Anda di halaman 1dari 2

Pakta Integritas FKTP

PAKTA INTEGRITAS

USER LOGIN APLIKASI P-CARE

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : H. Adhi Ajie Saptoro, S.Sos


NIK : 3604150808870004
Jabatan : Pemilik Klinik Ambon Era Medika
Email : klinikaemakreditasi@gmail.com
Nama FKTP/ Apotek : Klinik Ambon Era Medika

N NO KARTU BPJS MASA PENUGASAN


JABATAN NAMA NIK KTP ALAMAT EMAIL PRIBADI
O KESEHATAN TMT TAT
Intan
PIC/ADMI 360109660994  000207362338
1 Miftahul intanmiftahulll@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020
N 0001 7
Janah
Intan
PETUGAS 360109660994  000207362338
2 Miftahul intanmiftahulll@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020
ENTRY 0001 7
Janah
PETUGAS
 000189508962 Mumahjumaemah97804
 3 ENTRY  Mumah  3604284808930092  02/01/2020  30/12/2020
3 @gmail.com
PETUGAS
4 ENTRY Isya 3172052008011002 0001656017133 gusdwi567@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020

PETUGAS
 5 ENTRY Madbuang 3604180301890001 0002618118461  Madbuang03@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020

PETUGAS
6 ENTRY Diyan 3604346510950002 0000048758343 Diyanlastari25@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020

PETUGAS
7 ENTRY Reni - - Reniandriani23@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020

PETUGAS
8 ENTRY Rosa 3604154710020006 0000174643389 Ocacabi4@gmail.com  02/01/2020  30/12/2020

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi P-Care adalah sebagai berikut:

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi P-Care akan menjaga
kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan tindakan untuk kepentingan pribadi atau
tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri, maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait
serta tidak memiliki potensi benturan kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh
pihak yang terlibat dengan tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian petugas
entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal material
apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari halhal yang saya nyatakan di
sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum apabila pernyataan ini tidak
sesuai dengan kenyataan sebenarnya.
Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya

Serang, Juli 2020

Yang Menandatangani

(H. Adhi Ajie Saptoro, S.Sos)

Anda mungkin juga menyukai