RANCANGAN AKSI PERUBAHAN

KINERJA ORGANISASI
(Huruf/Font Arial, Kapital, Bold, 16)

JUDUL
(memuat tujuan, terobosan/ inovasi yang dilakukan dan lokus)
(Huruf/ Font Arial, Kapital, Bold, 14)

Oleh :
Nama Peserta :
NDH :

PELATIHAN KEPEMIMPINAN ADMINISTRATOR (PKA) ANGKATAN …

PUSAT PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REGIONAL BUKITTINGGI
TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN
RANCANGAN AKSI PERUBAHAN
KINERJA ORGANISASI
(Huruf/ Font Arial, Kapital, Bold, ukuran 14)

JUDUL :

DISUSUN OLEH :

NOMOR DAFTAR HADIR :

JABATAN :

INSTANSI :

Bukittinggi, tanggal/ bulan/ tahun

COACH PESERTA

Nama Peserta
Nama Coach
NIP. ..........................................
NIP. ……………………………….
 BERITA ACARA
SEMINAR RANCANGAN AKSI PERUBAHAN
KINERJA ORGANISASI
(Huruf/ Font Arial, Kapital, Bold, ukuran 14)

Pada hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

Telah diseminarkan Rancangan Aksi Perubahan Pelatihan Kepemimpinan

Administrator Angkatan … Tahun …
Judul :
Atas Nama :
Nomor Daftar Hadir :
Jabatan :
Instansi :

COACH PESERTA

Nama Peserta Nama Coach

NIP. ……………………….. NIP. …………………………

MENTOR

Nama Mentor
NIP. …………………………..

EVALUATOR

Nama Evaluator
NIP. ……………………………
 KATA PENGANTAR
(Huruf/ Font Arial, Kapital, Bold, ukuran 14)

Kata pengantar dapat berisi ucapan syukur pada Tuhan YME, penjelasan tujuan
penyusunan Laporan Aksi Perubahan Kinerja Organisasi, ucapan terimakasih kepada
pihak-pihak yang telah berkontribusi dalam pelaksanaan aksi perubahan dan
permohonan saran dan masukan.

Kata pengantar sebaiknya dibuat singkat dan tidak melebihi satu halaman.

......................., tanggal- bulan- tahun

Nama Peserta
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR

DAFTAR TABEL

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II PROFIL KINERJA PELAYANAN

BAB III ANALISIS MASALAH PELAYANAN

BAB IV STRATEGI PENYELESAIAN MASALAH

A. Terobosan/Inovasi
B. Tahapan Kegiatan/Milestone
C. Sumber Daya (Peta dan Pemanfaatan)
D. Manajemen Risiko
Daftar Pustaka

Lampiran

Biodata Peserta
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. ...
Gambar 2. ...
Gambar 3. ...
...
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. ...
Tabel 2. ...
Tabel 3. ...
...
 BAB I
PENDAHULUAN
(Huruf Arial, Ukuran 14, Bold) berlaku untuk bab berikutnya

A. Latar Belakang (Burning Platform) (Huruf Arial, Ukuran 12, Bold) berlaku untuk
subbab berikutnya

Berisi penjelasan ringkas mengenai kinerja pelayanan yang menjadi tugas dan
fungsinya. Meliputi kondisi/ fakta kinerja saat ini yang dibandingkan dengan kondisi
kinerja yang diharapkan. Dari perbandingan ini peserta diharapkan dapat memaparkan
kesenjangan (gap) yang terjadi. Pembahasan mengenai kinerja hendaknya berbasis
data dan fakta.

Berdasarkan gambaran kesenjangan kinerja di atas, selanjutnya peserta

menjelaskan secara ringkas terobosan inovatif apa yang perlu dilakukan agar
kesenjangan kinerja tersebut dapat ditangani. Ketepatan terobosan inovatif yang
diambil masuk dalam poin penilaian rancangan aksi perubahan.

B. Tujuan

Berisi penjelasan Tujuan dari Aksi Perubahan yang akan dilakukan. Tujuan
diklasifikasikan dalam tiga jenis yaitu Tujuan Jangka Pendek, Tujuan Jangka Menengah
dan Tujuan Jangka Panjang.

Tujuan Jangka Pendek adalah tujuan yang hendak dicapai selama pelatihan
berlangsung. Tujuan Jangka Menengah adalah tujuan yang hendak dicapai selama
satu tahun sejak berakhirnya pelatihan. Tujuan Jangka Panjang adalah tujuan yang
hendak dicapai dengan batas waktu lebih dari satu tahun. Setiap tujuan dirumuskan
secara umum dalam satu kalimat, terukur dan memuat indikator kunci.

C. Manfaat

Berisi manfaat yang diharapkan melalui aksi perubahan. Manfaat dapat

digolongkan menjadi dua macam yaitu (a) manfaat yang langsung dapat dirasakan oleh
unit organisasi peserta dan (b) manfaat yang dirasakan oleh para pemangku
kepentingan (stakeholders) baik yang berkaitan langsung seperti pengguna layanan
maupun yang tidak langsung.
Contoh :
a. Manfaat bagi Organisasi
Terlaksananya Sistem Pemasaran Komoditi Pertanian melalui Asosiasi Lapau
Tani, bermanfaat untuk memfasilitasi pemasaran komoditi pertanian dari produsen ke
konsumen sesuai dengan target Indikator kinerja sasaran yang ada pada Rentra Dinas
Pertanian Kabupaten Tanah Datar, sehingga dapat meningkatkan pemasaran komoditi
pertanian dan tercapainya tujuan Dinas Pertanian yaitu meningkatkan pendapatan
petani.

b. Manfaat bagi Petani

Sistem Pemasaran Komoditi Pertanian Satu Pintu melalui Asosiasi Lapau Tani
dapat memberikan alternatif pemasaran komoditi pertanian bagi petani dengan harga
yang menguntungkan, meningkatkan posisi tawar petani, memperpendek mata rantai
pemasaran komoditi pertanian sehingga petani mendapatkan margin yang lebih besar
dan dapat meningkatkan pendapatan petani.

c. Manfaat bagi Konsumen

Sedangkan bagi konsumen dengan adanya Sistem Pemasaran Komoditi
Pertanian Satu Pintu melalui Asosiasi Lapau Tani yang dapat memperpendek rantai
pemasaran komoditi pertanian, maka konsumen akan memperoleh barang yang lebih
segar, berkualitas dan harga yang lebih baik.

Catatan : Rumusan manfaat pada bagian ini akan dijadikan tolok ukur dalam evaluasi
pelaksanaan aksi perubahan.
 BAB II
PROFIL KINERJA PELAYANAN

Berisi gambaran mengenai kinerja unit organisasi peserta. Pada bagian ini
peserta dapat menguraikan hal-hal berikut: (a) deskripsi organisasi; (b) tugas pokok dan
fungsi jabatan; (c) sumber daya yang tersedia dalam pemberian pelayanan; (d) jenis
dan bentuk pelayanan yang diberikan, (e) keluaran (out put) pelayanan; (f) pengguna
pelayanan; (g) proses bisnis pelayanan; dan (h) pihak-pihak yang terlibat dalam
pemberian pelayanan. Peserta dapat juga menguraikan : (a) tugas pokok dan fungsi
organisasi, (b) kinerja organisasi sekarang dan (c) kinerja organisasi yang diharapkan.

Uraian mengenai deskripsi organisasi, tugas pokok dan fungsi jabatan

hendaknya mengacu pada peraturan yang berlaku. Sedangkan uraian mengenai kinerja
organisasi didukung oleh data dan fakta yang disajikan dalam bentuk tabel atau grafik.
Data yang diperlukan dapat diperoleh dari laporan kinerja maupun hasil survei
kepuasan masyarakat. Sumber data yang dikutip harus dicantumkan dengan benar.
 BAB III
ANALISIS MASALAH

Berisi hasil analisa permasalahan pelayanan mengacu kesenjangan kinerja

pelayanan yang teridentifikasi pada bagian Latar Belakang (Bab 1). Analisis masalah
dilakukan dengan cara mengurai masalah berdasarkan faktor-faktor yang
menyebabkan munculnya masalah tersebut.

Peserta dapat menggunakan alat analisa masalah yang dikuasai seperti fishbone
diagram, tree analysis, SWOT analysis, dan lainnya. Proses Analisis masalah
hendaknya didukung oleh data dan fakta agar hasil analisa valid. Hasil Analisis masalah
kemudian dideskripsikan dengan jelas agar memudahkan peserta dalam menarik
kesimpulan.

Secara urutan peserta dapat menguraikannya ke dalam sub.bab : (a)

permasalahan yang ada, (b) penyebab masalah, (c) akar penyebab masalah, (d)
alternatif solusi mengatasi masalah dan (e) solusi mengatasi masalah.

Catatan: Peserta diperkenankan menetapkan atau memilih isu prioritas dengan

menggunakan metode Tapisan (Mc Namara)-APKL dan USG. Selanjutnya peserta
melalui brainstorming dengan stakeholder kunci (atasan langsung/mentor) dan
stakeholder dapat langsung menentukan penyebab isu prioritas dan sekaligus
menentukan gagasan/ide inovatif apa yang akan dipilih sebagai solusi isu prioitas.
 BAB IV
STRATEGI PENYELESAIAN MASALAH

A. Terobosan/ Inovasi

Berisi solusi dari penyebab masalah sebagaimana hasil analisa masalah pada
Bab 3. Solusi yang diambil harus dapat menyelesaikan permasalahan utama dalam
pelayanan publik yang menjadi fokus dalam aksi perubahan ini.

Solusi yang dipilih harus mengandung inovasi. Peserta mendeskripsikan desain

inovasinya dan menjelaskan kebaruan (novelty) yang dimiliki. Menjelaskan asal
gagasan tersebut. Apakah berasal dari peserta (original) atau hasil adopsi atau
adaptasi dari inovasi yang telah ada sebelumnya. Pada bagian ini peserta dapat
memanfaatkan hasil pembelajaran studi lapangan.

Peserta juga harus menjelaskan keunggulan inovasi dan nilai tambah/manfaat

yang dapat diberikan terhadap peningkatan kinerja pelayanan apabila inovasi tersebut
diterapkan. Oleh sebab itu, solusi yang dipilih harus implementatif artinya dapat
diterapkan di unit organisasi peserta.

Pada bagian ini, peserta juga merumuskan judul aksi perubahan yang memuat
tiga komponen yaitu : tujuan yang hendak dicapai, inovasi yang dilakukan dan tempat
(lokus) penerapan inovasi.

Catatan : Kualitas dari terobosan inovatif menjadi salah satu poin penting penilaian.

B. Tahapan Kegiatan
Berisi uraian tentang tahapan-tahapan utama dari aksi perubahan pada jangka
pendek (60 hari kalender). Kemudian setiap tahapan utama dirinci dalam kegiatan-
kegiatan yang disusun secara berurutan dan sekaligus ditentukan jadual
pelaksanaannya.

Untuk mempermudah dalam penahapan dan penjadualan kegiatan, peserta

dapat menggunakan tabel seperti berikut ini.
 Tabel 4.1
Tahapan Kegiatan
No. TAHAPAN UTAMA/ KEGIATAN HASIL/ WAKTU
MILESTONE OUTPUT PALING
LAMBAT
1 2 3 4 5
1. TUJUAN JANGKA PENDEK :
1. 1. 1.
2. 2.
3. 3.
2..
3.
4.
5.
2. TUJUAN JANGKA MENENGAH :
1.
3. TUJUAN JANGKA PANJANG :
1.

Catatan:
a. Kolom Tahapan Utama/Milestone berdasarkan Tujuan Jangka Pendek disusun
secara sisitematis dan runtun/beurutan mulai dari nomor terkecil.
b. Kolom Kegiatan berisi uraian dari Tahapan Utama/Milestone dan disusun secara
sistematis dan runtun.
c. Kolom Hasil Kegiatan/Output berisi hasil yang akan dicapai dari kegiatan dan harus
bersifat konkrit atau benda (berujud)-(sebagai eviden).
d. Kolom Waktu/Time Late berisi rencana waktu pelaksanaan setiap kegiatan.

Kejelasan tahapan kegiatan menjadi poin penting dalam penilaian.

C. Sumber Daya (Peta dan Pemanfaatan)

Berisi uraian mengenai identifikasi stakeholder dan pembentukan tim
(pembagian tugas dan tanggungjawab). Terakhir pada bagian ini, peserta menjelaskan
manajemen penganggaran dalam pelaksanaan aksi perubahan. Penjelasan berisi
jumlah anggaran yang dibutuhkan, jumlah anggaran yang tersedia, asal anggaran dan
bagaimana pengelolaannya.
 Tabel 4.2
Peta Stakeholder
No. STAKEHOLDER KELOMPOK JENIS POSISI PERAN

1 2 3 4 5

Catatan:

1. Kolom Stakeholder adalah nama dan jabatan yang dipengaruhi dan mempengaruhi
aksi perubahan. Perlu membatasi jumlah nama yang dimasukan jika diperkirakan
orang (stakeholder) pada tingkat dipengaruhi dan mempengaruhi dengan ukuran
jauh dan dekat. Ukuran jauh dan dekat pengaruh ini diukur dengan kepentingan
terhadap aksi perubahan. Kepentingan terhadap aksi perubahan bisa dilihat dan
ditelusuri dari perjalanan pelaksanaan masing-masing kegiatan dan tahapan
kegiatan aksi perubahan.

2. Kolom Kelompok berisi perkiraan posisi stakeholder di empat kelompok stakeholder

yaitu : Promoters, Latents, Defenders dan Apathetics.

3. Kolom Jenis Posisi/Sikap Dukungan berisi perkiraan sikap dukungan stakeholder

terhadap aks i perubahan yaitu mendukung, menentang dan netral. Sangat penting
memperkirakan sikap dukungan orang dengan analisa yang tepat, agar bisa
menentukan strategi komunikasi yang efektif untuk menginformasikan dan
mempublikasikan aksi perubahan kepada orang-orang yang mempunyai pengaruh
tinggi tetapi kurang mendukung, sehingga dapat merubah sikap dukungannya.

4. Kolom Peran berisi peran apa yang akan diberikan kepada stakeholder dalam
pelaksanaan aksi perubahan.
 EMPAT KELOMPOK STAKEHOLDER

High High
Influence, Influence,
Low Interest High Interest
(Latents) (Promoters)

Low Low
Influence, Influence,
Low Interest High Interest
(Apathetics) (Defenders)

Tabel 4.3
Pemanfaatan Anggaran

No. URAIAN BIAYA SUMBER

(Rp.) DANA
1 2 3 4

Catatan : Kejelasan peta dan pemanfaatan sumber daya organisasi menjadi poin
penting penilaian
D. Manajemen Risiko
Pada bagian ini peserta dapat memuat Langkah Pengelolaan Resiko, sesuai
format dan petunjuk pengisian tabel, berikut ini.

Tabel 4.4
Pengelolaan Risiko

No. Uraian Tingkat Tindakan Penanggung Target Waktu

Risiko Risiko Penanganan Jawab
Bawaan

1 2 3 4 5 6

1. Contoh :

Berkas Sedang Mempersiapkan Kasubbag 14 Juli 2021

permohonan peralatan Sarpras
terlalu banyak cadangan

Petunjuk Pengisian :
Kolom (1) : Diisi dengan nomor urut mulai dari 1

Kolom (2) : Diisi dengan risiko-risiko apa saja yang mungkin timbul dalam
tiap proses yang dilakukan. Sama dengan Tabel 2 kolom 2.

Kolom (3) : Diisi dengan tingkat risiko. Sama dengan Tabel 2 kolom 8.

Kolom (4) : Diisi dengan uraian rencana tindak perbaikan kegiatan

pengendalian.

Contoh: mempersiapkan peralatan cadangan.

Kolom (5) : Diisi dengan penanggung jawab pelaksanaan kegiatan

Kolom (6) : Diisi dengan batas akhir waktu pelaksanaan.

Catatan: Pengelolaan risiko menjadi poin penting penilaian.

 PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA KOTA SAWAHLUNTO
UPTD PUSKESMAS KOLOK
Jln. Khatib Sulaiman Desa Kolok Mudik Kecamatan Barangin Kota Sawahlunto HP
082210589402 KP 27429 Email: puskesmaskolok57@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLOK

NOMOR : 188.47/ /PUSK-KLK/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM GERAK CEPAT DAN PENANGGULANGAN

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS KOLOK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLOK

Menimbang : a. Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kolok memiliki

kondisi geografis, geologis dan demografis yang
sangat memungkinkan terjadinya bencana, baik
yang disebabkan oleh faktor alam, faktor non alam
maupun faktor manusia yang semua dampaknya
dapat menyebabkan terjadinya bencana dan wabah
penyakit;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja dan
respon cepat serta untuk meningkatkan koordinasi
dalam pelaksanaan penanggulangan dan
penanganan kejadian luar biasa penyakit di wilayah
kerja UPTD Puskemas Kolok;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan Sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu dituangkan
dalam suatu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang

Penanggulangan Bencana ( Lem baran Negara
republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723;
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
21 tahun 2008 Tentang Penyelenggaraan
Penangulangan Bencana;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar Pelayanan
Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2019 Tentang Penangulangan Krisis
Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehataan masyarakat;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan kepala puskesmas tentang pembentukan Tim

Gerak Cepat dan penanggulangan Bencana Kejadian Luar
Biasa (KLB) Di Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kolok;
KESATU : Keputusan kepala UPTD Puskesmas Kolok tentang
pembentukan Tim Gerak Cepat dan penanggulangan
bencana kejadian luar biasa (KLB) Di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Kolok;
KEDUA : Tim sebagaimana diktum pertama melaksanakan tugas
penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB) dan gerak
cepat untuk turun ke lapangan sewaktu - waktu terjadi
kejadian luar biasa (KLB) Di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Kolok;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan jika dikemudian hari terdapat kekeliuran akan
diperbaiki sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Kolok
Pada Tanggal : 04 Oktober 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLOK,

ILHAM HARIYADI ROHMATULLOH

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS KOLOK KOTA
SAWAHLUNTO
NOMOR : 188.47/ /PUSK-KLK/2022
TANGGAL : 04 Oktober 2022
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM GERAK CEPAT
DAN PENANGGULANGAN KEJADIAN
LUAR BIASA (KLB) DI WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS KOLOK

PEMBENTUKAN TIM GERAK CEPAT DAN PENANGGULANGAN

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI WILAYAH KERJA
UPTD PUSKESMAS KOLOK

Penanggung Jawab : dr. Ilham Hariyadi Rohmatulloh, SH

Ketua TIM : dr. Rian Permana Rifyandi

Wakil Ketua TIM : dr. Randy Dafana Putra

Sekretaris : drg. An Nisaa Amelia

1. Penanggulangan dan penyakit menular dan imunisasi

Koordinator : Rizka Aqwa Resta, S.Tr. Keb
Anggota : Julistia Mardani, S.Tr. Keb
Disa Zalmarta, A.Md. Kep
Irva Winda, A.Md. Kep

2. Penanggulangan Kesehatan Ibu dan Anak

Koordinator : Hj. Sri Yanti, A.Md. Keb
Anggota : Niberlin, S.Tr. Keb
Rahmayanti, S.ST
Fitri Maigusnita, S.Tr. Keb

3. Penanggulanagan Gizi Masyarakat

Koordinator : Marta Kusuma Dewi, S.Gz
Anggota : Viorena Chika Aditya, A.Md GZ
Rani Aura Septrian, A.Md. GZ

4. Penanggulanagan Kesehatan Lingkungan

Koordinator : Indriani Y, Amd. KL
Anggota : Febri Asrimayti, S.ST
Sri Putri Khasanah, A.Md. Kes
Shanti Eliasari, S.ST
5. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan
Koordinator : Yetti Citra, A.Md. Kep
Anggota :Gia Kharisma Dewi, A.Md. Kep
Haidi Ilyas, A.Md. Kep
Susanti Fetrilisia, A.Md. Keb
Nurlastri Ernita, A.Md. Keb
Riza Mernita Sari, A.Md. Keb
Kiki Elviyani, A.Md. Keb
Farmudia Siswiyani, A.Md. Keb
Yunita Widyanti, A.Md. Keb
Wenni Zurman, A.Md. Keb
Sonya Novita, A.Md. Keb
Bd. Sri Rahayu, S. Keb

Ditetapkan di : Kolok
Pada Tanggal : 04 Oktober 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS KOLOK,

ILHAM HARIYADI ROHMATULLOH

Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner
Scanned by TapScanner