PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN KUBE FM :

1. Proposal Permohonan di tujukan kepada Walikota Serang Cq. Dinas Sosial Kota Serang
2. Copy Ktp, KK dilampirkan .
3. Sudah Menikah.
4. Status Pekerjaan Buruh Harian Lepas
5. Kategori Fakir Miskin
6. Memiliki Kartu Perlindungan Sosial seperti, Kartu Keluarga Sejahtera (BPNT Merah putih
dari BNI, Kartu Program Keluarga Harapan, Bpjs Pemerintah atau Surat Keterangan Tidak
Mampu dari kelurahan ;
7. Jilid Rangkap 3 ( 1 Asli, 2 Copy an)

Contoh Stempel seperti ini

KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN (KUBE FM)

ALAT PRASMANAN

“ NAMA KELOMPOK KUBE”

“DI ISI ALAMAT LENGKAP KUBE”

BENTUK STEMPEL BOLEH BULAT, BOLEH

PERSEGI PANJANG
 PROPOSAL
KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN (KUBE FM)

“……………………………………… ”
JENIS USAHA JASA PESTA ALAT PRASMANAN

ALAMAT :
KELURAHAN ……………………. KECAMATAN ………….
KOTA SERANG TAHUN 20….
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ……………….
Alamat :

SURAT KETERANGAN PENGUKUHAN

Nomor : / -KUBE……………../ /20…..

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan ……………..

Kecamatan …………… Kota Serang, pada hari ………………. Tanggal
…………… Bulan ……………….. Tahun 20…. telah menetapkan dan mengukuhkan
Kelompok Usaha Bersama Fakir Miskin.

Nama Kelompok :” ……………………………………….. ”

Alamat/Domisili :

Pengurus:

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Susunan Pengurus Terlampir

Demikian Surat Keterangan Pengukuhan Kelompok ini dibuat dengan sebenarnya

dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang, …………………………..

KEPALA KELURAHAN ……………...

.....................................
 KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN (KUBE FM )
“ …………………………………………. ”
Jenis Usaha Jasa Pesta Alat Prasmanan
Alamat :

Serang,

Nomor : 01/KUBE ………………………./20…. Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Walikota Serang
Perihal : Permohonan Bantuan Penguatan Cq. Dinas Sosial Kota Serang
Modal Usaha di-
Serang

Dengan Hormat,

Kami selaku pengurus Kelompok Usaha Bersama (KUBE FM)

“………………………….. ” usaha Jasa Pesta Alat Prasmanan yang berlokasi di
Alamat ……………………….. …………………………., bersama ini
mengajukan permohonan bantuan kepada bapak sehubungan kegiatan usaha kami
sebagai usaha Jasa Pesta Alat Prasmanan.

Melihat prospek kedepan bahwa dengan semakin pesatnya pembagunan

diwilayah Kota Serang dan seiring rencana pengembangan usaha yang diperlukan
adanya bantuan penguatan modal usaha untuk warungan yang sudah dikenal
masyarakat serang khususnya dan luar pada umumnya. Dengan pengajuan ini
kiranya bapak berkenan untuk mengabulkan permohonan kami ini untuk
dialokasikan dalam program tersebut diatas. Sebagai bahan pertimbangan bapak /
ibu kami lampirkan persyaratan sbb :

1. Proposal Kelompok Usaha Bersama FM “ ………………………………..”

2. Surat Pengukuhan Kelompok dari Kelurahan
3. Foto copy KTP Pengurus dan Anggota KUBE
4. Surat Ketererangan Tidak Mampu dari Kelurahan

Demikian permohonan ini disampaikan,atas perhatian dan bantuannya

kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

………………… ……..………

Mengetahui,-

CAMAT ………….. PENDAMPING KUBE KELURAHAN ……………

............................. ................................. .....................................

 KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN (KUBE FM )
“ …………………………………………. ”
Jenis Usaha Jasa Pesta Alat Prasmanan
Alamat :

RINCIAN ANGGARAN DAN BIAYA

SATUAN
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
HARGA
1 Piring 20 Lusin 200,000 4,000,000
2 Sendok 20 Lusin 50,000 1,000,000
3 Garpu 20 lusin 50,000 1,000,000
4 Termos Nasi Besar 4 Buah 300,000 1,200,000
5 Lodor Prasmanan 3 Set Lengkap 350,000 1,050,000
6 Toples Krupuk Besar 3 Buah 150,000 450,000
7 Kompor Gas 2 Tungku 3 Buah 400,000 1,200,000
8 Kompor Semawar 6 Set Lengkap 350,000 2,100,000
9 Kipas Angin Embun 2 Set Lengkap 4,000,000 8,000,000
TOTAL 20,000,000
Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah ,-
 KELOMPOK USAHA BERSAMA FAKIR MISKIN (KUBE FM )
“ …………………………………………. ”
Jenis Usaha Jasa Pesta Alat Prasmanan
Alamat :

SUSUNAN KEPENGURUSAN
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KECAMATAN …………………
KELURAHAN …………………
Alamat :

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : ……../…… / Ekbang/……../20…

Kepala Kelurahan ………………. Kecamatan ………………….. Kota Serang dengan ini

menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama Kelompok :

Nama Ketua Pimpinan :

Jenis Usaha : Jasa Pesta Alat Prasmanan

Alamat :

Nama Kelompok tersebut diatas adalah benar warga kami sesuai dengan Surat
Keterangan dari Ketua Rt ……… RW. …….. Lingk. …………… Kelurahan ……………
Kecamatan ……………….. Kota Serang.

Demikian surat keterangan usaha ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagai : Persyaratan Permohonan Bantuan Sosial KUBE FM , mohon maklum adanya.

Serang,

KEPALA KELURAHAN ……………..

.....................................
 PEMERINTAH KOTA SERANG
KECAMATAN ……………..
KELURAHAN ………………..
Alamat:

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 460 / / Kesos/…../20….
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan ………………. Kecamatan
………. Kota Serang dengan ini menerangkan bahwa :

Adalah benar warga kami sesuai dengan data yang ada di Kelurahan dan sejauh
pengamatan kami warga tersebut Tergolong Tidak Mampu atau Masyarakat
Berpenghasilan Rendah. Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
di keperluan Persyaratan mengajukan bantuan KUBE FM Jasa Pesta Alat Prasmanan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Serang,

KEPALA KELURAHAN ……………...

.....................................