SURVEY KAWASAN TANPA ROKOK

No.Dokumen 440/205/SOP/UPTD
-KOTA/III/2018
No.Revisi 01
SOP
Tanggal Terbit 20 Maret 2018
Halaman 1/3

UPTD
PUSKESMAS Drg. Popong Solihat
KECAMATAN NIP.19740227 200012 2 002
PONTIANAK
KOTA

1. Pengertian Ruamg atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok atau
kegiatan memproduksi, menjual, mengiklankan dan/atau memproduksikan
produk tembakau.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas kecamatan Pontianak kota Nomor :
440/171/SK//UPTD-KOTA/III/2018 Tentang Kebijakan Standar Operating
Procedures (SOP) Upaya Kesehatan Masyarakat di UPTD Puskesmas
kecamatan Pontianak kota
4. Referensi 1. Undang Undang No. 23 Tahun 2009 pasal 115 ayat 2 yang
mengamanatkan kepada pemerintah daerah untuk wajib menetapkan KTR
di wilayahnya.
2. Peraturan Daerah Wali Kota Pontianak Nomor 10 tahun 2010 tentang
Perda Rokok.
5. Prosedur 1. Penanggungjawab program membuat perencanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab program menghubungi institusi terkait dan menyiapkan
data petugas, surat tugas dan formulir KTR/ stiker.
3. Penanggungjawab program dan Petugas mendatangi instansi.
4. Penanggungjawab program dan Petugas pendamping menyampaikan
maksud tujuan kedatangan.
5. Penanggungjawab program dan Petugas pendamping melaksanakan
penyuluhan perkelompok (SOP penyuluhan) tentang KTR.
6. Penanggungjawab program dan Petugas melakukan survey ke.
a. Tempat Umum
b. Tempat Kerja
c. Tempat Ibadah
 d. Tempat Bermain Anak-Anak
e. Angkutan Umum
f. Lingkungan Tempat Proses Belajar Mengajar dan
g. Sarana Kesehatan
7. Penanggungjawab program dan Petugas mengisi formulir KTR.
8. Penanggungjawab program dan Petugasmelakukan penempelan stiker KTR
sesuai dengan kondisi instansi.
9. Penanggungjawab program dan Petugas menyampaikan hasil survey
kepada penanggungjawab instansi.
10. Penanggungjawab program dan Petugas melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan.
11. Penanggungjawab program dan Petugas membuat laporan kegiatan dan
dokumentasi.

6. Unit Terkait 1. Penanggungjawab program

2. Petugas terkait
3. Instansi
7. Dokumen ter- 1. Stiker
kait 2. Instrumen KTR
9 . Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN DAMIU
No. Dokumen : 440/205/SOP/UPTD-KOTA/III/2018
No. Revisi : 01
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1/1

DAFTAR
UPTD
TILIK
PUSKESMAS
KECAMATAN
PONTIANAK
KOTA

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab program membuat perencanaan kegiatan?
2. Apakah Penanggungjawab program menghubungi institusi terkait dan
menyiapkan data petugas, surat tugas dar formulir KTR/ stiker?
3. Apakah Penanggungjawab program dan petugas mendatangi instansi?
4. Apakah Penanggungjawab program dan petugas menyampaikan
maksud dan tujuan kedatangan?
5. Apakah Penanggungjawab program dan Petugas melaksanakan
penyuluhan perkelompok (SOP penyuluhan) tentang KTR?
6. Apakah Penanggungjawab program dan petugas melakukan survey
ke ruang-ruang sekitar instansi, kantin, toilet?
7. Apakah Penanggungjawab program dan petugas mengisi formulir
KTR?
8. Apakah Penanggungjawab program dan petugas melakukan
penempelan stiker KTR sesuai dengan kondisi instansi?
9. Apakah Penanggungjawab program dan petugas menyampaikan hasil
survey kepada penanggungjawab instansi?
10. Apakah Penanggungjawab program dan petugas melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan?
11. Penanggungjawab program dan petugas membuat laporan kegiatan
dan dokumentasi?

CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(…………………………)