SURVEY KAWASAN TANPA ROKOK

No.Dokumen
No.Revisi 01
Tanggal Terbit
SOP Halaman 1 dari 3

UPTD PUSKESMAS
drg.Popong Solihat
KECAMATAN
NIP.19740227 200212 2 002
PONTIANAK KOTA

1. Pengertian Ruang atau area yang dinyatakan dilarang untuk kegiatan merokok atau kegiatan
memproduksi, menjual, mengiklankan dan/atau mempromosikan produk tembakau
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak Kota Nomor :
445/08/PSH-SK.b/I/2017 tentang Kebijakan Standard Operating Procedures (SOP)
Upaya Kesehatan Masyarakat Di UPTD Puskesmas Kecamatan Pontianak
4. Referensi 1. Undang- UndangNomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Buku Panduan Pembinaan dan Penilaian PHBS Kemeterian Kesehatan RI tahun 2001
3. KMK No. 585 Tahun 2007 Tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di
Puskesmas
4. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/Menkes/Pb/1/2011 Nomor 7 tahun 2011
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Bina Upaya Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015
6. Peraturan Daerah Walikota Pontianak Nomor 10 tahun 2010 tentang Kawasan Tanpa
Rokok
5. Prosedur 1. Penanggungjawab program Promkes membuat perencanaan kegiatan
2. Penanggungjawab program Promkes menghubungi intitusi terkait dan menyiapkan data
petugas, surat tugas dan formulir KTR/ stiker
3. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas mendatangi instansi
4. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas menyampaikan maksud dan tujuan
kedatangan
5. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas melaksanakan penyuluhan
perkelompok (SOP penyuluhan) tentang KTR
6. Penanggungjawab program Promkes danPetugas melakukan survey ke
a. Ruang-ruang sekitar instansi
b. Kantin
c. Toilet
7. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas mengisi formulir KTR
8. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas melakukan penempelan stiker KTR
sesuai dengan kondisi instansi
9. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas menyampaikan hasil survey kepada
penanggungjawab instansi
10. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas melakukan evaluasi pelaksanaan
kegiatan
11. Penanggungjawab program Promkes dan Petugas membuat laporan kegiatan dan
dokumentasi
6. Hal-hal yang terkait

7. Unit Terkait 1. Penanggungjawab Promkes

2. Petugas terkait
3. Instansi (kantor, tempat umum, restoran,sekolah)

1 dari 3
8. Dokumen Terkait

9 . Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

2 dari 3
3 dari 3
 SURVEY KAWASAN TANPA ROKOK
No. Dokumen :
No. Revisi : 01
Tgl. Mulai Berlaku :
Halaman : 1 dari 1
DAFTAR
UPTD TILIK
PUSKESMAS
KECAMATAN
PONTIANAK
KOTA

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab program Promkes membuat perencanaan
kegiatan ?
2. Apakah Penanggungjawab program Promkes menghubungi intitusi
terkait dan menyiapkan data petugas, surat tugas dan formulir KTR/
stiker?
3. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas
mendatangi instansi?
4. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas
menyampaikan maksud dan tujuan kedatangan?
5. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas
melaksanakan penyuluhan perkelompok (SOP penyuluhan) tentang
KTR ?
6. Apakah Penanggungjawab program Promkes danPetugas melakukan
survey ke
a. Ruang-ruang sekitar instansi?
b. Kantin?
c. Toilet ?
7. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas mengisi
formulir KTR ?
8. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas melakukan
penempelan stiker KTR sesuai dengan kondisi instansi?
9. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas
menyampaikan hasil survey kepada penanggungjawab instansi?
10. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas melakukan
evaluasi pelaksanaan kegiatan ?
11. Apakah Penanggungjawab program Promkes dan Petugas membuat
laporan kegiatan dan dokumentasi?

CR: …………………………………………%.

……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

1 dari 1