COVER HANYA UNTUK SELEKSI UNIV

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

(........................................... Judul Program ..........................................)

Maksimum 20 Kata Tanpa Akronim,

BIDANG KEGIATAN
PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan oleh:
Nama Lengkap (Ketua) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap (Anggota) NIM Tahun Angkatan

Jumlah Personil PKM-M:Min 4 - MAX. 6 Orang (HAPUS KETERANGAN BERIKUT)

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2019
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................ i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii
DAFTAR LAMPIRAN ...................................................................................... iii
BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Masalah........................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................................... 2
1.3 Tujuan ...................................................................................................... 2
1.4 Luaran Program ....................................................................................... 2
1.5 Manfaat .................................................................................................... 2
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN .......................... 3
2.1 Nama Sub-BAB 1 .................................................................................... 3
2.2 Nama Sub-BAB 2 ................................................................................... 4
2.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ................................................................... 5
BAB 3 METODE PELAKSANAAN ................................................................. 6
3.1 Nama Sub-BAB 1 ................................................................................... 7
3.2 Nama Sub-BAB 2 ................................................................................... 7
3.3 Nama Sub-BAB Selanjutnya ................................................................. 7
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................... 9
4.1 Anggaran Biaya ....................................................................................... 9
4.2 Jadwal Kegiatan ....................................................................................... 9
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 10
LAMPIRAN ....................................................................................................... 11

-------------- PERHATIAN----------------

SETELAH DAFTAR ISI BISA DITAMBAHKAN DAFTAR GAMBAR, DAFTAR

TABEL, DAFTAR LAMPIRAN ..... MASING-MASING DAFTAR SESUAI
DENGAN SUB-BAB YANG DIPAPARKAN DALAM PROPOSAL

DAFTAR ISI DAPAT DIBUAT OTOMATIS DENGAN FASILITAS NAVIGASI

(HAPUS CATATAN PERHATIAN)

ii
 DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping .................11

1.1 Biodata Ketua Pelaksana ...........................................................................12
1.2 Biodata Anggota 1 ....................................................................................13
1.3 Biodata Anggota 2 .................................................................................. Dst
1.4 Biodata Anggota 3 .................................................................................. Dst
1.5 Biodata Anggota 4 .................................................................................. Dst
1.1 Biodata Dosen Pendamping .................................................................... Dst
LAMPIRAN 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan............................................... Dst
2.1 Peralatan Penunjang ............................................................................... Dst
2.2 Bahan Habis Pakai ................................................................................. Dst
2.3 Perjalanan ................................................................................................ Dst
2.4 Lain-lain .................................................................................................. Dst
LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan& Pembagian Tugas ..... Dst
LAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana ....................................... Dst
LAMPIRAN 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra .................................. Dst
LAMPIRAN 6. Denah Detail Lokasi Kerja Mitra .......................................... Dst

-------------- PERHATIAN----------------
6 LAMPIRAN DIATAS ADALAH WAJIB

LAMPIRAN LAIN DAPAT DITAMBAHKAN DALAM PROPOSAL

SEPERTI DESAIN PRODUK / TEKNOLOGI , BAGAN-BAGAN, DLL

PETUNJUK UMUM

Mahasiswa Pengusul Mengisi Form Proposal berikut di mana Format

Margin Halaman, Cover Proposal, Nomor Halaman, jenis dan ukuran Font
telah disesuaikan dan Tidak Memerlukan Perubahan. Untuk Format
Numbering menyesuaikan Dosen Pendamping masing-masing. Beberapa hal
seperti Nama Sub-Bab dibuat berdasarkan kebutuhan masing-masing dalam
Proposal. Beberapa format seperti Hari, Tanggal, Bulan, Tahun serta Nama
pada Form Tertentu perlu di ubah terlebih dahulu khususnya yang
memerlukan CETAK & SCAN. Hal-hal lain yang tidak tercantum pada
petunjuk umum berikut terdapat pada Pedoman PKM (Rujukan Sementara
Pedoman PKM 2017 Revisi 1.0)

(HAPUS CATATAN PERHATIAN & PETUNJUK UMUM)

iii
 1

BAB I. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG MASALAH

Uraikan latar belakang disusunnya proposal dengan mengungkap identitas
mitra danpermasalahan yang dihadapi mereka dan seberapa tinggi level
urgensinya dibandingkanpersoalannyata terkini lainnya. Dalam menentukan solusi
masalah mitra, diharapkan mahasiswa mengkaji secara kritisdan mendalam akar-
akar permasalahan, berpikir secara kreatif untuk memilih berbagaialternatif solusi
untuk memecahkan masalah serta bersama-sama mitra menentukan solusiyang
diyakini paling efektif dalam memecahkan masalah tersebut.
Uraikan latar belakang dan permasalahan atas kegiatan yang diusulkan. Pada
bab ini juga uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi khalayak sasaran
yang akan dilibatkan dalam kegiatan PKM-M. Uraikan pula kondisi dan potensi
wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan
kegiatan yang akan dilakukan .
Penyajian latar belakang dimulai dari aspek umum kemudian semakin
mengerucut ke aspek-aspek khusus sesuai persoalan yang ada. Untuk Poin Latar
Belakang Masalah Disaran Tidak Lebih dari 2 halaman, Idealnya maksimal 1
halaman agar dapat memaksimalkan pada bagian pemaparan ide/gagasan. Luaran
dan manfaat kegiatan yang diharapkan dari kegiatan ini dan manfaat kegiatan juga
harus disajikan pada bab ini. Penyajian luaran dan manfaat kegiatan tidak harus
berupa paragraf panjang, namun dapat berupa poin-poin pentingnya saja. Adapun
metode penulisan sub-bab seperti di bawah ini :

1.2 RUMUSAN MASALAH

Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut :
1. Poin Masalah Ke-1
2. Poin Masalah Ke-2
3. Dst ....

1.3 TUJUAN
1. Poin Tujuan Ke-1
2. Poin Tujuan Ke-2
3. Dst ....

1.4 LUARAN KEGIATAN

Luaran wajib kegiatan adalah laporan kemajuan, laporan akhir, artikel ilmiah
dan/atau produk program.
1. Luaran Kegiatan Ke-1 (Luaran Utama Berupa Produk / Prototipe / Sistem)
2. Luaran Kegiatan Ke-n (Luaran Lain dapat berupa Manual Book, Artikel
Ilmiah, Hak Paten, Publikasi, dll)
 2

1.5 MANFAAT
Dapat berupa Paragraf singkat, padat dan jelas atau Poin-poin seperti berikut:
1. Manfaat kegiatan Ke-1
2. Manfaat kegiatan Ke-n, Dst.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Pada bab ini diuraikan secara kuantitatif jumlah, profil dan kondisi sosial
ekonomi masyarakat sasaran yang akan bekerjasama dilibatkan dalam kegiatan.
Uraikan pula kondisi dan potensi wilayah dari aspek fisik, sosial, ekonomi
maupun lingkungan yang relevan dengan kegiatan yang akan dilakukan.
Penjelasan mengenai kondisi masyarakat sasaran yang akan menerima
kegiatan pengabdian agar diuraikan secara faktual. Uraikan permasalahan yang
dihadapi masyarakat yang membutuhkan bantuan penyelesaiannya. Hindari
adanya kegiatan penelitian atau kegiatan survei dalam Proposal PKM-M.
Pada bab ini, pemaparan informasi dapat berupa sub-bab pembahasan dan
poin-poin penting penunjang rencana kegiatan. Jika diperlukan dapat
menggunakan gambar, bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bagian ini uraikan secara jelas teknik, cara pelaksanaannya
(pelatihan, pendampingan, demplot, konsultasi, rekayasa social dll), teknik
pengumpulan, pengolahan dan analisis data serta tahapan pekerjaan dalam
menyelesaikan permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.
Pada bab ini dapat uraikan dalam beberapa Sub-Bab Pembahasan dari alur
kegiatan usaha. Alur Kegiatan Harus runtut serta jelas dan tersistematis dengan
baik sehingga reviewer dapat mengetahui gambaran dan alur kegiatan dan sistem /
Prototipe yang dibuat dengan mudah, jika diperlukan dapat menggunakan gambar,
bagan, tabel pendukung lainnya.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 ANGGARAN BIAYA

PERATURAN UMUM PENGANGGARAN BIAYA PKM
Kesuksesan pelaksanaan umumnya dicapai jika frekuensi ke lapangan
dilakukan sebanyakminimal 5 (lima) kali agar dapat memberikan manfaat
bagi masyarakat. Jumlah mitrapaling tidak 10 orang.
Rekomendasi bagi pengalokasian dan penggunaan dana, 80% untuk
operasional dan 20%administrasi. Khusus untuk biaya perjalanan dalam kota,
 3

dilakukan seefisien danseminimal mungkin (at cost). Sedangkan untuk di luar

kota, biaya perjalanan disusunseefisien dan seoptimal mungkin mengacu kepada
peraturan Menteri Keuangan RI.Dengan memperhatikan proses pengelolaan PKM
berbasis online, item biaya yang TIDAKDIPERKENANKAN diusulkan dalam
RAB PKM-M adalah:
a. Fee atau Honorarium untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
b. Konsumsi untuk Tim, Dosen Pendamping atau Pihak ke 3
c. Pembelian atau penyewaan Komputer PC, Laptop, Printer, Ponsel,
Kamera,Handycam, sewa aula desa, doorprize, gimmick dan sejenisnya,
d. Penyusunan, penggandaan dan penjilidan Laporan Kemajuan, Laporan
Akhir(kecuali PTS, atau PTN yang mewajibkan hardcopy)
e. Kertas lebih dari 2 rim, ATK sesuai kebutuhan (eceran)
f. Perjalanan seminar Luar Kota

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun mengikuti format Tabel 4.1.

Ringkasan anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan disusun dan
dibuat langsung mengikuti format pada Tabel di bawah ini (Berikan Nama pada
bagian atas tabel, Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya) :

No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)

1 Peralatan penunjang (ditulis sesuai kebutuhan)
2 Bahan habis pakai (ditulis sesuai kebutuhan)
3 Perjalanan (Jelaskan ke mana dan untuk
tujuan apa)
4 Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar,
laporan)
Jumlah

4.2 JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan antara 3-5 bulan dan disusun dalam bentuk bar chart untuk
rencana kegiatan yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran 10.1
Pedoman PKM dandibuat dengan Ms.Excel terlebih dahulu agar rapi. (Berikan
Nama tabel pada bagian atas tabel, Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan) :

Jenis Bulan
No.
Kegiatan 1 2 3 4 5
1. Kegiatan 1
2. Kegiatan 2
3. …….
4.
5.
6.
7.
 4

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan
abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang
dikutip dalam Proposal dicantumkan dalam daftar pustaka.

Nama Pengarang. Tahun. Judul Tulisan, Sumber. (HARVART STYLE)

Dapat menggunakan Software Pendukung untuk Otomatis Citasi dan pembuatan

daftar pustaka seperti Mendeley, Zotero, dll.

-------------- PERHATIAN----------------

Tidak Perlu Tiap BAB dimulai dari Halaman Baru Karena LIMIT
JUMLAH HALAMAN INTI.

BAB II Serta BAB III Dapat Di Optimalkan, Maksimal Jumlah Halaman

Dari BAB I Hingga DAFTAR PUSTAKA (PKM-M) Adalah 10 HALAMAN,
Nomor Halaman Lampiran Kelanjutan Halaman Terakhir dari DAFTAR
PUSTAKA. Jika Halaman Terakhir Adalah Halaman 10 Maka Lampiran
Dimulai Halaman 11-Dst.
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 5

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM –M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Ketua Tim

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)
 6

1.2 Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

Pihak Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM –M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Anggota Tim,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

-------------- PERHATIAN----------------
Dibuat Sesuai dengan Jumlah Anggota Kelompok PKM
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 7

1.6 Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan / Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib / Pilihan SKS
1
2
3

C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
3
 8

C.3. Pengabdian Masyarakat

No. Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM –M

Yogyakarta, Tgl Bulan 2018

Dosen Pendamping,

Tanda Tangan

(Nama Lengkap)

-------------- PERHATIAN----------------
DIBUAT SELENGKAP MUNGKIN

UNTUK RIWAYAT KETUA, ANGGOTA & DOSEN PENDAMPING,

DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN (FULL
PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)
 9

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Seperti Pada Pedoman Penulisan di Lampiran 4. Buku 4 Pedoman PKM-M
Dibuat dengan Ms.Excel terlebih dahulu

Contoh:

Perlengkapan yang Harga

No Volume Nilai (Rp)
diperlukan Satuan(Rp)

Suku Cadang

Microcontroller

Sensor

Kit

Software

Aplikasi

Alat Ukir

Alat Lukis

Lain-lain

- SUB TOTAL (Rp) ..........

Harga
No Bahan Habis Pakai Volume Nilai (Rp)
Satuan(Rp)

Bahan Kimia Lab

Bahan Logam/kayu
dan
Pakaian Tari

Kanvas dan cat

 10

Bibit
Tanaman/simplisia
Pupuk dan
sejenisnya
Penyimpan data

Bahan lainnya sesuai

produk

Lain-Lain

- SUB TOTAL (Rp) ..........

Total 1+2+3+4 (Rp)

(Terbilang ….)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas (Lampiran

5).

Alokasi
Nama / Program Waktu
No BidangIlmu Uraian Tugas
NIM Studi (Jam /
Minggu)
 SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………….……………..
Program Studi : …………………………………….…..
Fakultas : ……………………………….………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul

.........................................................................................................yang diusulkan
untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar
benarnya.

Yogyakarta, .................... 2019

Dosen Pendamping, Yang Menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan Tanda Tangan

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIDN/NIDK NIM.
Mengetahui,
Wakil Dekan Fakultas /
Kepala Program Studi

CAP Tanda tangan

(Nama Lengkap)
NIP/NIK.
 -------------- PERHATIAN----------------
UNTUK SURAT PENYATAAN KETUA PELAKSANA
DICETAK KEMUDIAN DITANDA TANGANI LALU DI SCAN
(FULL PAGE ) & KEMUDIAN DIGABUNG DENGAN FILE
PDF PROPOSAL
(HAPUS CATATAN PERHATIAN)