PEMBINAAN, KOMUNIKASI DAN

KOORDINASI DENGAN PIHAK-

PIHAK TERKAIT
Nomor : 440/000/UPTD
Dokumen Kec. Kmpg/AKR-
A/SOP/I/2019
DAFTAR Nomor :
TILIK Revisi
Tanggal : 2019
Terbit
Halaman : 1/1
UPTD Kecamatan
UPTD Kecamatan Kamipang Puskesmas
Kamipang TTD KA.UPTD Baun Bango
Puskesmas Baun
Bango KARDI, A.Md.Kep
NIP.198411042008041001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
1.
Apakah Penanggungjawab Program menyiapkan
bahan/materi pembinaan kepada pihak terkait?
2. Apakah Penanggungjawab Program menentukan waktu
pembinaan kepada pihak terkait?
3. Apakah Penanggungjawab Program meminta tanda
tangan Kepala Puskesmas?
4. Apakah Penanggungjawab Program menyampaikan
tujuan pembinaan, melalui komunikasi dan koordinasi
kepada pihak terkait pada hari pembinaan?
5. Apakah Penanggungjawab Program menjelaskan
tahapan pelaksanaan kegiatan pembinaan, melalui
komunikasi dan koordinasi kepada pihak terkait?
6. Apakah Penanggungjawab Program menjelaskan teknis
pelaksanaan kegiatan pembinaan, melalui komunikasi
dan koordinasi kepada pihak terkait?
7. Apakah Penanggungjawab Program memberi
kesempatan kepada pihak terkait untuk bertanya?
8. Apakah Penanggungjawab Program mencatat
pertanyaan dari pihak terkait?
9. Apakah Penanggungjawab Program menjawab
pertanyaan ?
10. Apakah Penanggungjawab Program memberikan
kesempatan kepada pihak terkait menyampaikan
pendapat atau masukan ?.
11. Apakah Penanggungjawab Program mencatat pendapat
atau masukan yang disampaikan oleh pihak terkait ?
12. Apakah Penanggungjawab Program dan pelaksana
mendiskusikan apa yang disampaikan oleh pihak
terkait ?
 13. Apakah Penanggungjawab Program dan Pelaksana
membuat kesepakatan upaya perbaikan ?
14. Apakah Penanggungjawab Program dan Pelaksana
mendokumentasikan kegiatan pembinaan?

Compliance rate ( CR ) .....................%……………………………..,…………..

Pelaksana / Auditor
(...............................)