e.

Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.

CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No. 100 Telepon ( 0761 )8415976
e-mail : PuskesmasSp.Br@gmail.com
Kec.Tampan Kota Pekanbaru 28293

Pekanbaru, ................
Kepada
Yth. ..........................................

di -
Pekanbaru

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445 / PKM-SP.BR/........

No
JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
1

Diterima tanggal ........................................

Yang Menerima, Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru

............................................ dr. Uvirda
Pangkat Pembina
NIP. NIP. 197609072006042014

1. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan
dan golongan di dalam atau di luar instansi.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan
atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala

Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
 e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata
cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT P E N G U M U M A N

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR : ................./ .................. / ............... / .................

TENTANG
...........................................................
.........................................................................................

..............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

.............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
................................................................................................................................

............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Pekanbaru,............................
Kepala Puskesmas

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
2. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis dalam
huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
 CONTOH FORMAT LAPORAN

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

LAPORAN

.................................................
.................................................

I. PENDAHULUAN
A. Umum / Latar Belakang :
...............................................................................................................
B. Landasan Hukum :
...............................................................................................................

C. Maksud dan Tujuan :

................................................................................................................

II. ISI
A. Kegiatan yang dilaksanakan :
................................................................................................................
B. Hasil yang dicapai : .....................................................................

III. PENUTUP
A. Kesimpulan : .....................................................................................

B. SARAN : .....................................................................................

Pekanbaru,.....................
Kepala Puskesmas

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

3. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
 memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susun
an a)
Kepal
a
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b)
Batang
Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data
yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan
merupakan kemungkinan kejadian di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan analisis dan
pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
 CONTOH FORMAT TELAAH STAF

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

TELAAHAN STAF

Kepada : ....................................................................................................................
Dari : ....................................................................................................................
Tanggal : ....................................................................................................................
Nomor :.....................................................................................................................
Sifat : ....................................................................................................................
Lampiran : ....................................................................................................................
Hal : .....................................................................................................................

a. Persoalan :.
b. Pra Anggapa :
c. Fakta dan data yang mempengaruhi :
d. Pembahasan / Analisis :
e. Kesimpulan :
f. Saran :

Kepala Puskesmas

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.

4. SURAT PERINTAH TUGAS

1) Pengertian
 Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
2) Susunan :
a. Judul terdiri dari :
1. Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”;
2. Nomor surat.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1. Memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
2. Tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
3. Tulisan “Kepada” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah
kiri;
4. Nama, pangkat / golongan, NIP dan jabatan yang diberi tugas;
5. Tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada sebelah kiri;
6. Jenis tugas yang harus dilakukan dan waktu pelaksanaan tugas
c. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari:
1. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2. Nama jabatan;
3. Tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
4. Nama lengkap pejabat;
5. Pagkat dan NIP bagi PNS;
6. Stempel jabatan / instansi ; dan
7. Tembusan (apabila diperlukan)
3) Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah Puskesmas yang bersangkutan dan menggunakan lambang
berwana hitam.

CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR: 445 / PKM-SP.BR/…....
Dasar : .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
3. Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. ...........................................................................................................

Pekanbaru, ...................................
Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru
Kec. Tampan

Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014

5. UNDANGAN
1) Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan
2) Susunan
a. Judul terdiri dari :
3. Nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di kanan atas;
4. Alamat yang ditujukan;
5. Nomor, Sifat Lampiran dan Hal diketik ke bawah
 b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1. Maksud dan tujuan;
2. Hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3. Tempat diselenggarakan;
4. Acara;
5. Pimpinan acara;
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :
1. Nama jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. Stempel jabatan/instansi;
5. Tembusan (apabila perlu); dan
6. Catatan yang dianggap perlu
3) Penandatangan dan penggunaan kop naskah dinas
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atau atas nama
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan lambang daerah
berwarna hitam.
4) Betuk/model naskah dinas Surat Undang, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

CONTOH FORMAT UNDANGAN

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

Pekanbaru,

Kepada

Nomor : ......../PKM-SP.BR/..... Yth. .....................................................

Sifat : Segera ......................................................
Lampiran :-
Perihal : Undangan di -
 Pekanbaru

.
..................................................................................................................................
......................................................... :

Hari/Tanggal : ...................................................................
Pukul : …...............................................................
Tempat : …...............................................................
Acara : ..................................................................

Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014

6. DAFTAR HADIR
1) Pengertian
a. Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu acara / kegiatan.
b. Daftar hadir terdiri dari :
1. Daftar hadir yang didalamnya sudah dicantumkan nama-nama orang
yang akan hadir
2. Daftar hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama orang yang
akan hadir
c. Daftar hadir dirumuskan dalam bentuk :
1. Daftar hadir untuk Keperluan sidang /Rapat
2. Daftar hadir untuk keperluan masuk kantor (kerja)
2) Susunan :
a. Judul terdiri dari :
1. Tulisan “DAFTAR HADIR”;
2. Hari, tanggal, pukul, tempat, dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri dari :
 1. Untuk keperluan sidang/rapat
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Nama jabatan / instansi;
d) Kolom tanda tangan / paraf;
e) Kolom keterangan;
2. Untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja)
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang terdiri atas
kolom paraf masuk dan siang.
c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1. Nama tempat dan tanggal;
2. Nama jabatan;
3. Tanda tangan; dan
4. Nama pejabat, pangkat dan NIP.
3) Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
a. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat dilingkungan satuan
organisasi dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Puskesmas.
b. Daftar hadir yang ditandatangani oleh pejabat penaggung jawab.
4) Bentuk / model naskah dinas Daftar hadir, sebagaimana tertera pada halaman
berikut.

CONTOH FORMAT DAFTAR HADIR

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari / Tanggal : .............................................
Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Dst.

Pekanbaru,
Kepala Puskesmas Simpang Baru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014
7. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan)
mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan
keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan
rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan
dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
 Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari keputusan
rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun
kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang
berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis
agar dapat membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika
dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
CONTOH FORMAT NOTULEN
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

NOTULEN

SIDANG / RAPAT
Hari / Tanggal :
........................................................................................................
Jam Sidang / Rapat :
........................................................................................................
Tempat :
........................................................................................................
Acara : 1. ................................
 2. dst
3. Penutup

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua :
........................................................................................................
Sekretaris :
........................................................................................................
Pencatat :
........................................................................................................

PESERTA : 1. .......................
2. .......................
3. dst.

KEGIATAN SIDANG : 1. .......................

2. .......................

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahan :
3. Peraturan :
4. Jam Penutupan :

................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Plt. Kepala Puskesmas Simpang baru
Kecamatan Tampan

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014

8. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu atau
lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang diperlukan.

9. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi informasi yang
dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 11 Februari 2019
 Kepala Puskesmas Simpang Baru

Uvirda

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

Pekanbaru, 1 Maret 2019

Kepada

Nomor : 445/PKM-SP.BR/ Yth.Kepala SDN.187

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
Hal : Pemberitahuan Pemicuan STBM Pekanbaru
Di Sekolah

Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru tentang Pelaksanaan Pemicuan STBM di Sekolah dengan
Petugas Fasilitator dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan Puskesmas
Simpang Baru, untuk itu kami bermaksud akan melaksanakan kegiatan
Pemicuan bagi siswa-siswi SDN.187 yang berjumlah 50 anak di Sekolah
yang berada di wilayah kerja Puskesmas Simpang Baru pada :
 Hari/Tanggal : Jumat / 8 Maret 2019
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kelas SDN.187
Acara : Pemicuan STBM di Sekolah

Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Plt.Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

Pekanbaru, 1 Maret 2019

Kepada

Nomor : 445/PKM-SP.BR/ Yth.Kepala SDN.194

Sifat : Segera
Lampiran :- di -
Hal : Pemberitahuan Pemicuan STBM Pekanbaru
Di Sekolah
 Dengan Hormat
Sehubungan dengan adanya Kegiatan Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru tentang Pelaksanaan Pemicuan STBM di Sekolah dengan
Petugas Fasilitator dari Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru dan Puskesmas
Simpang Baru, untuk itu kami bermaksud akan melaksanakan kegiatan
Pemicuan bagi siswa-siswi SDN.194 yang berjumlah 50 anak di Sekolah
yang berada di wilayah kerja Puskesmas Simpang Baru pada :

Hari/Tanggal : Jumat / 8 Maret 2019

Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Kelas SDN.194
Acara : Pemicuan STBM di Sekolah

Demikian disampaikan,atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan

terima kasih.

Plt.Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Plt.Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014
Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Pekanbaru,
Kepala Puskesmas Simpang Baru
Plt.Kepala Puskesmas Simpang Baru
Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014

DPemNIP.197609072006042014
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN SDN.187

Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

36
37
38

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Plt.Kepala Puskesmas Simpang Baru

Kec. Tampan
Kota Pekanbaru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP. 197609072006042014
 NIP.197609072006042014
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

36
37
38

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Pekanbaru,
Kepala Puskesmas Simpang Baru
Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014
 PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG BARU
KECAMATAN TAMPAN
Jl. Kamboja No. 100 Kode Pos 28293
Telp.(0761) 8415976 email:puskesmassp.br@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN SDN.187

Hari / Tanggal : .............................................

Waktu : .............................................
Tempat : .............................................
Acara : .............................................

NO NAMA JABATAN / INSTANSI TANDA TANGAN KET

36
37
38

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

Pekanbaru,
Kepala Puskesmas Simpang Baru

Dr. Uvirda
Pembina
NIP.197609072006042014