PEDOMAN TATA

NASKAH
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
TAHUN 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 6461524
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174
0
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Lengkong dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata

naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Lengkong yang akan dijadikan sebagai acuan
dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Lengkong,

kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan pedoman tata naskah ini.

Kami sadari pedoman tata naskah ini belum sempurna, oleh karenanya
masukan dan saran perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya

kepada kita semua.

Tim Mutu Admen

1
BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang..................................................................................................1

I.2. Maksud dan Tujuan.........................................................................................1

I.3 Asas .................................................................................................................1

I.4 Prinsip Penyelenggaraan .................................................................................2

I.5 Pengertian Umum.............................................................................................2

BAB II PENYELENGGGARAAN TATA NASKAH PUSKESMAS LENGKONG

II.1. Bentuk dan Susunan Naskah .......................................................................6

II.2. Aturan Umum.................................................................................................7

II.3. Tata Persuratan...........................................................................................11

BAB III BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

III.1. Bentuk dan susunan Naskah Dinas Berupa Kebijakan

A. Surat Keputusan Kepala Puskesmas (SK).................................................12

B. Pedoman ....................................................................................................19

C. Standar Operation Prosedur (SOP).............................................................20

D. Manual Mutu................................................................................................30

D.Renstra..........................................................................................................31

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).....................................................33

F. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)................................................................34

G. Kerangka Acaun Kegiatan (KAK)................................................................37

III.2 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Berupa Surat

1. Surat Biasa...............................................................................................40

2. Surat Keterangan.....................................................................................41

3. Surat Izin..................................................................................................42

4. Surat Perintah Tugas...............................................................................43

5. Surat Perintah Perjalanan Dinas/ Laporan Perjalann Dinas....................44

6. Surat Undangan.......................................................................................47
2
 7. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas..................................................48

8. Telaah Staf...............................................................................................49

9. Laporan....................................................................................................50

10. Surat Pengantar.....................................................................................51

11. Notulen...................................................................................................52

12. Rekomendasi.........................................................................................53

13. Daftar Hadir.............................................................................................55

BAB IV. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGARSIPAN REKAMAN

KEGIATAN LAINNYA

IV.1 Sistem Pengendalian Dokumen

A. Tujuan.........................................................................................................57

B. Tanggung Jawab dan Wewenang..............................................................57

1. Wakil Manajemen Mutu.............................................................................57

2. Pengendali Dokumen................................................................................57

3. Penanggung Jawab Program...................................................................57

C. Uraian Umum

1. Jenis Dokumen Resmi Puskesmas..........................................................57

a. Dokumen Internal...................................................................................57

b. Dokumen Eksternal................................................................................57

2. Sistem Pengendalian Dokumen................................................................58

a. Dokumen Induk......................................................................................58

b. Dokumen Tidak Terkendali Terkendali..................................................58

c. Dokumen Terkendali..............................................................................58

3. Ketentuan Numerisasi Dokumen..............................................................58

4. Pengesahan Dokumen Resmi Puskesmas..............................................60

a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas:...................................................60

b. Manual Mutu :........................................................................................60

3
 c. Kerangka Acuan :...................................................................................60

d. Standar Operasional Prosedur..............................................................60

5. Revisi atau Perubahan Dokumen.............................................................61

6. Penyimpanan dokumen............................................................................61

VI. 2 Teknis Pengarsipan Rekaman Kegiatan Lainnya.......................................62

BAB V PENUTUP

PENUTUP............................................................................................................63

DAFTAR PUSTAKA ..............................................................................................64

4
 BAB I
PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi
akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
system dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang ada dalam suatu organisasi dibedakan menjadi dua yaitu :
1. Dokumen Internal
2. Dokumen Eksternal (referensi)
Kedua dokumen diatas digunakan untuk membangun dan membakukan
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Asas pembakuan
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, penggunaan kaidah Bahasa yang baik dan
benar, dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
Mengacu pada hal tersebut diatas, maka perlu disusun Pedoman Tata
Naskah agar para pemangku kepentingan dan para pelaksana tugas dalam
struktur organisasi di Lingkungan Puskesmas Lengkong memiliki acuan dalam
penyelenggaraan adminstrasi dan manajemen pelayanan.

I.2 Maksud dan Tujuan

A. Maksud
Tata naskah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan kegiatan
administarsi dan manajamen Organisasi di Lingkungan Puskesmas Lengkong.
B. Tujuan
Tata Naskah bertujuan untuk menciptakan akuntabilitas penyelenggaraan
sistem administrasi dan manajemen secara efektif dan efisien.

I.3 Asas
Penyusunan dokumen berdasarkan asas ;

1
 1. Asas efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi,
serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
3. Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
4. Asas keterkaitan yaitu tata naskah diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
5. Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
6. Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah harus aman secara
fisik dan substansi.

I.4 Prinsip Penyelenggaraan

Dengan prinsip penyelenggaraan sebagai berikut:
1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk,
susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan
aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan
tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis
dan meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.

I.5 Pengertian Umum

Dalam Pedoman Tata Naskah ini, yang dimaksud dengan:
1. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah serta media yang digunakan.

2
2. Format adalah naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap.
3. Stempel/cap adalah tanda identitas dari Dinas Kesehatan atau UPT
Dinas Kesehatan
4. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan
sebagian urusan Dinas Kesehatan
5. Kop naskah adalah kop surat yang menunjukan nama Dinas
Kesehatan atau UPT Dinas Kesehatan
6. Penandatanganan naskah adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai
dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
7. Kebijakan Kepala Dinas Kesehatan adalah Peraturan/Surat
Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
8. Kebijakan Kepala UPT Dinas Kesehatan adalah Peraturan/Surat
Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPT yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
9. Dokumen Induk merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala UPT Dinas Kesehatan
10. Dokumen Terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada stempel/cap “TERKENDALI”.
11. Dokumen tidak terkendali merupakan dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Dinas
Kesehatan atau UPT Dinas Kesehatan Sukabumi, digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

3
12. Dokumen Kedaluwarsa merupakan dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga
tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada stempel/cap “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
13. Surat Biasa adalah naskah yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat tugas adalah naskah dinas dari Kepala Dinas Kesehatan atau
Kepala UPT Dinas Kesehatan Kota Sukabumi yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsinya.
15. Surat Perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari Kepala
Dinas Kesehatan atau Kepala UPT Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
16. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
17. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
18. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
19. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
20. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
21. Manual Mutu adalah dokumen yang memberikan informasi yang
konsisten ke dalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
22. Pedoman adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberikan arah
langkah-langkah yang harus dilakukan.
23. Panduan adalah Petunjuk dalam melakukan satu kegiatan
24. Rencana Strategis UPT adalah dokumen perencanaan UPT Dinas
Kesehatan untuk periode Lima Tahunan yang disusun dengan

4
 berpedoman pada Renstra Dinas Kesehatan sesuai tugas dan fungsi
UPT
25. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah proses perencanaan
kegiata Puskesmas pada tahun yang akan dating, dilakukan secara
sistematis untuk menagatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya
26. Standar Operasional Prosedur atau SOP adalah serangkaian Instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas
27. Kerangka Acuan Program/Kegiatan adalah dokumen perencanaan
kegiatan atau program yang berisi penjelasan/keterangan mengenai
latar belakang, tujuan, ruang lingkup, masukan yang dibutuhkan, dan
hasil yang diharapkan dari suatu kegiatan.
28. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima
29. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang
telah mengikuti kegiatan tertentu
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan

5
 BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
DI LINGKUNGAN PUSKESMAS LENGKONG

Penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Lengkong

dilaksanakan sebagai berikut;

II.1 Bentuk dan Susunan Naskah

A. Bentuk dan susunan naskah berupa kebijakan/ regulasi :
1. Surat Keputusan Kepala UPT
2. Pedoman/ Panduan
3. Standar Prosedur Operasional (SOP)
B. Bentuk dan susunan naskah dinas berupa surat :
1. Surat biasa
2. Surat keterangan
3. Surat izin
4. Surat perintah tugas
5. Surat perintah perjalanan dinas
6. Surat undangan
7. Surat keterangan melaksanakan tugas
8. Telaahan staf
9. Laporan
10. Surat pengantar
11. Notulen
12. Rekomendasi
13. Daftar hadir
C. Kewenangan
Kepala UPT memiliki kewenangan menyelenggarakan administrasi dan
maanajemen internal UPT sebagai berikut :
1. Surat Keputusan/ SK
2. SOP
3. Surat Biasa
4. Surat keterangan
5. Surat perintah
6. Surat izin

6
 7. Surat perjanjian
8. Surat perintah perjalanan dinas
9. Surat kuasa
10. Surat undangan
11. Surat keterangan melaksanakan tugas
12. Lembar disposisi
13. Telaahan staf
14. Laporan
15. Rekomendasi
16. Daftar hadir
17. KAK
a.Pedoman/Panduan
b.Manual Mutu
c. Notulen
d.Dan dokumen lainnya terkait internal atau eksternal Puskesmas

II.2 Aturan Umum

A. Penggunaan kertas
1.Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
2.Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat, SK, dan SOP adalah
Folio/F4 (215 mm x 330 m);
3.Ukuran kertas untuk laporan, kerangka acuan, manual mutu, panduan,
dan pedoman adalah A4 (210 mm x 297 mm);
4.Ukuran kertas untuk naskah pidato adalah A5 (166 X215 mm);
5.Batas kertas:
a.Batas kanan : 2,5 cm
b.Batas kiri : 3 cm
c.Batas atas : 2,5 cm
d.Batas bawah : 2,5 cm
6.Halaman Naskah
Nomor halaman naskah ditulis dengan menggunakan nomor urut
angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali

7
 halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
7.Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran:
a. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
yaitu Surat Keputusan/ SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 12 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
b. Pengetikan naskah dinas sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran menggunakan jenis huruf Arial ukuran 12 atau disesuaikan
kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
8.Penetapan warna dan kualitas kertas:
a. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;
b. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 80 gram,
sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan adalah HVS.
9.Kop surat:
a. Kop naskah menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan
pada bagian atas kiri kertas dan lambang puskesmas ditempatkan pada
bagian atas kanan kertas, memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama satuan kerja perangkat daerah, nama UPT, alamat, kode pos,
nomor telepon dan email.
b. Jenis huruf pada kop dinas menggunakan jenis huruf arial, tulisan nama
pemerintah kabupaten, dan tulisan nama satuan kerja perangkat daerah
dengan huruf arial 14 ditebalkan, diikuti nama UPT dengan huruf arial
18 ditebalkan, dan nama alamat, kode pos, nomor telepon dan email
dengan huruf arial 10 dan spasi 1.
10. Penulisan Nama:
a. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah dalam bentuk dan susunan
produk hukum tidak menggunakan gelar, pangkat dan Nomor Induk
Pegawai (NIP);
b. Penulisan nama pejabat untuk tata naskah sarana administrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan gelar, pangkat dan Nomor
Induk Pegawai (NIP).
11. Penandatanganan tata naskah:

8
 Penandatanganan tata naskah dalam bentuk dan susunan produk
hukum dan naskah sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
dilakukan oleh Kepala UPT Dinas Kesehatan sesuai kewenangannya
12. Penggunaan tinta:
a. Tinta yang digunakan untuk naskah berwarna hitam;
b. Tinta yang digunakan untuk tanda tangan berwarna biru;
c. Tinta yang digunakan untuk stempel pada naskah berwarna ungu;
d. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen TERKENDALI
berwarna ungu
e. Tinta yang digunakan untuk cap/stempel Dokumen TIDAK
TERKENDALI berwarna Biru
f. Tinta yang digunakan untuk Cap/Stempel Dokumen KADALUARSA
berwarna merah
13. Penomoran naskah.
a. Penomoran untuk Surat Keputusan adalah sebagai berikut:
1) XXX tiga digit nomor kode naskah ( 800-kepegawaian, 440-dinas
kesehatan) diakhiri / ;
2) Singkatan Surat Keputusan dengan huruf kapital S dan K diakhiri
tanda /
3) XXX tiga digit nomor urut naskah diakhiri / ;
4) Singkatan huruf kapital unit kerja (KMP, UKM, UKPP, PPN, PMP)
diakhiri “.” , XX Nomor urut standar diakhiri “.” , XX no urut kriteria
diakhiri “.” , XX no urut EP diakhiri “/”
5) XXXX urutan tahun terbitnya surat keputusan, dalam angka arab
Contoh: 440/SK/XXX/KMP.01.01.01/2023

b. Pengaturan nomor naskah dinas surat biasa, surat rekomendasi,

surat lainnya yang tidak disebutkan dalam bagian lain tata naskah ini
adalah sebagai berikut:
1)Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis yang berlaku;
2)Nomor urut terbitnya naskah dinas;
3)Kode surat, no urut surat masuk/ keluar diikuti nama UPT .
Penjelasan :
 Surat Dinas Kesehatan
440/No. Urut Surat/ UPT

9
  Surat untuk Kegiatan Pembinaan Kesehatan
441/No. Urut Surat/ UPT
 Surat untuk kegiatan Kefarmasian/Obat
442/No. Urut Surat/ UPT
 Surat Untuk Kegiatan Bidang P2P
443/No. Urut Surat/ UPT
 Surat untuk Kegiatan yang berhubungan dengan Gizi
444/No. Urut Surat/ UPT
 Surat Rekomendasi Ijin Sarana Kesehatan
445/ No. Urut Surat /UPT
 Surat Keluar Biasa untuk UPT
445/No.Urut surat/Nama UPT
 Surat Rekomendasi Ijin Tenaga Kesehatan
446/No. Urut Surat/ UPT
 Surat Rekomendasi Ijin Sarana Penyedia Alkes
447/ No.Urut Surat/ UPT
 Surat Ijin atau Rekomendasi Tenaga Kesehatan
Tradisonal atau Pengobat Tradisional
448/ No. Urut Surat/ UPT
 Surat Rekomendasi Ijin Sarana Farmasi
449/No. Urut Surat/ UPT
 Surat Undangan
005/Nomor urut surat/Nama UPT
 Surat Kepegawaian
800/ Nomor Urut surat/ Nama Instansi
 Surat Tata Usaha
870/ No. Urut Surat/ Nama Instansi
 Surat Pengajuan Cuti
850/No.Urut Surat/ Nama Instansi
c. Penomoran untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah
sebagai berikut:
1) Kode dengan huruf “SOP”, diakhiri / ;
2) XXX Nomor urut terbitnya SOP, diakhiri / ;
3) XX Kode bab Huruf kapital sesuai singkatan unit kerja diakhiri “.” ;
4) XX Nomor urut standar diakhiri “.” , XX no urut kriteria diakhiri “.” ,
XX no urut EP diakhiri “/”
5) XXXX Nomor urut tahun terbitnya SOP dalam angka.

Contoh: SOP/001/KMP.01.01.01/2023

14. Stempel

10
 Ukuran stempel adalah sebagai berikut:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel adalah 4 cm;
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm;
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
4) Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
5) Stempel Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten Sukabumi,
nama Dinas Kesehatan dan nama Puskesmas
II.3 Tata Persuratan
Tata persuratan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
A. Pengelolaan surat masuk
Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui tahapan:
1. Unit tata usaha menindaklanjuti surat yang diterima, diagendakan dan
diklasifikasi sesuai sifat surat dan klasifikasi dokumen untuk kemudian
diteruskan via group chat medsos puskesmas dengan mention kepada
pihak/ programer terkait
2. Unit/pihak terkait menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan.
3. Surat masuk diarsipkan oleh unit tata usaha.
4. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada
yang berhak.
B. Pengelolaan surat keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan:
1. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
diberi nomor, tanggal dan stempel/cap oleh unit tata usaha dan siarsipkan
sebagai dokumen induk
2. Surat keluar yang akan dibagikan dibubuhi cap TERKENDALI atau TIDAK
TERKENDALI untuk UPT sesuai peruntukannya

11
 BAB III
Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

III.1 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas Berupa Kebijakan/ Regulasi

A. Kebijakan/ Surat Keputusan
1.Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan final.
2.Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat didelegasikan kepada
perangkat dalam struktur organisasi.
3.Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
a. Pembukaan
1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins
3) Kebijakan: diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat
4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan sebagaimana tercantum
dalam ketentuan I point 9 diatas.
5) Jabatan: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margins
b. Konsideran
1) Menimbang
a)Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b)Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di bagian kiri,
c)Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil
2) Mengingat
a)Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat peraturan/surat keputusan tersebut,

12
 b)Huruf awal kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ) dan diletakan di bagian kiri,
c)Konsideran mengingat diawali dengan penomoran menggunakan
angka arab
d)Perundangan di urutkan sesuai hierarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu.
e)Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring ( / )
f) Hierarki perundangan
i. Undang-Undang
ii. Peraturan Pengganti Undang-Undang;
iii. Peraturan Pemerintah;
iv. Peraturan Presiden;
v. Keputusan Presiden;
vi. Peraturan Menteri Kesehatan;
vii. Keputusan Menteri kesehatan;
viii. Peraturan Daerah;
ix. Peraturan Gubernur;
x. Peraturan Walikota.
3) Diktum
a)Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital;
b)Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital, ditulis
sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c)Nama keputusan sesuai dengan judul surat keputusan, ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri tanda baca
titik ( . )
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/ surat
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

13
 b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c)Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/ surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/ surat
keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan;
b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani;
e) Ditandatangani oleh kepala Puskesmas tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, halaman kedua,
ketiga dan seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat, dan
penandatanganan kepala UPT diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan menggunakan tanda tangan
kepala UPT pada halaman terakhir lampiran;
h) Bentuk dan format penulisan Surat Keputusan Puskesmas, seperti
terlampir.

14
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG

NOMOR 440/SK/XXX/KMP.01.01.01/2023

TENTANG
TIM MUTU UPTD PUSKESMAS LENGKONG

Menimbang : a. bahwa pasien berhak mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Lengkong perlu
disusun tim mutu UPTD Puskesmas Lengkong;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan tim mutu
puskesmas sebagaimana dimaksud pada poin a,
dipandang perlu menetapkannya dalam surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Lengkong.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
(Puskesmas);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG
TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU UPTD PUSKESMAS
LENGKONG

15
KESATU : Anggota Tim Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Lengkong
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan

dengan berlakunya Surat Keputusan tersebut maka Surat
Keputusan Nomor XXX dinyatakan tidak berlaku. Dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lengkong
Pada tanggal XX tahun XXXX

KEPALA PUSKESMAS,

LEADERMAN

16
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
LENGKONG
NOMOR : 440/SK/xxx/PMP.05.01.01.01/2023

TENTANG TIM MANAJEMEN MUTU UPTD

PUSKESMAS LENGKONG

NO NAMA KETERANGAN
dr. Leaderman Kepala Puskesmas
A. TIM MUTU
1 N. Ida Srinurwenda, S.Tr.Keb Ketua
2 dr. Dessy Arriyanty Sekretaris 1
3 Kania Oktapiani, S.Farm, .Apt Sekretaris 2
4 Sofyan Efendi, S.Kep,. Ners Penanggung Jawab Mutu Admen
5 Eneng Restu, Str.Keb Manajemen Komplain
6 Ana Putri Mardiawati, Am.Keb Manajemen Komplain
10 Johan Maulana, Am.Kep Penanggung Jawab Mutu UKM
11 dr. Hafidhotussadiah Penanggung Jawab Mutu UKP
TIM AUDIT INTERNAL
1 Ai Sari Kartika, Am.Kep Ketua
2 Dewi Aryani Am.Keb Sekretaris
3 Yugo Pratama, Am.Kep Anggota
4 Gita Stepiani, Am.Keb Anggota
5 Elia Aswar, Am.Keb Anggota
6 Nedi Nurjamal, S.Kep Anggota
B. Kelompok Kerja Administrasi Manajemen (Pokja 1. ADMEN)
1 Sofyan Efendi, S.Kep,. Ners Ketua
2 Lilik Suginarti, Am.Kep Anggota
3 Siti Romlah, SE Anggota
4 Niar Agustin Anggota
5 Beti Suryati, Am.Kep Anggota
6 Dewi Aryani, Str.Keb Anggota
7 Eneng Restu, Str.Keb Anggota
8 Apip, S.Kep, Ners Anggota
9 Arlin Nooryega, Am.Keb Anggota
10 Ana Putri Mardiawati, Am.Keb Anggota
11 Fitri Fajriyah Tsany, Am.Keb Anggota
12 Deri Muslih, S.Ak Anggota
C. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (Pokja 2. UKM)
1 Johan Maulana, Am.Kep Koordinator
2 Ikhwanudin, Am.Kep Anggota
3 Yugo Pratama, Am.Kep Anggota
4 Rizki Perdian, Am.Kep Anggota
5 Elia Aswar, Am.Kep Anggota

17
 6 Endro Agung R, Am.Kep Anggota
7 Ahmad Hariri, Am.Kep, Ners Anggota
8 Nuryani, Am.Kep Anggota
9 Ika Agustin, Am.Kep Anggota
10 Rinal A, Am.Kep Anggota
11 Desi Lestari, S.Gz Anggota
12 Dhiniar M, Am.Keb Anggota
13 Tanti Rahmawati, Am.Kep Anggota
D. Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Perorangan (Pokja 3. UKP)
1 dr. Hafidhotusadiah Koordinator
2 Yanto Priadi, SKM Anggota
3 Yesti N A, Am.Keb Anggota
4 Silmi N P, Am.Keb Anggota
5 Alan Sandy Gumelar Anggota
6 Neng Didah, Am.Kep Anggota
7 Sri Laeliyah, Am.AK Anggota
8 Kania Oktapiani, S.Farm, Apt Anggota
9 Fera Madani, Amd.Kep Anggota
10 Mutia chandra Milenia Anggota
11 Ega, AM KG Anggota

Ditetapkan di Lengkong
Pada tanggal XX Januari 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS LENGKONG,

LEADERMAN

18
B. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut,
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas,
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan,
4. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-
3 tahun sekali.
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi

19
 BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB IDEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

C. Standar Oprasional Prosedur/ SOP

1. Pengertian

20
 Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
2. Format penulisan Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading.
a.Logo SOP menggunakan logo pemerintah kabupaten di kotak kiri atas
dan logo/ simbol puskesmas di kotak kanan atas;
b.Judul SOP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan kegiatan,
yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki;
c. Nomor SOP, nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai tata nomor SOP
Puskesmas;
d. Nomor Revisi, diisi dengan status revisi, menggunakan angka - 00
sebagai dokumen baru, revisi pertama - 01 dst sesuai perubahan yang
dibuat.
e.Tanggal Terbit, tanggal pertama kali SOP diberlakukan sesuai SK Kepala
Puskesmas;
f. Pengesahan oleh Kepala UPT dengan tanda tangan, nama pejabat yang
disertai dengan NIP serta stempel/ cap UPT;
g.Menggunakan ukuran huruf 10 kecuali untuk judul dengan dengan ukuran
huruf 12, dengan uk spasi 1.
3. Komponen SOP
(1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
(2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain:
- “Menetapkan acuan/ pedoman/ langkah-langkah dan seterusnya…..
- “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya….
(3) Kebijakan

21
 Berisi kebijakan (SK) Kepala UPT yang memuat dasar dibuatnya
SOP tersebut.
(4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka. Yang penulisannya disesuaikan dengan tahun
dikeluarkannya atura perundangan dan atau pedoman/ panduan
tersebut.
(5) Prosedur/ langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
(6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart)
1) Diagram alir/ bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP.
2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat.
3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak.
4) Diagram alir mikro;
a) Menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

22
 Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

b) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.

(7) Hal-hal yang perlu diperhatikan

Berisi detail langkah yang harus diperhatikan, baik yang

tercantum dalam sop itu sendiri atau dari sop lainnya yang saling
berhubungan.

(8) Unit Terkait

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam

proses kerja tersebut.

(9) Dokumen terkait

Berisi keterangan mengenai dokumen pendukung lainnya,

seperti buku register atau buku bantu pencacatan lainnya.

23
 (10) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang dilakukan pada pada

SOP tersebut, sesuai dengan regulasi yang berlaku.

4. Evaluasi SOP

Evaluasi sop dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun

sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP
menghasilkan rekomendasi antara lain:

a. SOP masih tetap bisa dipergunakan

b. SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi
c. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya

Perbaikan/ revisi perlu dilakukan apabila;

a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.

b. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan.
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d. Adanya perubahan fasilitas.
e. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas.

Evaluasi Penerapan SOP;

a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP, dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi penyimpangan/
tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
5. Daftar Tilik
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) dan digunakan untuk

24
evaluasi kepatuhan dan kelayakan SOP UPT, daftar tilik digunakan untuk
mengecek kepatuhan terhadap SOP;
a. Komponen Daftar Tilik
1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan halaman.
2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan
dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan
tanggal kegiatan pemantauan/evaluasi.
b. Penelusuran
Dilaksanakan dengan langkah-langkah sebagai berikut;
1) Observasi petugas
Sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
2) Menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang sudah
dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai berikut:

COMPLIANCE
Jumlah jawaban Ya
RATE = X 100%
Jumlah jawban Ya + Tidak

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR ≥ 80%

b) Kurang Patuh apabila nilai CR 20% - 75%
c) Tidak Patuh apabila nilai CR < 20%

25
c. Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi dalam
bentuk rencana kegiatan.
d. Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang melakukan
pemantauan dan petugas yang dipantau.

Contoh SOP :

26
 PERTEMUAN TINJAUAN
MANAJEMEN

No. :
Dokumen SOP/XXX/KMP.01.01.0
1/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal : XX Januari 2023
Terbit

Halaman :1–2

UPTD
PUSKESMAS Leaderman
LENGKONG
NIP.196705232002121001

27
1. Pengertian Pertemuan Tinjauan Manajemen adalah proses evaluasi
terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu yang dilakukan secara berkala dan
melibatkan berbagai pihak terkait.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

melaksanakan Tinjauan Manajemen di Puskesmas.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440/SK/029

/KMP.01.01.01/2023 Tentang Kebijakan Mutu di UPTD
Puskesmas Lengkongepu
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015. Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.

5. Prosedur 1. Direncanakan dengan baik dengan kejelasan tujuan,

agenda dan penjadwalan.
2. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu
setiap 6 bulan.
3. Didokumentasikan dengan baik
4. Mengevaluasi efektivitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan dampaknya pada mutu dan kinerja
5. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan
baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem
pelayanan
6. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, tindakan preventif maupun perubahan
pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan.
7. Tindak lanjut terhadap rekomendasi yang dihasilkan pada
pertemuan dipantau pelaksanaannya
8. Pihak manajemen dan pihak pelaksana yang terkait
diundang dalam pertemuan tinjauan manajemen
9. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali
dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya.
10. Agenda pertemuan tinjauan manajemen, mencakup :
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/ keluhan dan kepuasan pelanggan
c. Kinerja yang dihasilkan
d. Hasil pertemuan tinjauan manajemen mutu yang lalu
28
e. Rencana perbaikan atau perubahan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan
 DAFTAR TILIK SOP …..
(SESUAI JUDUL SOP)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
UPTD
dr. Leaderman
PUSKESMAS NIP. 196705232002121001
LENGKONG

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Rencana Tindak Lanjut : ……………………………………………………………….…

…………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

Petugas pelaksana
Penilai/ observer
program/kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

D. Manual Mutu

29
 Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu di
puskesmas. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi manajemen mutu, yang meliputi:
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1) Profil organisasi
2) Kebijakan mutu
3) Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen
mutu
G. Komunikasi internal
VI. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya

30
 B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan)
Vii. Penutup
Lampiran (jika ada)
E. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Rencana strategis/ rencana lima tahunan adalah proses penyusunan
perencaan pada lima tahun mendatang secara sistematis untuk mengatasi
masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan mempertimbangkan
dan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan

A. Latar Belakang
B. Kondisi Umum
C. Potensi dan Permasalahan

BAB II Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

kementerian kesehatan, standar pelayanan minimal
(SPM) kabupaten/dinas kesehatan kabupaten atau target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Dinas
Kesehatan atau UPT
2. Tim mengumpulkan data

31
 a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana

1. Penetapan tujuan dan sasaran

a. Penyusunan rencana Penetapan strategi

pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of action)

a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen

BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk Tiap Kegiatan baik
Upaya Dan Jenis Pelayanan.

Dinas Kesehatan dan UPT menetapkan indikator kinerja

capaian tiap Program/ kegiatan/ upaya

BAB IV Analisis Kinerja

A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis program/kegiatan/ upaya

B. Analisis kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.

32
 A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-program kerja
yang akan dilakukan meliputi:

1. Program kerja pengembangan sumber daya manusia yang

dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan layanan/ program/ kegiatan
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya yang
dibutuhkan untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup
(Format Renstra Berdasarkan Permenkes 21 tahun 2020 tentang
Rencana Strategis Kementrian Kesehatan 2020-2024)
F. Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1. Pengertian
Proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang
akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya. Perencanaan
puskesmas mencakup semua kegiatan upaya puskesmas yang dilakukan
di puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana
lainnya.
Susunan Dokumen Perencanaan Tingkat Puskesmas terdiri dari :
Cover
Kata Pengantar
Bab I : Pendahuluan dan Latar Belakang

33
 Bab II : Gambaran Umum
Bab III : Perumusan Masalah
Bab IV : Analisis
Bab V Kesimpulan
Lampiran RUK
G. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Rencana usulan kegiatan yang akan dilaksanakan pada 1 (satu)
tahun mendatang berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya.
Rencana usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim perencanaan UPT secara
integrasi dari berbagai penanggung jawab program penyelenggaraan
pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam penyusunannya, RUK
merupakan turunan dari rencana startegis/ rencana lima tahunan yang
mengacu pada RPJMD (Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah) bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi dan mengacu pada
Rencana Lima Tahunan Dinas Kesehatan bagi UPT Puskesmas.
Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas) ;

34
 RENCANA PELAKSANA KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT/ UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS LENGKONG TAHUN xxxx
N UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNG VOLUME JADWA RINCIAN LOKASI BIAYA
O KESEHATAN SASARAN JAWAB KEGIATAN L PELAKSANAAN PELAKSANAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

UKM ESENSIAL

1 KIA & KB

Sukabumi,……………
Mengetahui,

Nama Kapus
Nip. ……………………..

35
36
H. Kerangka Acuan Kegiatan/ Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana,
Program pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun
kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP UPT Puskemas Lengkong, judul dan nomor
kerangka acuan.
Sistematika/ format penulisan kerangka acuan sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

37
 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
PROGRAM……………………………………….
UPTD PUSKESMAS LENGKONG

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 6461524
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

38
 Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

KERANGKA ACUAN
PROGRAM ……………………………
UPTD PUSKESMAS LENGKONG

I. Pendahuluan

II. Latar Belakang

III. Tujuan :
A. Tujuan Umum :

B. Tujuan Khusus :

IV.Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran :

No Kegiatan Pelaksana Program Lintas program Lintas sektor Ket
Pokok UKGM terkait terkait

VI.Sasaran

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

2016 2017
No Kegiatan
Nov

Des

Ags
Mar

Mei

sep

nov
apr
feb

okt
jan

jun

Jul

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

39
III.2 Bentuk dan Susunan Naskah Dinas
A. Surat biasa
Surat Biasa adalah Naskah Dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau usul dan saran dan sebagainya.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Sifat : Yth .................................................
Lampiran : ‘ .
Perihal : di
.............................

(Alinea Pembuka) ...............................................................................

............................... ............................... .......................................... ..........................
.
.....................................................................................................................................
.
(Alinea Isi).............................................................................................
.....................................................................................................................................
.
.....................................................................................................................................
.
(Alinea Penutup)...................................................................................
.....................................................................................................................................
.
.....................................................................................................................................
.

Kepala Puskesmas,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat

40
 NIP................

Tembusan:

1. ...................…
2. ...................…
3. ….……………

B. Surat keterangan
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelasakan kebenaran
sesuatu hal.

41
C. Surat izin
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang menurut Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

42
D. Surat Perintah Tugas
Surat Perintah adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan dari pihak
atasan yang ditujukan kepada pihak bawahannya mengenai perintah untuk
melaksanakan tugas atau pekerjaan tertentu.

43
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

SURAT TUGAS
(NOMOR……………………….)
Dasar :…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Dst
Untuk : 1. …………………………………………………………………………

2..…………………………………………………………………………

3.……………………………………………………….…………………

Diteteapkan di
Pada tanggal

Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepala Puskesmas,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP.............…

44
E. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan.

45
46
 PEMERINTAH KABUPATEN
` SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos
43174

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1 Nama Kegiatan : F.
2 Kunjungan Kerja :
3 Tujuan Perjalanan :
4 Lama Perjalanan :
5 Kegiatan yang dilaksanakan :
6 Hasil Kegiatan :

7 Hal-hal yang perlu dilaporkan Tidak ada

secara khusus

Surat undangan
Surat Undangan adalah Naskah Dinas berupa pemberitahuan kepada yang
bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

Tempat, Tanggal, Bulan,

Tahun
Nomor :
Lampiran : Yth Kepada

47
 Perihal : Undangan …………. . .................................................
‘
di
.............................

(Alinea Pembuka) ...............................................................................

............................... ............................... .......................................... .................
............
............................................................................................................................
............
(Alinea
Isi).............................................................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
(Alinea Penutup)……………………………………………………………..

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................

G. Surat keterangan melaksanakan tugas

Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada
pejabat / pegawai lain yang menyatakan bahwa pejabat / pegawai tersebut telah
mulai menjalankan tugas.

48
H. Telaahan staf
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang
sesuatu masalah.

49
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Personalia
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

Nama Jabatan,

(Tanda Tangan dan Cap)

Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat
NIP................

I. Laporan
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat
bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap,
sistimatis dan kronologis.

50
J. Surat pengantar
Surat Pengantar adalah daftar yang dipergunakan sebagai pengantar untuk
mengantar sesuatu naskah atau barang dan sebagainya yang pada umumnya tidak
memerlukan penjelasan.

51
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.Raya Lengkong No.20 Telp. 0266 340568
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com
Kecamatan Lengkong, Kabupaten Sukabumi-Kode Pos 43174

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth ……………………………………….
di ………………….

SURAT PENGANTAR

NOMOR…………….

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal

Penerima Penerima
Nama Jabatan, Nama
Jabatan,

Nama dan Gelar Nama dan Gelar

Nip Nip

Nomor telepon ……

52
K. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah
sampai dengan pengambilan keputusan serta penutupan.

53
L. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan keterangan
/penjelasan untuk mendukung sesuatu hal.

54
M. Daftar hadir
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.

Daftar Hadir terdiri atas :

1. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama- nama orang

yang akan hadir;

2. Daftar Hadir yang didalamnya belum dicantumkan nama- nama orang

yang akan hadir.

Daftar Hadir dirumuskan dalam dua bentuk :

1. Daftar Hadir untuk keperluan sidang ;

2. Daftar Hadir untuk masuk dan pulang serta keperluan kerja.

55
56
57
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGARSIPAN REKAMAN KEGIATAN
LAINNYA

IV.1 Sistem Pengendalian Dokumen Puskesmas

A. Tujuan
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Puskesmas
Lengkong sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta
memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program
C. Uraian Umum
1. Jenis Dokumen Resmi Puskesmas
Adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas
Lengkong yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen Eksternal
1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan
yang berasal dari supra sistem.
- Undang-Undang (UU)
- Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
- Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
- Lain-lain
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.

58
 - Buku Pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Sistem Pengendalian Dokumen
a. Dokumen Induk
1) Dokumen asli.
2) Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Lengkong.
3) Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
4) Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
b. Dokumen Tidak Terkendali Terkendali
1) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
2) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
3) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
5) Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
c. Dokumen Terkendali
1) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Lengkong.
2) Digunakan untuk keperluan insidentil.
3) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.
4) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
5) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kadaluarsa/ Tidak Berlaku
1) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
2) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
3) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen.
4) Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen
sisanya dimusnahkan.
3. Ketentuan Numerisasi Dokumen

59
a. Surat Keputusan/ Kebijakan
Contoh penomoran dokumen SK:
Kode Kesehatan/SK/<no urut SK>/<kodebab><Standar><kriteria>
<KodeEP>/<Tahun>
Ket :
440 : (3 digit) : Kode Kesehatan
SK : Surat Keputusan
<no urut SK> : (3 digit) : Kode no urut pembuatan SK
<kode Bab> : HURUF : Singkatan Unit Kerja dengan huruf
KAPITAL kapital
KMP, UKM, UKPP, PPN, PMP
diakhiri tanda baca titik “.”
<standar> : (2 digit) : Kode standar dalam bab diakhiri
tanda baca titik “.”
<kriteria> : (2 digit) : Kode kriteria dalam bab setelah
standar diakhiri tanda baca titik “.”
<kode EP> : (2 digit) : Kode nomor urut elemen penilaian
diakhiri tanda baca titik “.”
<tahun> : (4 digit) : Tahun pembuatan SK
Contoh 440/xxx/SK/KMP.01.01.01/2023

b. Standar Operasional Prosedur

Contoh penomoran dokumen SOP
SOP/<no urut>/<kode bab>.<Standar>.<kriteria>.<EP>/<Tahun>
Ket :
SOP : Standar Oprasional Prosedur
<no urut > : (3 digit) : Kode no urut pembuatan SOP
<kode Bab> : HURUF : Singkatan Unit Kerja dengan huruf
KAPITAL kapital
KMP, UKM, UKPP, PPN, PMP
<standar> 2 digit : Kode standar dalam bab, diakhiri
dengan tanda titik “.”
<kriteria> 2 digit : Kode kriteria, diakhiri dengan tanda

60
 titik “.”
<kode EP> : Kode nomor urut elemen penilaiaan
diakhiri dengan tanda titik “.”
<tahun> : (4 digit) : Tahun pembuatan SOP
Contoh SOP/ xxx /KMP.01.01.01/2023

c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan

referensi untuk melaksanakan kegiatan :
1) Undang-Undang : UU-[XX]
XX : nomor urut dokumen
2) Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX]
XX : nomor urut dokumen
4) Pedoman atau panduan : Ped-[XX]-Tahun
XX : nomor urut dokumen
5) Dokumen jenis lain : X-[XX]-Tahun
XX : nomor urut dokumen

4. Pengesahan Dokumen Resmi Puskesmas

Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan
kecukupannya sebagai berikut :
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas:
1) Dibuat dan disiapkan oleh tim manajemen puskesmas
2) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas
b. Manual Mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
c. Kerangka Acuan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
d. Standar Operasional Prosedur

61
 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan.
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya.
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.

5. Revisi atau Perubahan Dokumen

a.Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
b.Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Wakil Manajemen Mutu.
c.Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d.Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan
dan pendistribusian.
e.Dokumen yang dirubah/ direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

6. Penyimpanan dokumen
Dalam penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan,
dan memiliki sistem telusur/ tracking agar mudah ditemukan, dapat
mencegah resiko kehilangan arsip dalam penempatannya dan
mencegah proses kerusakan dokumen.

VI.2 Teknis Pengarsipan Rekaman Kegiatan Lainnya

1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Lengkong
dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal
dan dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh Formulir/ Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :

62
 a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui
ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual
Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/ kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan
tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/
rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Wakil Tim Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

63
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/
panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu
Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas
dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini
terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan
tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

64
 DAFTAR PUSTAKA

 PMK Nomor 14 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan

Kementrian Kesehatan;
 PERBUP Kabupaten Sukabumi Nomor 75 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi.
 Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah Kementrian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Tahun 2012.

65