PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023

KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
atan
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Nifas

Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan

325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
ambahan_Asupan_Gizi

d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)

326
 Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asup
an_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak

g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK

h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
lon_pasangan_usia_subur_diterima

Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan)

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu
stunting diterima
nting_diterima
 a. Total Layanan Desa Total_Layanan_Desa
333
b. Total Layanan Desa diterima Total_Layanan_Desa_diterima

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS

Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan)

 SATUAN/
OUTPUT
KET
INPUT

551 0 Orang 0
552 0 Orang 0
553 0 Orang 0
554 0 Pasang 0
555 21 Orang 21
556 21 Orang 21
557 0 Orang 0
558 0 Anak 0
559 0 Anak 0
560 0 Anak 0
561 0 Anak 0
562 0 Anak 0
563 0 KK 0
564 0 KK 0

565 0 Orang 0
566 0 Orang 0
567 0 Pasang 0
568 0 Pasang 0
569 21 Orang 21
570 21 Orang 21
571 21 Orang 21
572 21 Orang 21

573 0 Anak 0
574 0 Anak 0

575 0 Anak 0

576 0 Anak 0
577 0 KK 0
578 0 KK 0
579 0 KK 0

580 0 KK 0

581 0 KK 0

582 0 KK 0

583 0 KK 0

584 0 KK 0

585 0 Layanan 0
586 0 Layanan 0
587 0 Layanan 0
588 0 Layanan 0
589 63 Layanan 63
590 84 Layanan 84
591 0 Layanan 0
592 0 Layanan 0
593 0 Layanan 0
594 0 Layanan 0
595 63 Layanan 63
596 84 Layanan 84

597 0 Pilihan 0
598 0 Pilihan 0
599 0 Rp 0
600 0 Pilihan 0
601 0 Pilihan 0
602 0 Pilihan 0
603 0 Pilihan 0
604 0 Pilihan 0
605 0 Pilihan 0
606 0 Pilihan 0
607 0 Pilihan 0
608 0 Isian 0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Mayang Sari
Pangkalan Lesung
Pelalawan
Riau

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan
pekarangan untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
0 0
Normal: 21
21
KEK: 0
Normal: 0
Gizi kurang: 0
0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

21 21 100.00%
21 21 100.00%
21 21 100.00%
21 21 100.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
63 84 133.33%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
63 84 133.33% 133.33%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Nama Lengkap Calon

No NIK Tanggal Lahir
Pengantin (Perempuan)

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Umur
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 21
1 Ita Purnama Sari 1402047101940001
2 Dwi Novi 1405046411930001
3 Sawitri 1405045702950003
4 Elvia Septia Putri 1405044909970002
5 Sulastri Lasmini
6 Asmawati 1405045109880004
7 Lilis Setyawati 1471125109870001
8 Resvita Rahman 1405045009940004
9 Iis 3202112102880002
10 Suhartini 1405035009910005
11 Herlina 1405044407020002
12 Atik Soraya 1402034504900003
13 Erni Rodiyah 1405046305990001
14 Dwi Riska Maisaroh 1405045401930002
15 Yuliani Eka Susanti
16 Ratni Marjukis 1405047008950001
17 Reni Rismayanti 1405044404920004
18 Siti Mauludiyah 3319067008930003
19 Rumiati 1405044606970002
20 Prismawati Lase
21 Juariah 1405045707840001
22 Evi Misriana 1405045802000001
23 Wilara Tri Nur Rahmi 1405045206060001
24 Haelin Tamara 1405045004990002
25 Titik Anjarwati 1405044101940003
26 Musriana 1405045408910010
27 Anna Ariyanti 1405046802940001
28 Anis Martiani 1405044606020003
29 Nilawati 1222034805840001
30 Fitriyani 1405046502970002
31 Raudathul Jannah 1812014310930005
32 Wiji Wilangsari 1405044509990001
33 Sulastri Lasmini
34 Sri Dewi
35 Erma 1405125005910003
36 Sri Wahyuni 1405046712970001
37 Eka Gartika 1405044808920001
38 Kholisah Riyani 1405046301960002
39 Riska Apriliyah
40 Hanifah Ayu Larasati 1405046604970001
41 Nasiem
42 Nurfarida
43 Lina Nuryani 1405044301950001
44 Kholifatul Dwi A Haryadi 3512064703990006
45 Leliani 1405044612920001
46 Hartini
47 Haryani 1405046603880001
48 Duwi Utari 1405044112920001
49 Romin 1203312702000001
50 Rismaini 1405046205830003
51 Jumini
52 Ayu
53 Asih Kunanti 1405045007810004
54 Sariti
55 Sherlin
56 Retno Irma Damayanti 1405036803970001
57 Siti Nurjanah
58 Lami
59 Dian 1405046202930003
60 Yani Kholisoh 1405046705920001
61 Apri Mayasari 1405046704900002
62 Dewi 1405047009890002
63 Yati
64 Fera Fannisa Saseydhi 3471017008960001
65 Mutiara Sani
66 Alya Amanda Putri 1405045503930004
67 Tika
68 Monalisa Siregar 1206064802980002
69 Almaratus Sholihah
70 Thoifah 1405045210940001
71 Susi Susanti 1405045801910001
72 Novalia Putri Amanda 1405045802050001
73 Ikrima Okta Diniati S 1402134210960003
74 Putri Windayani 3508156003890004
75 Nurmala Sari 1405047009900005
76 Suhaini 1405045704950005
77 Agustin Sri Pamungkas 1405044308910002
78 Astri
79 Indah Suci 3516056502940001
80 Yanti
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2
Haid Terakhir
Lahir (Minggu)
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 8
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 1
0 1
0 0
0 1
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
0 1
0 1
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
yanan Ibu Hamil

eriksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
3 4 5 6 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA

21 0 21 0 21
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Bumil KEK Mendapat
KB Paska Bersalin
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0)
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 21 0 63 84 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
1 1 3 4 133.33%
KETERANGAN
** Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
Kriteria CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka beru
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka beru
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 mingg
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka beru

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
Kriteria CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah
 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
nya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
nya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul p
lahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
nya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul p

i dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak Anak

Total 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Jenis Kelamin
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Orang Tua Anak
YA

0
AYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Pemantauan Tumbuh

(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

0 0 0 0 0 0
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 0 0 0 0 0
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

BCG & Polio 1
Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan)
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan
Cakupan
Layanan diterima
Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

0 0 0 0 0.00%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO S

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Jumlah Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
Anak (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
N KELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%