PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh Banyurejo Tempel Sleman Yogyakarta, 55552
Telepon: 08112645488
email: puskesmastempel2@gmail.com

REVISI I
KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Nomor : 188/022/PuskTpl II/2018

TENTANG
FORMAT PEMBUATAN SURAT KEPUTUSAN (SK) DAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyeragamkan format

penyusunan dokumen Surat Keputusan (SK) dan
Standar Operasional Prosedur (SOP) di Pusat
Kesehatan Masyarakat Tempel II, perlu ditetapkan
format pembuatan Surat Keputusan (SK) dan Standar
Operasional Prosedur (SOP);
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Tempel II tentang Format Pembuatan
Surat Keputusan (SK) dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) di Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel
II;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2016 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter dan
 Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 11 Tahun
2016 tentang pembetukan dan Susunan Perangkat
Daerah Pemerintah Kabupaten Sleman (Lembaran
Daerah Kabupaten Tahun 2016 Nomor 11);
6. Peraturan Bupati Sleman Nomor 56 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan (Berita
Daerah Kabupaten Sleman Tahun 2016 Nomor 56);
7. Peraturan Bupati Sleman Nomor 60 Tahun 2016
tenteng Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, Serta Tata Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Sleman Tahun 2016 Nomor
60);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II TENTANG FORMAT SURAT
KEPUTUSAN (SK) DAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP).
KESATU : Dalam rangka menyeragamkan pembuatan Surat
Keputusan(SK) dan Standar Operasional Prosedur
(SOP), di Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel II
menggunakan Acuan Buku Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Keshetan Tingkat Pertama
(FKTP) yang dikeluarkan oleh Direktorat Jendral
Pelayaan Keshatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
KEDUA : Draft untuk SK dan SOP dimaksud diktum Kesatu
seperti terlampir dan menjadi satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini.
KETIGA : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini, maka Surat
Keputusan Nomor 188/016/PuskTpl II/2017 Tanggal 02
Oktober 2017 tentang Format Pembuatan SK dan SOP
dinyatakan tidak berlaku.
KEEMPAT Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran Pusat Kesehatan Masyarakat Tempel II;
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;
KEENAM : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau
dan diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tempel
Pada tanggal : 26 September 2018

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II,

MUHAMAD WIDIHARTO
 LAMPIRAN 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TEMPEL II
NOMOR : 188/016/PuskTpl II/2017
TENTANG : FORMAT PEMBUATAN SURAT KEPUTUSAN (SK) DAN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP).
TANGGAL : 26 SEPTEMBER 2018

PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Kemusuh Banyurejo Tempel Sleman Yogyakarta, 55552
Telepon: 08112645488
email: puskesmastempel2@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II
Nomor : 188/Nomor urut Surat Keputusan/PuskTpl II/Tahun
TENTANG
..............................................................
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPEL II

Menimbang : a. bahwa dalam rangka .... di Pusat Kesehatan Masyarakat

Tempel II;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
Tempel II;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Dst.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

TEMPEL II KABUPATEN SLEMAN TENTANG ......
KESATU : .......................
KEDUA : .......................
KETIGA : .......................
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat
Kesehatan Masyarakat Tempel II.
 KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudia hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimanamestinya

Ditetapkan di : Tempel

Pada tanggal : 03 Oktober 2017

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II,

...........................................

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II
NOMOR : 188/...../PuskTpl II/Tahun
TENTANG : ..........................................
TANGGAL : .........................................

LAMPIRAN ........

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II,

.........................................

Keterangan Penulisan Surat Keputusan (SK) :

1. Huruf Bookman Old Style
2. Ukuran 11/12 menyesuaikan
3. Margin atas 2,3cm bawah 2,3cm kanan 3 kiri 3cm atau menyesuaikan

LAMPIRAN 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

TEMPEL II
NOMOR : 188/016/PuskTpl II/2017
 TENTANG : FORMAT PEMBUATAN SK DAN SOP
TANGGAL : 26 SEPTEMBER 2018

Ttd Kepala Puskesmas

Keterangan Standar Operasional Prosedur (SOP):

1. Huruf: Arial
2. Ukuran Huruf:
- Judul SOP : 14
- Tulisan Puskesmas Tempel II :12
- Tulisan SOP: 24
- Konten yang lain 11/12 menyesuaikan
3. Spasi :1,5
4. Margin (menyesuaikan kebutuhan)
- Atas 3
- Bawah 3
- Kanan 2
- Kiri 2
5. Ukuran Kertas Folio/custom size -> Lebar 21.59cm Tinggi 33cm
(Apabila setting Legal, bagian tinggi diganti 33cm)
6. Pengkodean Dokumen Standar Prosedur Operasional (SOP)
(SOP/UNIT/NO.SOP), (SOP/BAB/NO.SOP)
Contoh 1 : Dokumen SPO untuk unit KIA)
 maka penomoran dokumennya : SPO/KIA/01…dst
Contoh 2 : Dokumen SPO untuk Bab I)
maka penomoran dokumennya : SPO/PPP/01…dst
7. Pengesahan Kepala Puskesmas diberikan pada kolom Tanda Tangan Kepala
Puskesmas tanpa dibubuhi Cap Puskesmas.

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT TEMPEL II,

MUHAMAD WIDIHARTO