PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023

KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
atan
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)
Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/
PAUD
326
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asup
an_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
327
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan)

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu
stunting diterima
nting_diterima

a. Total Layanan Desa Total_Layanan_Desa

333
b. Total Layanan Desa diterima Total_Layanan_Desa_diterima

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
esa_dengan_melibatkan_UPTD
 Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS

Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan)

 SATUAN/
OUTPUT
KET
INPUT

551 15 Orang 15
552 15 Orang 15
553 0 Orang 0
554 3 Pasang 3
555 8 Orang 8
556 8 Orang 8
557 0 Orang 0
558 51 Anak 51
559 48 Anak 48
560 0 Anak 0
561 0 Anak 0
562 3 Anak 3
563 0 KK 0
564 0 KK 0

565 0 Orang 0
566 0 Orang 0
567 3 Pasang 3
568 3 Pasang 3
569 1 Orang 1
570 0 Orang 0
571 1 Orang 1
572 0 Orang 0

573 51 Anak 51

574 0 Anak 0
575 17 Anak 17

576 17 Anak 17
577 0 KK 0
578 0 KK 0
579 0 KK 0

580 0 KK 0

581 0 KK 0

582 0 KK 0
583 0 KK 0

584 0 KK 0

585 30 Layanan 30
586 0 Layanan 0
587 6 Layanan 6
588 6 Layanan 6
589 3 Layanan 3
590 2 Layanan 2
591 60 Layanan 60
592 20 Layanan 20
593 0 Layanan 0
594 0 Layanan 0
595 99 Layanan 99
596 28 Layanan 28

597 Ya Pilihan Ya
598 Ya Pilihan Ya
599 74583000 Rp 74583000
600 Ada Pilihan Ada
601 Ada Pilihan Ada
602 Rutin Tiap Bulan Pilihan Rutin Tiap Bulan
603 Rutin Tiap Bulan Pilihan Rutin Tiap Bulan
604 Rutin Tiap Bulan Pilihan Rutin Tiap Bulan
605 Ada Pilihan Ada
606 Ada Pilihan Ada
607 Ada Pilihan Ada
608 0 Isian 0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN
1
2
3

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

5
C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

1. Keluarga memiliki kartu keluarga
 2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 15
15
Anemia: 0
3 3
Normal: 8
8
KEK: 0
Normal: 48
Gizi kurang: 0
51
Gizi buruk: 0
Stunting: 3
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

15 0 0.00%
15 0 0.00%

3 3 100.00%
3 3 100.00%

8 1 12.50%
8 0 0.00%
8 1 12.50%
8 0 0.00%

51 51 100.00%
51 0 0.00%
51 17 33.33%
51 17 33.33%

0 0 0.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

30 0 0.00%
6 6 100.00%
3 2 66.67%
60 20 33.33%
0 0 0.00%
99 28 28.28% 200.00%

Pilihan Ya
Pilihan Ya
Total Rp. Rp 74,583,000
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Ada
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 15
1 JULISTI SAPUTRI MODEONG 7101146705080001 5/17/2008 15
2 NAQINTA HUMU 5/18/2008 15
3 ZASKIA AFNITA MANGGO 7101144203100001 3/2/2010 13
4 KEYSA KOLOPITA 7101144510090001 10/5/2009 13
5 LIVI MULILING 10/6/2009 13
6 FAUZIA ABONGKO 7101142810070001 10/28/2007 15
7 LIVI AMBARU 12/24/2008 14
8 ALMIRA LII 10/30/2004 18
9 JIHAN NIKENSA KOBANDAHA 3/31/2007 16
10 GIA BULUT 10/1/2007 15
11 ANGGI TOLOI 11/2/2006 16
12 ZAHRA HARUN 1/3/2004 19
13 ANGGUN MOKODONGAN 11/4/2007 15
14 NEYSILIA PONTOH 11/5/2007 15
15 ZAHWA KUNDEK 2/6/2005 18
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
0 15 0 15 0 15 30 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
0 0 0 2 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 3
1 PARAMUDITA KOLOPITA 7101145012920302 10/12/1992
2 DESY ELSAPUTRI TABILANTANG 7101146412950302 12/24/1995
3 BELLA ELVIRA SIMPULI 7101147101010301 1/31/2001
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
3 0 3 0 6
30 6/7/2023 1 1 2
27 6/25/2023 1 1 2
22 3/16/2023 1 1 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

6 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 8
1 ARISKA MOKOAGOW 7101145204940301 12/11/1994 28
2 MONALISA TURANGAN 7101144607970301 7/6/1997 25
3 TRIFENI SEPTIANA TOMPUNU 7101144309030301 9/3/2003 19
4 YULIANA TELEW 7101145704940303 4/17/1994 29
5 SELLY LAUTE 9/22/1995 27
6 ERVINA DAKOMAS 7101144412990301 12/4/1999 23
7 WIDIA MODEONG 7101145602960001 2/16/1996 27
8 ARIANTI LAHEBA 710141110180003 1/25/1990 33
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0
10/10/2022 7/17/2023 36 0 0
yanan Ibu Hamil

eriksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
3 4 5 6 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA

1 7 0 8 0
1 0 0
KB Paska Bersalin Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0)
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
8 1 7 3 2 66.67%
0 1 3 2 66.67%
KETERANGAN
** Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
Kriteria CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka beru
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka beru
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 mingg
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka beru

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
Kriteria CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah
 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
ya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
nya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe
lahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
nya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul p

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

akan muncul pesan

riteria akan muncul pesan

riteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak Anak

Total 51 0
1 ADEEVA ATHIRA POJOH Perempuan 6/10/2018
2 MOH ABRIZAM MAKALALAG Laki-laki 6/13/2018
3 CATALUNA ENA Perempuan 7101146106180001 6/21/2018
4 ALFAREZA MOKODOMPIT Laki-laki 6/23/2018
5 KAFKA GINOGA Laki-laki 6/27/2018
6 DZAKIRA DAMONGAYO Perempuan 7/18/2018
7 FAIQAH TOLOY Perempuan 7/24/2018
8 AFIFAH YULINAR LAUTE Perempuan 7/31/2018
9 FELICIA N DADEA Perempuan 8/4/2018
10 NURAFIQAH HAMZAH Perempuan 8/11/2018
11 DIRGA SYAPUTRA POTABUGA Laki-laki 8/17/2018
12 FABIO AZWAN BULOW Laki-laki 9/13/2018
13 TAUFIQAH BALERANG Perempuan 9/20/2018
14 ZIKRA DOTINGGULO Laki-laki 10/1/2018
15 QALBI UNGKO Laki-laki 10/1/2018
16 KHAZIF MOKOGINTA Laki-laki 10/7/2018
17 GERALDA MOKOGINTA Laki-laki 11/1/2018
18 NARSA ATTILA SUMANG Perempuan 11/2/2018
19 WILKAN THOMAS Laki-laki 7101141211180001 11/17/2018
20 FAHIM HAYATUNA AMBA Laki-laki 12/5/2019
21 ABDUL NAZRIL PANAI Laki-laki 12/21/2019
22 RAKA WONGKAR Laki-laki 5/13/2020
23 NAUFAL OMAI Laki-laki 3/22/2020
24 ZILLIQA ARRAYA BANGKI Perempuan 10/22/2021
25 LAIQA HANIFA TADDI Perempuan 12/23/2021
26 FAIZA ABONGKO Perempuan 7/26/2021
27 NAZWA SAKIRA TUBUON Perempuan 8/6/2021
28 ARUMI NATASYA BILAK Perempuan 7101145911180001 11/18/2018
29 MOH FADLAN MOKOMPIT Laki-laki 10/29/2020
30 MOH FADHLI MOKOMPIT Laki-laki 10/29/2020
31 DZAKA ANIS ALKARIM BULUT Laki-laki 10/14/2021
32 LAIQA FAZILA BANGKI Perempuan 10/5/2021
33 CEISYA MONERA MALANGI Perempuan 7/15/2021
34 MAWAR MAKALUNGSENGE Perempuan 8/3/2021
35 PRINCE BEZITA TUNGKAGI Laki-laki 11/6/2021
36 ADLFAREZEL Z SIMBALA Laki-laki 12/1/2022
37 KHOKO LAUTE Laki-laki 11/3/2021
38 MUH ELBARA SIMBALA Laki-laki 5/15/2021
39 LAIQA SYAKIRA Ahmad Laki-laki 8/10/2022
40 RAYANZA TABILANTANG Laki-laki 11/28/2021
41 ARZENIO DATUNDUGON Laki-laki 10/6/2022
42 ZIFANA KARENIA MAKALALAG Perempuan 8/11/2022
43 DARAH EMIRA TAKALIUANG Perempuan 8/24/2022
44 ESTU DAMARESH ENA Laki-laki 5/5/2023
45 ABIZAR ALI LIMBANADI Laki-laki 6/2/2023
46 QAISHAN AL AYUBI MULILING Laki-laki 8/13/2022
47 ERINA SOFIA LAUTE Perempuan 12/10/2022
48 FALISYA MODEONG Perempuan 9/28/2022
49 ADZRA ASYABAN TUNGKAGI Laki-laki 3/5/2022
50 KIRANA AZAHRA MOKOAGOW Perempuan 12/10/2020
51 FERRY M MANGGO 12/17/2019
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Jenis Kelamin
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Orang Tua Anak
YA

0
5.036 JODI POJOH Laki-laki 0
5.027 ANDI MAKALALAG Laki-laki 0
5.005 ISKANDAR SEPTIAN ENA Laki-laki 0
5.000 JUNAIDI MOKODOMPIT Laki-laki 0
4.989 WIDIYA MODEONG Perempuan 0
4.932 FADLI DAMONGAYO Laki-laki 0
4.915 NURSIA JUNGKARA Perempuan 0
4.896 FIJAY LAUTE Laki-laki 0
4.885 MASJAN DADEA Laki-laki 0
4.866 HARTONO HAMZAH Laki-laki 0
4.849 RANDO POTABUGA Laki-laki 0
4.775 NIRWANTO BULOW Laki-laki 0
4.756 ADNAN BALERANG Laki-laki 0
4.726 BACTIAR DOTINGGULO Laki-laki 0
4.726 ARPAN UNGKO Laki-laki 0
4.710 HERLI MOKOGINTA Laki-laki 0
4.641 ANDIKA MOKOGINTA Laki-laki 0
4.638 FAUZI SUMANG Perempuan 0
4.597 AGUS THOMAS Laki-laki 0
ROSIMA LOKIMAN Perempuan
IRAWATI MOLOK Perempuan
SANIRA DEWI PAPUTUNGAN Perempuan
WANDI OMAI Laki-laki
CICILIA NOVITA LOBUD Perempuan
NESTA TONGKUKUT Perempuan
SUTRRINA ILAM Perempuan
KAROLINA BULUT Perempuan
4.595 ISMAR BILAK Laki-laki 0
FATMA PASAMBUNA Perempuan
FATMA PASAMBUNA Perempuan
NINDA KOLOPITA Perempuan
PARAMIDA LOBATA Perempuan
CHELSITA ILAM Perempuan
SRINANINGSIH ADIO Perempuan 0
DWITA SARI TABILANTANG Perempuan 0
SRI NURHALISA SIMBALA Perempuan 0
BONITA MOKODOMPIT Perempuan 0
STELA KUNDEK Perempuan 0
KATRINA KOBANDAHA Laki-laki 0
SITI MAMONTO Perempuan 0
ADLFITRI UTAMI LIGATU Perempuan 0
KEYSI BULUT Perempuan 0
DINA KARLINA MUDEK Perempuan 0
SRIWAHYUNI PARAMADI Perempuan 0
RISKA BUTOLO Perempuan 0
ADISTYA WANDARI LINGGAMA Perempuan 0
YETI MODEONG Perempuan 0
SARAH BULUT Perempuan 0
FITRIYANTI PAPUTUNGAN Perempuan 0
REGINA ASANG Perempuan 0
CICI WIRANITA PASAMBUNA Perempuan 0
AYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Pemantauan Tumbuh

(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

51 0 51 3 48 51
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1 1 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 1
0 0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 0 51 17 34 6
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
 1
1
1 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

6 6 6 0 0

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) Total Layanan %
Cakupan
Layanan diterima Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

17 34 60 20 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%
3 1 33.33%

3 1 33.33%
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 0
1 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Jumlah Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
Anak (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
N KELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%