SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 21 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 21 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 4 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 16 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 13 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_K
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 3 Orang
EK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 20 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 19 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 1 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 16 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 21 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 4 Pasang
atan
324
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 15 Orang
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 0 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 3 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 16 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)
Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 20 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 20 Anak
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 1 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 20 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 5 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 16 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 16 KK
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 15 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
327
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 1 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_sani 586 16 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
tasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 16 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
 h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 42 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 21 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 8 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 4 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 48 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 34 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 61 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 61 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 128 Layanan
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 85 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 287 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 205 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan

Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
 Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

21
21
0
4
16
13
3
20
19
1
0
0
16
0

0
21
4
0
15
0
3
16

20

20

20
5
16
16

15

16
16
 0

42
21
8
4
48
34
61
61
128
85
287
205

0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN
1
2
3

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 21
21
Anemia: 0
4 4
Normal: 13
16
KEK: 3
Normal: 19
Gizi kurang: 1
20
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
16 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

21 0 0.00%
21 21 100.00%

4 4 100.00%
4 0 0.00%

16 15 93.75%
16 0 0.00%
16 3 18.75%
16 16 100.00%

20 20 100.00%
20 20 100.00%
20 1 5.00%
20 20 100.00%
 16 5 31.25%
16 16 100.00%
16 16 100.00%
16 15 93.75%
16 1 6.25%
16 16 100.00%
16 16 100.00%
16 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

42 21 50.00%
8 4 50.00%
48 34 70.83%
61 61 100.00%
128 85 66.41%
287 205 71.43% 337.24%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 21
1 YULIA RAHMAWATI 3508185206090003 6/12/2009 14
2 LAILATUL BADRIYA 3513206808070003 8/28/2007 15
3 HILDA MAR'ATUS SHOLIHAH 3513206304120002 4/23/2012 11
4 BUNGA INDAH 3513206807100002 7/28/2010 12
5 ALVIA RAMADANI 3513201809090002 9/18/2009 13
6 DELLA AMALIA 3513204604080001 4/6/2008 15
7 NURIYAH SALSABILA 3513205904050002 4/19/2005 18
8 RIRIN NENDRIYA NINGSIH 3513204902110002 2/9/2011 12
9 KRISTA LORENCIA 3513206302100002 2/23/2010 13
10 HIKMATUL HASANAH 3513206810080002 10/28/2008 14
11 NAILATUS ZAHRO 3513204107060048 7/1/2006 16
12 PUTRI ALFIA 3513206603130001 3/26/2013 10
13 RIZKA AMANDA PUTRI 3513205205090001 5/12/2009 14
14 ANI SATUL HASANAH 3513206102110001 2/21/2011 12
15 ALVINA DAMAYANTI 3513204105050001 5/31/2005 18
16 FAIRUZ QOTUN NADA 3513204801120001 1/8/2012 11
17 FATIMATUR ROSIDAH 351320056090003 7/24/2010 12
18 SINTA PUTRI AYU 3513204107100002 7/1/2010 12
19 AFIFAH NAHDA RAFANDA 3513205402130002 2/14/2013 10
20 NURCHOIRIYAH NURUL ZAHRA 3513204107070008 7/1/2007 15
21 SAFA NURHASANAH 3513206506120001 6/25/2012 11
22 NIA NIKMATUL HASANAH 3513206504120001 4/25/2012 11
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
21 0 0 21 0 21 42 21 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
1 0 0 2 1 50.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 4
1 SUSANTI 3513205908010002 8/19/2001
2 ATI NUR HAYATI 3513204204910001 4/2/1991
3 AFIFAH APRILIA 3513206904990002 4/29/1999
4 MIAH 3513204107980060 8/14/1996
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
4 0 0 4 8
21 6/10/2023 1 0 2
32 6/24/2023 1 0 2
24 6/10/2023 1 0 2
26 6/18/2023 1 0 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

4 50.00%
1 50.00%
1 50.00%
1 50.00%
1 50.00%
 Tanggal Lahir
No Nama Ibu Hamil NIK Umur
Bumil

Total 16
1 SITI MARYAM 3513054706890002 6/7/1989 34
2 BAHRIYA 3509096912870005
3 NIA RAMADHANI 3513204107060007
4 NUR HASANAH 3513206703860001 3/27/1986 37
5 SITI AISYAH 3513206410020001
6 YULIA RISTI ANGGRIANI 3513204507000001 7/9/2000 22
7 FAIQOTUL K.H 3513205706000002 6/17/2000 23
8 YATI AMELIA PUTRI 3513055503030004
9 NOVITHA ANGGRAENI 3513204211030001 11/26/2003 19
10 KHUSNUL HOTIMA 3508166403940002
11 ASIAH 3513204108880006 8/1/1988 34
12 CICI MUSTOFA 3513205208000001 8/12/2000 22
13 NURUL FITRIA 3513206806890001
14 INSIYETUL HASANAH 3513206907030002 7/29/2003 19
15 SRI ASTUTIK 3513204306910002 8/28/1993 29
16 HENI NURJANAH 3509155503030001 3/15/2003 20
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
3 5
9/16/2022 6/23/2023 40 0 0 1 1 1 1 1
10/1/2022 7/8/2023 37 0 1 1 1 1 1 1
11/26/2022 9/2/2023 29 0 0 1 1 1 1 1
11/4/2022 8/11/2023 33 0 1 1 1 1 1 1
1/31/2023 11/7/2023 20 0 0 1 1 1 0 0
11/8/2022 8/15/2023 32 1 0 1 1 1 1 1
11/20/2022 8/27/2023 30 0 1 1 1 1 1 1
10/17/2022 7/24/2023 35 0 0 1 1 1 1 1
8/19/2022 5/26/2023 44 0 1 1 1 1 1 1
12/9/2022 9/15/2023 28 1 0 1 1 1 1 1
11/28/2022 9/4/2023 29 0 0 1 1 1 1 1
12/15/2022 9/21/2023 27 1 0 0 0 0 1 0
4/15/2023 1/20/2024 9 0 0 1 1 0 0 0
12/10/2022 9/16/2023 27 0 1 1 1 1 1 1
1/24/2023 10/31/2023 21 0 0 1 1 1 1 1
1/19/2023 10/26/2023 22 0 0 1 1 1 1 0
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

15 1 16 0 0 16
1 1 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1
0 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
1 1 0 0 1 1
1 1 1 0 1 1
0 0 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 1 1
1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
0 0 0 0 1 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
3 13 48 34 70.83%
0 3 2 66.67% KETERANGAN
0 3 2 66.67% **
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67% Periksa Kehamilan
0 3 2 66.67% Blok Kolom 1-6 dengan warn
0 3 2 66.67% Kriteria
1 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%
0 3 2 66.67%

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
hiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir
Anak Anak

Total 20 0
1 ACHMAD SHOLIHIN Laki-laki 7/5/2015
2 ALMIRA RAIZA Perempuan 3513206409180000 9/24/2018
3 NAILA NAFIZA Perempuan 3513204406180003 6/4/2018
4 ZAITUL ROHMAN Laki-laki 3513201111180001 11/11/2018
5 AIDA NURFITRIA Perempuan 1/3/2019
6 MUHAMAD NIZAR Laki-laki 3513201211180001 11/12/2018
7 AURELIA KANZA Perempuan 1/14/2019
8 FATIMATUS SAHRO Perempuan 3513206801190001 1/28/2019
9 NAIRA MALIKA Perempuan 3513204203190002 3/2/2019
10 DEVAN ARDIAN Perempuan 3513200803190000 3/8/2019
11 HANNA IZATIN Perempuan 3513206904190001 4/29/2019
12 M.RAYYAN AL AZIZ Laki-laki 3513200105190001 5/1/2019
13 AFIFAH Perempuan 6/22/2019
14 RAYHAN NUR RAMADHANI Laki-laki 3513202905190000 5/29/2019
15 AREIKA FERDI Laki-laki 7/28/2019
16 M.YAHYA ZAKARIA Laki-laki 8/9/2019
17 M.ALDO AGUSTIAWAN Laki-laki 3513202608190000 8/26/2019
18 FERDI DIAZ Laki-laki 3513200209190000 10/2/2019
19 M.FAIRUS MAULIDI Laki-laki 11/13/2019
20 M.HOIRUDIN AMIRULLAH Laki-laki 12/21/2019
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin
Orang Tua Anak
YA

1
7.973 HUZAIMAH Perempuan 0
4.748 SOLEHATUN Perempuan 0
5.055 NORMA DWI Perempuan 0
4.616 MUSYAROFAH Perempuan 0
4.471 MURTI Perempuan 1
4.614 WINDA Perempuan 0
4.441 LISWATI Perempuan 0
4.403 MINA Perempuan 0
4.312 MISRIATI Perempuan 0
4.296 ATIKUR ROHMA Perempuan 0
4.153 PUTRI Perempuan 0
4.148 ISNAINI Perempuan 0
4.005 KHODIJAH Perempuan 0
4.071 NUR ISNAINI Perempuan 0
3.907 NUR HOTIMAH Perempuan 0
3.874 SUMIARSIH Perempuan 0
3.827 HOLIFATUL Perempuan 0
3.726 RIRIN HIDAYAH Perempuan 0
3.611 NUR FADILAH Perempuan 0
3.507 SITI KHODIJAH Perempuan 0
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
TIDAK YA TIDAK
19 0 20
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
Stunting (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
0 20 20
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 20 0 1 19 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 1
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 20 20
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0)
Total Layanan
Layanan diterima
Tidak
Lengkap
Lengkap
20 0 61
1 3
1 3
1 3
1 3
1 4
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
%
Cakupan
Layanan
61 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
4 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 16
1 ZAINULLAH KRAJAN SITI MARYAM
2 ABDURAHMAN KRAJAN BAHRIYA
3 MUSYAFFA M. TUNGGULASINIA RAMADHANI
4 M.ATOK TUNGGULASINURHASANAH
5 MOCH.HASAN SIDIK KRAJAN HENI NURJANAH
6 MOCH.RISKI WAHYUDI TUNGGULASISITI AISYAH
7 AHMAD ARIEL ROBIANSYAH KRAJAN YULIA RISTY ANGGRIANI
8 YUDI TUNGGULASIFAIQOTUL K
9 SYARIF HIDAYATULLAH TUNGGULASIYATI AMELIA PUTRI
10 ANANG TRISWANTO KRAJAN NOVITHA ANGGRAENI
11 FAUSI PELAMPEAN KHUSNUL HOTIMA
12 SENIMAN TUNGGULASIASIAH
13 KIKI CANDRA GUDANG CICI MUSTOFA
14 ROSID PELAMPEAN NURUL FITRIA
15 HARIYANTO PELAMPEAN INSIYETUL HASANAH
16 SAIFUL BAHRI GUDANG SRI ASTUTIK
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris

Kategori Keluarga Memiliki Kartu
Anak Rentan Keluarga
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
60 0 16 5 11
0 1
0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
36 0 1
0 0
0 1
0 0
0 0
24 0 0
0 0
0 0
0 0
PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO S
Memiliki Jamban Memiliki Sumber
Sehat Air Bersih
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
16 0 16 0
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
N KELUARGA BERESIKO STUNTING
Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK
1 15 15 1 16
0 1
1 0
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
0 16
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 16 128 85 66.41%
1 0 8 6 75.00%
1 0 8 6 75.00%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 6 75.00%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 6 75.00%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 6 75.00%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%
1 0 8 5 62.50%