PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jln. Masjid Raya No. 1 Ladongi Jaya Kec. Ladongi Kab Kolaka Timur
Email : puskesmasladongijaya@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
NOMOR : 400.7/ /SK /PKM-LDG/I/2023

TENTANG
………………………………………………………….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA,

Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………
………………………….;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang di maksud pada huruf a, perlu
di tetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya tentang
……………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang
………………………………………………………..;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….;
3. Dan seterusya;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA

TENTANG …………………………………………………….

Kesatu : ………………………………….. sebagaimana tercantum dalam lampiran

merupakan bagain yang tidak terpisahkan dari surat Keputusan ini;

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan di adakan
perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Ladongi
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS LADONGI JAYA,

NUN ISNANDIAR ASTATI

Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya
Nomor : 400.7/ /SK/PKM-LDG/I/2023
Tanggal : ………………….
Tentang : ……………………

JUDUL LAMPIRAN

ISI LAMPIRAN

Dan seterusnya

KEPALA UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA,

NUN ISNANDIAR ASTATI,S.Kep.,Ns

NIP. 19780511 200112 2 003
 JUDUL SOP

No. :
400.7/00/SOP/
Dokumen ADM/I/2023

No. Revisi : 0 ( Jika

Dokumen
Baru )
1( jika
Dokumen
SOP Revisi
pertama ) dst

Tgl. Terbit : Di isi tanggal

pembuatan
SOP

Halaman : Di isi nomor

halaman
sesuai jumlah
halaman SOP
( 1/5,2/5,5/5)

UPTD PUSKESMAS Nun Isnandiar Astati, S.Kep.,Ns

LADONGI JAYA NIP.19780511 200112 2 003

1. Pengertian 1. Diisi pengertian isi SPO

2. Spasi 1,5
3. Font Times New Roman 12
2. Tujuan 1. Diisi Tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik
2. Kata Kunci “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk....”
3. Spasi 1,5
4. Font Times New Roman 12
3. Kebijakan Diisi kebijakan yang digunakan sebagai dasar SOP

4. Refrensi Diisi Refrensi yang digunakan sebagai dasar SOP

5. Langkah-langkah/ Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
Prosedur kegiatan untuk menyelsaikan
6. Unit Terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
7. Rekaman Histori Perubahan

Tgl.Mulai
NO Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LADONGI JAYA
Jl. Masjid Raya No. 1 Kel/ Ladongi Kec .Ladongi Kab. Kolaka Timur
Email: puskesmasladongijaya@gmail.com

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

( NAMA KEGIATAN )

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN
J. EVALUASI KEGIATAN
K. PEMBIYAYAAN

Ladongi, ….……………..

Mengetahui Programer ……………….

Kepala UPTD Puskesmas Ladongi Jaya

Nun Isnandiar Astati, S.Kep.,Ns Nama Programer

NIP. 19780511 200112 2 003 NIP. 19870109 201001 2 012