Data Sasaran
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
ngan_usia_Subur_di_desa
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
KEK
Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan
Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
atan
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)
Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
326
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
il_KEK_diterima
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
kung_kegiatan_stunting
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Bina_Keluarga_Balita_
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
551 0 Orang 0
552 0 Orang 0
553 0 Orang 0
554 0 Pasang 0
555 0 Orang 0
556 0 Orang 0
557 0 Orang 0
558 0 Anak 0
559 0 Anak 0
560 0 Anak 0
561 0 Anak 0
562 0 Anak 0
563 0 KK 0
564 0 KK 0
565 0 Orang 0
566 0 Orang 0
567 0 Pasang 0
568 0 Pasang 0
569 0 Orang 0
570 0 Orang 0
571 0 Orang 0
572 0 Orang 0
573 0 Anak 0
574 0 Anak 0
575 0 Anak 0
576 0 Anak 0
577 0 KK 0
578 0 KK 0
579 0 KK 0
580 0 KK 0
581 0 KK 0
582 0 KK 0
583 0 KK 0
584 0 KK 0
585 0 Layanan 0
586 0 Layanan 0
587 0 Layanan 0
588 0 Layanan 0
589 0 Layanan 0
590 0 Layanan 0
591 0 Layanan 0
592 0 Layanan 0
593 0 Layanan 0
594 0 Layanan 0
595 0 Layanan 0
596 0 Layanan 0
597 0 Pilihan 0
598 0 Pilihan 0
599 0 Rp 0
600 0 Pilihan 0
601 0 Pilihan 0
602 0 Pilihan 0
603 0 Pilihan 0
604 0 Pilihan 0
605 0 Pilihan 0
606 0 Pilihan 0
607 0 Pilihan 0
608 0 Isian 0
KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:
A. DATA SASARAN
4
5
D. FASILITASI DESA
E.
KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Laporan triwulan :
A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan
D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
PEMANTAUAN LAYANAN R
Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Remaja Putri Umur
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN
0 0.00%
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
Pemantauan Layanan Ibu Hamil
Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2
Haid Terakhir Lahir (Minggu)
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
yanan Ibu Hamil
eriksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
3 4 5 6 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
Kriteria CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka beru
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka beru
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 mingg
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka beru
Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
Kriteria CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
nya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
nya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe
lahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
nya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul p
Total 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b
Gizi Kurang
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin
Orang Tua Anak
YA
0
AYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
0 0 0 0 0 0
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)
0 0 0 0 0 0
Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)
0 0 0 0 0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan Cakupan
Layanan diterima
Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap
0 0 0 0 0.00%
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil
Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO