINISTRASI

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM

MELAKSANAKAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Peserta :
Intansi :
Jabatan :
Tempat Aktualisasi :
Saya menilai peserta Pealatihan Dasar CPNS tersebut :

Sangat Mampu / Mampu / Kurang Mampu/Tidak Mampu

Melaksanakan Aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS

dalam menyelesaikan Isu yang telah ditetapkan, dengan penjelasan
sebagai berikut :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Nama Kota, Tgl, Bln, Tahun

COACH / MENTOR

Nama (Huruf Kapital)

PANGKAT NIP/NRP
 2. Lembar Log Activity
a. Lembar jadwal mingguan
Kegiatan dalam Log Activity dilaksanakan dari senin sampai
sabtu, sedangkan hari minggu dan hari libur nasional,
kegiatan dinyatakan libur.
Laporan Kegiatan Minggu Ke ....
Nama peserta :
Instansi :

Hari Nilai Dasar Keterkaitan Dengan

No Kegiatan Output
/Tgl ASN Mata Diklat
1 Senin Wujud Contoh : Contoh :
fisik Akuntabilitas, WOG, Manajemen
Nasionalisme, ASN, dst
dst
2 Selasa
dst dst
Nama Kota, tgl, bln, thn
Mentor Peserta

Nama (huruf kapital) Nama (huruf kapital)

Pangkat NIP / NRP Nosis

b. Lembar kegiatan harian

1. Hari / tanggal
2. Nama kegiatan ; sebutkan secara rinci setiap kegiatan
yang dilakukan dalam satu hari.
3. Tujuan kegiatan ; jelaskan tujuan yang hendak dicapai
dari kegiatan harian yang akan dilaksanakan.
4. Tahapan kegiatan ; jelaskan per kegiatan.
5. Pelaksanaan hasil kegiatan ; uraikan secara terperinci
kegiatan harian yang dilakukan disertai dengan waktunya
6. Keterkaitan dengan Nilai-nilai ANEKA : jelaskan
keterkaitan antara kegiatan dengan nilai-nilai ANEKA
(Akuntabilitas, Nasionalisme, Etika Publik, Komitmen Mutu dan
Anti Korupsi).
 7. Keterkaitan dengan mata diklat Manajemen ASN,
Pelayan Publik dan WoG : jelaskan keterkaitan antara
kegiatan dengan mata pelajaran tersebut.
8. Kontribusi terhadap pencapaian Visi, Misi Organisasi :
jelaskan Kontribusi terhadap pencapaian Visi, Misi
Organisasi.
9. Penguatan terhadap nilai-nilai Organisasi : jelaskan
kegiatan tersebut terhadap penguatan nilai-nilai
organisasi.
10. Dokumentasi Kegiatan berupa dokumen terdiri dari
laporan, surat, daftar hadir, photo dsb.
11. Ditandatangani Peserta Didik

SISTEMATIKA PENULISAN
RANCANGAN AKTUALISASI

A. Sistematika Rancangan Aktualisasi

Cover
Lembar Persetujuan
Penilaian Deskriptif Pembimbing (Coach/Mentor)
Kata Pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (Pengantar ISU)
1. Gambaran Umum organisasi
2. visi dan misi organisasi (Di Dinas/Distrik)
3. Tugas dan Fungsi organissasi (Dinas)
4. Tugas dan Fungsi Peserta didik
5. Struktur Organisasi
B. Tujuan :
(berisi menjelaskan isu yang diangkat oleh peserta)
C. Manfaat :
(berisi manfaat bagi peserta dan organisasi peserta)
 BAB II RANCANGAN AKTUALISASI
A. Gambaran Umum Kegiatan Aktualisasi (Min. 5 Kegiatan)
B. Uraian Kegiatan
1. Kegiatan Pertama
a. Tahapan Kegiatan
b. Hasil Kegiatan
c. Nilai-nilai dasar (ANEKA)
d. Keterkaitan dengan mata diklat ( WoG, Manajemen
ASN dan Pelayanan Publik)
e. Kontribusi terhadap pencapaian Visi/misi Organ-
isasi.
f. Penguatan Nilai-nilai Organisasi

2. Kegiatan kedua .....dst

C. Jadwal Pelaksanaan Rancangan Aktualisasi

BAB III PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA

B. Sistematika Laporan Akhir Aktualisasi

Cover
Lembar Persetujuan
Lembar Deskriptif Pembimbing (Coach/Mentor)
Abstrak (minimal 300 kata)
Kata Pengantar
Daftar isi
Daftar tabel
Daftar gambar
Daftar lampiran
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan :
(berisi pertanggungjawaban pelaksanaan aktualisasi dan syarat
untuk mengikuti seminar laporan aktualisasi)
C. Manfaat :
(memberikan pengalaman pelaksanaan aktualisasi guna
menghabituasikan nilai-nilai dasar ASN)
BAB II PROFIL ORGANISASI
BAB III CAPAIAN AKTUALISASI HABITUASI
A. Capaian Kegiatan Aktualisasi (minimal 5 kegiatan)
B. Uraian Kegiatan
1. Kegiatan Pertama
a. Tahapan Kegiatan
b. Hasil Kegiatan
c. Nilai-nilai dasar (ANEKA)
d. Keterkaitan dengan mata diklat ( WoG, Manajemen ASN
dan Pelayanan Publik)
e. Kontribusi terhadap pencapaian Visi/misi Organisasi.
f. Penguatan Nilai-nilai Organisasi
2. Kegiatan kedua .....dst
C. Jadwal pelaksanaan Aktualisasi
D. Analisis Dampak (Khusus Gol. III)
1. Jika Tidak Dilaksanakan (penerapan nilai-nilai dasar ASN
Pada setiap kegiatan)
2. Jika Dilaksanakan (penerapan nilai-nilai dasar ASN Pada
setiap kegiatan)

BAB IV PENUTUP
A. Simpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 DAFTAR PUSTAKA

Sukmadinata et al, (2007) Panduan Penulisan Karya Ilmiah

(Makalah, Laporan Buku, Tesis dan Desertasi). Universitas
Islam Nusantara.

Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Republik

Indonesia Nomor 19 Tahun 2015 tanggal 23 Maret 2015
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan
Kepemimpinan Tingkat III.

Peraturan Kepala Lembaga Administrasi Negara Republik

Indonesia Nomor 20 Tahun 2015 tanggal 23 Maret 2015
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelatihan
Kepemimpinan Tingkat IV.
 TATA CARA PENULISAN PEMBUATAN RANCANGAN
AKTUALISASI DAN HABITUASI NILAI-NILAI ASN

1. Bahan yang digunakan

a. Kertas yang digunakan untuk mengetik adalah HVS 80 gram
ukuran 21 x 29,7 cm (A4) warna putih
b. Untuk sampul depan digunakan sampul mika bening (soft
cover). Bahan yang digunakan sampul belakang adalah
karton Buffalo atau Linen, dengan warna hijau.
c. Penjilidan setelah selesai seminar hanya untuk rancangan.
A. Pengetikan dan spasi
1. Pengetikan
a. Pengetikan laporan mengikuti ketentuan jarak margin
sebagai berikut :
- Pinggir atas 4 cm dari tepi kertas
- Pinggir kiri 4 cm dari tepi kertas
- Pinggir bawah 3 cm dari tepi kertas
- Pinggir kanan 3 cm dari tepi kertas
b. Pengetikan dilakukan pada satu muka kertas
c. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial 12.
d. Pengetikan bahasa asing atau latin yang belum
diterjemahkan dalam EYD (ejaan yang disempurnakan)
agar di cetak miring (misalnya Coach)
2. Spasi
a. Jarak pengetikan 1,5 spasi.
b. Jarak antara nama nomor bab (misalnya BAB I), dengan
tajuk bab (misalnya PENDAHULUAN) adalah 1 (satu)
spasi.
c. Jarak pengetikan atau judul bab dengan baris teks yang
pertama atau dengan judul sub bab adalah 2 (dua)
spasi.
d. Jarak antara sub bab dengan baris pertama teks adalah
1 (satu) spasi
 e. Jarak antara baris akhir teks dengan judul sub bab
berikutnya adalah 2 (dua) spasi.
f. Jarak antara teks (baris terakhir teks) dengan tabel
(judul tabel), gambar, grafik, diagram, adalah 2 (dua)
spasi.
g. Alinea baru diketik menjorok ke dalam satu tab komputer
(enam ketukan) dari margin kiri teks jarak antara alinea
adalah satu spasi
h. Nama nomor bab dan tajuk bab ditempatkan pada
halaman baru

B. Penomoran Bab dan halaman

1. Penomoran Bab, anak Bab dan judul Paragraf
a. Penomoran Bab menggunakan angka romawi kapital
diikuti titik kemudian judul bab, ditulis di tengah halaman
(misalnya BAB I. PENDAHULUAN)
b. Penomoran anak Bab menggunakan angka Arab di ketik
pada margin sebelah kiri, setelah angka diikuti titik
kemudian judul anak Bab (misalnya 1. Latar Belakang)
c. Penomoran judul paragraf yang merupakan bagian dari
anak Bab menggunakan huruf Latin kecil (abjad dari a
sampai dengan z) setelah huruf diikuti titik baru judul
paragraf (misalnya a. Deskripsi umum)
d. Penomoran judul sub paragraf menggunakan angka Arab
disertai kurung tutup, setelah angka dan kurung tutup
tersebut langsung judul sub paragraf, tidak ada titik
(misalnya 1) tujuan penulisan)
 e. Urutan penomoran menggunakan kombinasi angka
dengan huruf, bila dirangkum secara berurutan adalah
sebagai berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
f. Penomoran di dalam paragraf (bukan judul paragraf)
dapat menggunakan angka atau huruf berkurung buka
dan tutup (misalnya, manfaat penulisan mencakup ranah
: (a) ...... (b)......(c).......atau ditulis(1)
..........(2)..........(3).........
2. Penomoran halaman
a. Penomoran bagian awal mulai dari halaman judul sampai
dengan daftar lampiran menggunakan angka romawi
kecil di letakkan di tengah bawah halaman (i, ii, iii, iv, dst)
b. Halaman judul dan halaman persetujuan pembimbing
tidak diberi nomor urut halaman, tetapi diperhitungkan
sebagai halaman i dan halaman ii (nomor halaman tidak
di ketik)
c. Penomoran mulai BAB I (PENDAHULUAN) sampai BAB
terakhir (SIMPULAN dan SARAN,) menggunakan angka
Arab (1, 2, 3, dst) diletakkan di sebelah kanan atas
halaman.
Lampiran 1. LAPORAN LOG ACTIVITY MINGGUAN DAN HARIAN
Lampiran 2. RANCANGAN AKTUALISASI
Lampiran Dst.