Tata Naskah Tahun 2019

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
. Jl. Simpang Gadis Kelurahan Tugusari Kec. Sumberjaya
Telp.082175203475, Email:pkmsby@Gmail.com, Kode pos: 34571
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

NOMOR : 440 / / KPTS/PKM-SBY/ 2019
TENTANG
TATA NASKAH
KEPALA UPT. PUSKESMAS SUMBERJAYA,
Menimbang : a. bahwa untuk menetapkan aturan tata naskah Puskesmas ;
b. bahwa dalam hal tersebut perlu di tentukan Tata naskah di UPT
Puskesmas Sumberjaya;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakar;
5. Peraturan Bupati Lampug Barat Nomor 35 Tahun 2010 tentang
Unit Pelaksanaan Tekhnis (UPT) puskesmas pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Barat ;
6. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 23 Tahun 2010 tentang
Tata Naskah DInas Pemerintah Kabupaten Lampung Barat;
7. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat
Nomor 050/005.A/II.03/2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat Tahun
anggaran 2016.
8. Peraturan Bupati Lampung Barat Nomor 37 Tahun 2019 Tentang
Pedoman standar Oprasional Puskesmas
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tata Naskah di UPT Puskesmas Sumberjaya(terlampir)
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ternyata kemudian hari terdapat perubahan, maka surat keputusan
ini akan ditinjau kembali.
Ditetapkan di : Sumberjaya
Pada tanggal : 2 Januari 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA,
SUBIYANTO
Menurut pasal 11 BAB II dari pedoman tata naskah menurut Perbup no 23 tahun 2010
1. Ukuran kertas yang digunakan untuk Surat menyurat adalah polio/F4 (21,5 x
33,0)
2. Ukuran batas kertas:
a. Atas : 3 cm
b. Kiri : 2,54 cm
c. Bawah : 3 cm
d. Kanan : 2,54 cm
3. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran yang dimaksud
pasal 6 Huruf F:
a. Arial 12
b. Judul arial 14 (SOP, Kerangka acuan)
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
A. Menurut pasal 21 BAB IV bagian kedua tentang penulisan nama di pedoman tata
naskah perbup nomor 23 thn 2010;
1. Penulisan nama kepala puskesmas pada naskah:
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar (SK,
Kerangka Acuan, Pedoman)
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat 1 menggunakan gelar
dan nomor induk kepegawaian dan pangkat
B. Menurut pasal 36 BAB V bagian keempat tentang penggunaan tinta untuk naskah:
1. Tinta yang digunakan untuk naskah berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah puskesmas
berwarna merah.
C. Menurut pasal 50 bagian kedua tentang bentuk da isi kop surat Bab V
Ayat 2
1. Kop naskah dinas perangkat daerah (puskesmas) memuat sebutan
pemerintah kabupaten, nama satuan kerja perangkat daerah alamat, nomor
telepon, e-mail dan kode pos.
2. Bentuk ukuran dan isi kop naskah
a. Perbandingan huruf pada kop naskah puskesmas antara tulisan nama
pemerintah daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3:4.
b. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
c. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
d. Contoh Kop surat terlampir
D. Menurut Perbup Nomor 37 Tahun 2019 Tentang Pedoman standar Oprasional
Puskesmas (SOP) penyusunan akreditasi format SOP sebagai berikut
A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

4. Menurut buku pedoman penyusunan akreditasi format SOP sebagai berikut
CONTOH BAGAN IDENTITAS DAN ALUR SOP
Nomor SOP ………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN Tanggal ………………………….
Pembuatan
LAMPUNG BARAT Tanggal ………………………….
revisi
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA Tanggal ………………………….
Efektif
Jl. Simpang gadis kelurahan Tugusari kec. disahkan Kepala UPTD Puskesmas Sumberjaya
Sumberjaya oleh
WhatsAPP.082175203475,Email:pkmsby@G
mail.com, Kode pos: 34571
Kepala Puskesmas
Nama SOP
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. ………………………… 1. …………..
2. ………………………... 2. …………..
Keterian Peralatan dan Perlengkapan
1. ………………… 1. ……………….
2. ………………… 2. ……………….
Peringatan Pencatatan dan Pendataan
1. ………………. 1. ……………….
2. ………………. 2. ……………….
No Kegiatan Pelaksana Mutu Buku

Petugas Pasien Persyaratan Waktu Output
A. PETUNJUK PENGISIAN SOP
1 Logo Logo Dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit

Kerja, Nomenklatur Organisasi Perangkat
Daerah/ Unit Kerja.
2 Nomor Standar Nomor prosedur yang di SOP kan sesuai
Operasional Prosedur dengan tata naskah dinas yang berlaku di
lingkungan pemerintahan Kabupaten
Lampung Barat
3 Tanggal Pembuatan Tanggal SOP selesai dibuat
4 Tanggal Revisi Tanggal SOP di Revisi atau tanggal rencana
ditinjau ulang SOP yang bersangkutan
5 Tanggal Efektif Tanggal dimulai berlakunya SOP atu sama
dengan tanggal ditanda tangani dokumen
SOP
6 Disahkan oleh Pejabat yang berkompeten pada satuan
kerja, item pengesahan berisi nomenklatur
jabatan, tanda tangan, nama jabatan, NIP,
stemple/cap instansi.
7 Nama SP Judul Prosedur yang di SOP kan sesuai
dengan kegiatan
8 Dasar hokum Peraturan perundang-undangan yang
mendasari prosedur di SOPkan
9 Kualifikasi Pelaksana Memberikan penjelasan mengenai
kualifikasi pegawai yang dibutuhkan dalam
melaksanakan perannya pada prosedur
yang distandarkan
10 Keterkaitan Memberikan penjelasan mengenai
keterkaitan prosedur yang distandakan
dengan prosedur lain yang
distandarkan/SOP lain yang terkait.
11 Peralatan/Perlengkapan Memberikan penjelasan mengenai daftar
peralatan dan perlengkapan yang
dibutuhkan
12 Peringatan Memberikan :
 Penjelasan mengenai kemungkinan-
kemungkinan resiko yang akan timbul
ketika prosedur dilaksanakan atau
tidak dilaksanakan
 Peringatan memberikan indikasi
berbagai permasalahan yang
mungkin muncul dan berada diluar
kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan dan berbagai dampak
yang mungkin ditimbulkan.
 Dalam hal ini, dijelaksakan pula
bagaimana cara mengatasinya
13 Pencatatan dan Diisi dengan penjelasan mengenai berbagai
pendataan hal yang perlu didata, dicatat atau diparaf
oleh setiap pegawai yang berperan dalam
pelakdaan prosedur yang telah distandarkan
14 Uraian prosedur Langkah kegiatan secara rinci dan
sistematis dari prosedur yang distandarkan
15 Pelaksana Diisi dengan jabatan yang melakukan suatu
proses/aktivitas
16 Kelengkapan Diisi dengan penjelasan mengenai daftar
peralatan dan perlengkapan yang
dibutuhkan
17 Waktu Iisi dengan lama waktu yang dibutuhkan
dalam melakukan suatu proses/kegiatan
18 Output Diisi dengan asil/keluaran dari suatu
proses/kegiatan
B. SIMBOL-SIMBOL PENYUSUNAN SOP
Symbol SEBUTAN DEFINISI

Terminator Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan awal/mulai
dan akhir suatu bagan alir
Proses Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan proses
pelaksanaan kegiatan
Pengambilan keputusan Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan keputusan
yang harus dibuat dalam
proses pelaksanaan kegitan
Dokumen Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan semua jenis
dokumen sebagai bukti
pelaksaan kegiatan
Penggandaan dokumen Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan
penggandaan dari semua
jenis dokumen
Arsip manual Symbol ini digunakan untuk
pengarsipan dokmen dalam
benruk kertas/manual
File Symbol ini dugunakan untuk
penyimpanan dalam berntuk
data/file
Kenektor Symbol ini digunakan untuk
menggambarkan perpindahan
aktivitas dalam suatu
halaman.
Garis alir Symbol ini dugunakan untuk

menggambarkan arahproses
pelaksanaan kegiatan
Nomor SOP ………………………….
Pembuatan
LAMPUNG BARAT
Tanggal revisi ………………………….
Tanggal ………………………….
Efektif
disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya
Jl. Simpang gadis kelurahan Tugusari kec.
Sumberjaya
Nama SOP
DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

1. Permenkes No 31 tahun 2019 tentang system pelaporan 1. Petugas memiliki kemampuan mengoprasikan
puskesmas laptop/computer
2. Permenkes no 43 tentang pusat kesehatan masyarakat 2. Petugas memiliki kemampuan mengelola data
3. Permenkes no 44 tahun 2016 tentang pedoman
manajemen puskesmas
KETERIAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
1. Laporan bulanan jaringan dan jejaring Laptop/computer, ATK, Printer
2. Laporan bulanan program
PERINGATAN PENCATATAN DAN PENDATAAN
Apabila laporan bulanan dari jejaring dan jaringan tidak 1. Dokumen SP2TP
dikumpuakn tepat waktu, maka pengumpulan laporan bulanan ke 2. Buku Ekspedisi
dinas kesehatan juga akan terlambat.
PELAKSANA MUTU BUKU

NO KEGIATAN
Kasubag TU Petugas PJ Kapus Kelengkapan Waktu Output
SP2TP Program
1 Bagian tata usaha Laporan 1 Menit
menerima laporan bulanan
bulanan darijaringan
tanggal 25 pada setiap
bulannya, dan
memberikan kepada PJ
program
2 Pemegang program Laporan 3 Menit Rekapan
merakap laporan bulanan lapbul
3 Pj program Laporan 4 hari
mengumpulkan kembali bulanan
kepeugas SP2TP tanggal
29 pada setiap
bulannya
4 Petugas SP2TP Laporan 1 Menit Laporan
melakukan pengecekan bulanan bulanan
ulan tentang data pada
laporan bulanan
5 Melengkapi berkas- Blanko 2 hari Laporan
berkas Pelengkap bulanan
6 Verifikasi laporan Laporan 1 hari Data
bulanan oleh kasubag bulanan terberifikasi
TU oleh
kasubag TU
7 Menandatangi laporan Laporan 1 hari
bulanan semua bulanan
program (oleh kepala
puskesmas)
8 Mengetik surat Surat 5 Menit

pengantar SP2TP Pengantar
9 Menandatangani surat Surat 3 Menit
pengantar Pengantar
penyampaian SP2TP
(oleh Kepala
Puskesmas)
10 Pencap surat pengantar Laporan 5 Menit
SP2TP bulanan
11 Menggandakan laporan Laporan 30 Menit

bulanan bulanan
12 Menyimpan arsip SP2TP Fotocopy 10 Menit Dokumen
lapbul tersimpan
dalam
lemari
dokumen
13 Menyampaikan berkas Buku Ekspedisi
ke dinas kesehatan ekspedisi sudah di ttd
dengan tanda terima oleh
dalam buku ekpedisi petugas
laporan bulanan paling penerima
lambat tanggal 5 setiap lapbul di
bulannya dinas
kesehatan
Nomor SOP ………………………….
Pembuatan
LAMPUNG BARAT Tanggal ………………………….
revisi
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA Tanggal ………………………….
Efektif
Jl. Simpang gadis kelurahan Tugusari kec. disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya
Sumberjaya
Kepala Puskesmas
Nama SOP
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

1. UU no 36 Tahun 2009 tentang kesehatan 1. Dokter
2. PMK no 43 tahun 2013 tentang penyelenggaraan 2. Bidan
Imunisasi 3. perawat
3. Juknis pelayanan imunisasi pada masa pandemic covid-
19 tahun 2020
Keterian Peralatan dan Perlengkapan
1. SOP Syok Anafilatik
2. SOP Penyuntikan
Peringatan Pencatatan dan Pendataan

Lakukan sesuai dengan prosedur, apabila terjadi KIPI segera Vaksin (BCG, DPT, Polio, Campak), Spuit disposable,
laporkan ke dokter kapas alkohor, vaksin polio dan pipet, vaksin BCG,
pelarut vaksin, disposable 5 cc untuk
melarutkan,kapas steril (air panas), APD
Pelaksana Mutu Buku
No Kegiatan
Petugas Pasien Persyaratan Waktu Output
Pastikan diri dalam 1 Menit
keadaan sehat
Gunakan APD APD Level 2 3 Menit
Memasuki ruangan
1 Menit
imunisasi
Melakukan skrining
singkat tentang Rekam
kondisi kesehtan Medik 3 Menit
sasaran sebelum Pasien
imunisasi
Menanyakan reaksi
Rekam Medik
KIPI pada imunisasi 1 Menit
Pasien
sebelumnya
Menjelaskan
imunisasi yang akan
diberikan saat ini
(jenis, jadwal,
manfaat, Rekam Medik
3 Menit
kemungkinan efek Pasien
simpang yang akan
terjadi dan
bagaimana cara
untuk mengatasinya)
Memberikan
imunisasi sesuai
Rekam Medik
jadwal dengan 3 Menit
Pasien
prinsip penyuntikan
yang aman
Apabila da imunisasi
yang terlewat
sebelumnya, maka
akan diberikan
imunisasi lebih dari
satu jenis antigen Rekam
Rekam Medik
(suntikan ganda) medic
Pasien
bersama-sama pasien
ditempat penyntikan
yang
berbeda(misalnya
paha kanan dan paha
kiri)
Mengingatkan orang
Orang tua
tua tentang jadwal 2 Menit
mengerti
imunisasi berikutnya
Memberikan
penjelasan apabila
dalam waktu 14 hari
sesudah imunisasi,
baik petugas
kesehtan, kader
maupun orang Orang tua
1 Menit
tua/pengantar mengerti
terdapat gejala
seperti COVID-19
atau konfirmasi
COVID-19, harus
segera menghubungi
petugas kesehatan
1. Kode penomoran SOP puskesmas sumberjaya

A. ADMIN
a. 440/ADM.I/……../PKM-SBY/TAHUN
b. 440/ADM.II/……./PKM-SBY/TAHUN
c. 440/ADM.III/……/PKM-SBY/TAHUN
B. UKM
a. 440/UKM.IV/…../PKM-SBY/TAHUN
b. 440/UKM.V/…../PKM-SBY/TAHUN
c. 440/UKM.VI/…../PKM-SBY/TAHUN
C. UKP
a. 440/UKP.VII/…../PKM-SBY/TAHUN
b. 440/UKP.VIII/…../PKM-SBY/TAHUN
c. 440/UKP.IX/…../PKM-SBY/TAHUN
2. Petunjuk pengisian SOP
a. Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintah kabupaten lampung barat dan
lambang puskesmas.
b. Kotak KOP
a) Kotak KOP hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah kabupaten lampung barat, dan
nama puskesmas sumberjaya
c) Kotak judul diberi judul nama SOP yang sesuai
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
puskesmas
e) Nomor revisi di isi dengan status revisi dapat menggunakan huruf atau
kode dokumen baru koberi kode 0, dokumen revisi pertama di beri 1
dan seterusnya.
f) Tanggal terbit diberi tanggal terbit sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal berlakunya SOP
g) Halaman diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman
untuk SOP (misal 1/5) di tiap halaman selanjutnya dibuat Footer/page
number.
E. Menurut buku pedoman penyusunan akreditasi format penyusunan manual mutu
sebagai berikut
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten kedalam
maupun luar tentang system manajemen mutu, manual mutu di susun,
ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi, isi manual mutu diantaranya:
Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan (proses bisnis)
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hokum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. system manajemen mutu dan system penyelenggaraan pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggungjawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Focus pada sasaran /pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggungjawab , wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/ penanggungjawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. manajemen sumberdaya
A. Penyediaan sumberdaya
B. Manajemen sumberdaaya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya kesehatan masyarakat puskesmas
1. Perencanaan upaya kesehatan masyarakat akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (upaya kesehatan perorangan)
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan peleyanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien:
a. Penilaian indicator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauab dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisa data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
I. Penutup
Lampiran (jika ada)
F. Pedoman Pelayanan dan Program Puskesmas

1. Bab I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Sasaran Pedomand. Ruang Lingkup Pelayanan/ Program
d. Batasan Operasional Pelayanan/Program
e. Landasan Hukum
2. Bab II. Standar Ketenagaan
a. Kualifikasi Sumberdaya Manusia
b. Distribusi Kegiatan Promosi Kesehatan
3. Bab III. Standar Fasilitas
a. Denah gedung dan Ruang Pelayanan
b. Standar fasilitas pelayanan/kegiatan
4. Bab IV. Tata Laksana Pelayanan/Kegiatan
a. Pelayanan Dalam Gedung
b. Pelayanan Luar Gedung
5. Bab V Logistik
a. Perencanaan kebutuhan
b. Penganggaran
c. Pengadaan
d. Penyimpanan
e. Pendistribusian
f. Penghapusan
6. Bab VI keselamatan Sasaran/Pasien
7. Bab VII Keselamatan Kerja
8. Bab VIII Pengendalian MUTU
9. Bab IX penutup
G. Penyusunan kerangka acuan

Kerangka acuan di buat/di susun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan di puskesmas, diantaranya: program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan
bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat
darurat, dll. Sistematika penulisan dan susunan kerangka acuan adalah
a. Pendahuluan
Dalam pendahuluan ada hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alas an mengapa program tersebut
di susun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alas an
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Merupakan tujuan program/kegiatan.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Langkah-langkah kegiatan yang harus di lakukan sehingga tercapainya
tujuan program/kegiatan
e. Pelaksanaan kegiatan
Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan di
laksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan gantt.
h. Evalusi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan, jadwal
tersebut akan di evaluasi setiap beberpa bulan sekali. Yang di tulis dalam
kerangka acuan adalah kapan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
Sedangkan untuk pelaporan adalah bagaimana membuat pelaporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut dibuat.
i. Pencataan, pelopran dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam keranga acuan
adalah bagaimana melakuakn pencatatan kegiatan atau membuat dokumen
kegiatan
Pelaporan adalah bagamana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis dalam kerangka acuan , bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
j. Tata Nilai ((Untuk Kerangka Acuan Program)
k. Peran lintas Program dan lintas sektoral (Untuk Kerangka Acuan Program)
l. Penutup.
H. Susunan Penyusunan Rencana Lima Tahunan dan Tahunan
1. Bab 1 Pendahuluan
2. Bab II. Kendala dan masalah
a. Keadaan Umum puskesmas
b. Tujuan Penyusunan rencana Lima Tahunan/tahunan
3. Bab III. Indikator dan Standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
4. Bab IV. Analisis Kinerja
5. Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan/Tahunan
6. Bab VI. Pemantauan Dan Penilaian
7. Bab VII. Penutup
I. Susunan penyusunan Penilaian Kinerja

1. BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Manfaat
d. Ruang Lingkup
2. BAB II ANALISA SITUASI
a. Analisa Situasi Umum
b. Upaya Kesehatan
c. Upaya Kesehatan Penunjang
d. Manajemen Puskesmas
e. Hasil Survei Kepuasan Masyarakat Tentang Pelayanan Kesehatan
.....................................................................................
f. Hasil Kegiatan Mutu Pelayanan
3. BAB III PENILAIAN HASIL KEGIATAN

a. Penilaian Upaya Kesehatan
b. Pencapaian Penilaian Kinerja Puskesmas Kebun Tebu
c. Penilaian Manajemen Kesehatan
d. Penilaian Mutu Pelayanan Kesehatan
4. BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
a. Kesimpulan
b. Saran
J. Susunan Penyusunan Profil Puskesmas
1. BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Sistenatika Penyajian
d. Struktur Organisasi
2. BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS SUMBERJAYA
a. Keadaan Geografi
b. Demografi
c. Sumber Daya Puskesmas (Tenaga Kesehatan , Sarana Kesehatan).
3. BAB III PROGRAM KESEHATAN PUSKESMAS
a. Visi Puskesmas Sumberjaya
b. Misi Puskesmas Sumberjaya
c. Moto Puskesmas Sumberjaya
d. Sasaran Puskesmas Sumberjaya
e. Strategi dan kebijakan
f. Kasil Kegiatan UKM
g. hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas
4. BAB IV KESIMPULAN
LAMPIRAN
1. Contoh KOP surat

DINAS KESEHATAN
Telp. 082175203475, Email:pkmsby@Gmail.com, Kode pos: 34571
2. Contoh penyusunan SK

DINAS KESEHATAN
Telp.082175203475, Email:pkmsby@Gmail.com,Kode pos: 34571
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

NOMOR: 440/ /KPTS/PKM-SBY/TAHUN
TENTANG
………………………………………….
Menimbang :a bahwa………………………………………………………………….;
:b bahwa………………………………………………………………….;
:c dan seterusnya……………………………………………………….;
Mengingat :1 Undang-undang………………………………………………………;
:2 Permenkes…………………………………………………………….;
:3 Dan seterusnya……………………………………………………….;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………………...
KEDUA : ……………………………………………………………………………...
KETIGA : ……………………………………………………………………………...
KEEMPAT : ……………………………………………………………………………...
Ditetapkan di…………………
Pada tanggal…………………
KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

NAMA
3. CONTOH FORMAT SOP
JUDUL
No. Dukumen : 440/ /PKM-SBY/TAHUN
No. Revisi :
SOP
Tgl. Terbit :
Halaman : 1/
Mengesahkan
UPT
PUSKESMAS Nama Kepala Puskesmas
SUMBERJAYA NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Sumberjaya Nomor 440/ /KPTS /PKM-
SBY/2016 tentang …………………..
4. Referensi
5. Alat dan
bahan
6. Prosedur
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
11. Rekaman Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan
4 . SURAT EDARAN

DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Yth. ............................................................
............................................................
di-
......................................
SURAT EDARAN
NOMOR..............................................
TENTANG
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................

NAMA
NIP
5 . SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR:440/ /PKM-SBY/TAHUN
Yang bertandatangan dibawah ini:

a. Nama :..............................................................................................
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya
dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/NIP :.................................................../NIP.....................................
b. Pangkat/golongan :......................................./.......................................................
c. Jabatan :..............................................................................................
Maksud :...................................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
..............................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

NAMA
NIP.
6 . SURAT PERINTAH

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR:440/ /SRINT/PKM-SBY/TAHUN
Nama :..........................................................................................................
Pangkat/Gol :......................................../.................................................................
NIP :..........................................................................................................
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas sumberjaya
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama :.........................................................................................................
b. Pangkat/Gol :.........................................................................................................
c. NIP :.........................................................................................................
d. Jabatan :.........................................................................................................
Untuk
.................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

NAMA
NIP.
7. Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR:440/ /SRINT/PKM-SBY/TAHUN
Dasar :…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Nama :..........................................................................................................
Pangkat/Gol :......................................../.................................................................
NIP :..........................................................................................................
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas sumberjaya
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama :...............................................................
..........................................
b. Pangkat/Gol :.........................................................................................................
c. NIP :.........................................................................................................
d. Jabatan :.........................................................................................................
Untuk
.................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
NAMA
NIP.
8 . SURAT PERJANJIAN

DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: 440/ /PKM-SBY/TAHUN
TENTANG
..................................................................................................................
Pada hari............., Tanggal.............., Bulan................... dan Tahun......................,

bertempat di ...................., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ......................................................................................................................................
..........................................................................................PIHAK KE I
2. ......................................................................................................................................
..........................................................................................PIHAK KE II
Pasal......
............................................................................................................................................
...........................................
............................................................................................................................................
............................................................................................(isi perjanjian)
Pasal.......
............................................................................................................................................
.............................
............................................................................................................................................
..........................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
materai
NAMA NAMA
Pangkat pangkat
NIP NIP
9 . SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor: 440/ /PKM-SBY/TAHUN
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama :..............................................................................................
b. Jabatan :..............................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :.........................................................................................................
b. Jabatan :........................................................................................................
c. NIP :........................................................................................................
Untuk :
.................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tempat, Tanggal, dan Tahun

Yang iberi kuasa yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
NAMA NAMA
Pangkat pangkat
NIP NIP
10 . SURAT UNDANGAN
DINAS KESEHATAN
Tempat,Tanggal Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor :............................. Yth. ....................................................
Sifat :............................ ....................................................
Lampiran :............................
Hal :Undangan di -
.............................
............................................................................................................
.......................................................................................................................
Hari :..............................................................
Tanggal :..............................................................
Pukul :..............................................................
Tempat :..............................................................
Acara :..............................................................
............................................................................................................
.....................................................................................................................
NAMA
NIP.
11. SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor: 440/ /PKM-SBY/TAHUN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
NIP :
Pangkat/GOL :
Jabatan :
Maksud :...............................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat untuk di pergunakan seperlunya.

Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya
Nama
12 . MEMO

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari :.................................................................................................
Kepada :................................................................................................
ISI : .........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.............................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................
Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
NIP.
13 . SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: 440/ / PKM-SBY/TAHUN
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………..
NIP :……………………………………………..
Pangkat/Golongan :…….……………………………………….
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :……………………………………………..
NIP :……………………………………………..
Pangkat/Golongan :…….……………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan peraturan………………………………………………………
Nomor…………………terhitung…………………………………telah nyata menjalankan
tugas sebagai…………………………………………………
di-
……………………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
NAMA
14. LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
No. Surat ; Sifat :
Tgl. Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

……………………………….. Tanggapan dan saran
………………………………… Proses lebih lanjut
………………………………… Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya………………… ………………………………………………….
…………………………………… ………………………………………………….
Catatan:

Paraf dan tanggal
Nama
15. PENGUMUMAN
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR: 440/ /PKM-SBY/TAHUN
TENTANG
…………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
Ditetapkan di……………………………..
Pada Tanggal……………………………
NAMA
16. SURAT MEDIKA
DINAS KESEHATAN

Kepada
Yth……………………………
………………………………..
di-
……………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR:440/ /PKM-SBY/TAHUN
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal………………
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
17. BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR: 440/ / PKM-SBY/Tahun
Pada hari ini Tanggal……………………………………………………………………

………………………………………….kami Masing-masing:
1. ……………………………………………………………………….yang Selanjutnya
disebut pihak pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan
alamat).
2. ………………………………………………………………yang selanjutnya disebut
pihak kedua.
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…………untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di…………….
Pihak kedua Pihak Pertama
Nama Pejabat Nama

Pangkat
NIP
Mengetahui/Mengesahkan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP.
18. DAFTAR PERTEMUAN RAPAT

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
DST

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Tata Naskah Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

A. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Nomor SOP ………………………….

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

No Kegiatan Pelaksana Mutu Buku

1 Logo Logo Dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit

Symbol SEBUTAN DEFINISI

Garis alir Symbol ini dugunakan untuk

DASAR HUKUM KUALIFIKASI PELAKSANA

PELAKSANA MUTU BUKU

8 Mengetik surat Surat 5 Menit

11 Menggandakan laporan Laporan 30 Menit

Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana

Peringatan Pencatatan dan Pendataan

1. Kode penomoran SOP puskesmas sumberjaya

F. Pedoman Pelayanan dan Program Puskesmas

G. Penyusunan kerangka acuan

I. Susunan penyusunan Penilaian Kinerja

3. BAB III PENILAIAN HASIL KEGIATAN

1. Contoh KOP surat

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA,

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

3. CONTOH FORMAT SOP

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Yang bertandatangan dibawah ini:

dengan ini menerangkan bahwa :

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

7. Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

SURAT PERINTAH TUGAS

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Pada hari............., Tanggal.............., Bulan................... dan Tahun......................,

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Tempat, Tanggal, dan Tahun

Tempat,Tanggal Bulan dan Tahun

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini:

Dengan ini menerangkan bahwa:

14. LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap:

Kepala UPT Puskesmas Sumberjaya

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama Pejabat Nama Pejabat