SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 0 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 6 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 19 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 17 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_K
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 2 Orang
EK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 0 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
323 _Anemia_(Hb)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet_
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
324 atan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
 Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 0 Orang
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 0 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 0 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
Jumlah_Anak_usia_0- 576 0 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 0 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD Jumlah_Anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
PAUD
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 0 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
n_gizi_dan_konseling_gizi 580 0 Anak
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
_lengkap
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_ 583 0 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 0 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_progr 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses am_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_sani
Program_sejenis) 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
tasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) peningkatan_asupan_gizi
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_hami
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 9 Layanan
330 l_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_hami
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 0 Layanan
l_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 0 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 0 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 9 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 0 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
 Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_B
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
ina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

0
0
0
6
19
17
2
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
0
0
0
0
9
0
0
0
Rp -
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
6 6
Normal: 17
19
KEK: 2
Normal: 0
Gizi kurang: 0
0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

6 0 0.00%
6 0 0.00%

19 0 0.00%
19 0 0.00%
19 0 0.00%
19 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
9 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
9 0 0.00% 0.00%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Tanggal Lahir Umur (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Remaja Putri Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan Total
Nama Lengkap Calon Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan % Cakupan
No Pengantin (Perempuan) NIK Tanggal Lahir Umur Pernikahan Layana diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK n
Total 6 0 6 0 6 0 0 0.00%
1 Ela Widia 3301194206000004 6/2/2000 23
2 Siti komariah 3206385906980002 6/19/1998 25
3 Ratna Manggalih 3311195506020003 6/15/2002 21 4/29/2023
4 Dewi Fatmah 3301195505980003 5/15/1998 25
5 Tri Wahyuni 7405074510990001 10/5/1999 23
6 Husni Azizah 3301196006030002 6/30/2003 19
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Umur Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur Haid Terakhir Lahir kehamilan
(Tanggal) (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
Total 19 2 1
1 Sintia Yuliani 3301195307010001 7/13/2001 21 9/1/2022 6/8/2023 41
2 Windi Febriana 3301196602970001 2/26/1997 26 8/21/2022 5/28/2023 42 1
3 Fitri Nurkhotimah 3301195901990001 1/19/1999 24 9/19/2022 6/26/2023 38 1
4 Sukarni 3301194605880003 5/6/1988 35 1/18/2023 10/25/2023 21
5 Kusnia 3301194704950004 4/7/1995 28 11/18/2022 8/25/2023 30
6 Septiyani 3301195209910003 9/12/1991 31 11/21/2022 8/28/2023 29
7 Sinta Kamila 3301197007980002 7/30/1998 24 8/14/2022 5/21/2023 43
8 Saini 3301194608880001 8/10/1988 34 8/19/2022 5/26/2023 43
9 Agil Mulyati 3207215012960001 12/10/1996 26 8/25/2022 6/1/2023 42
10 Zahrotul Qubella 3301196805960003 5/28/1996 27 12/3/2022 9/9/2023 28 1
11 Dede Kusmiati 3301194808990002 8/8/1999 9/18/2022 6/25/2023 38
12 Jayanti Rochmahwati 3301195701990001 1/17/1999 24 12/18/2022 9/24/2023 25
13 Efi Sofiyanti 3301016005920001 5/20/1992 31 11/30/2022 9/6/2023 28
14 Lastini 3301196211940004 4/22/1995 28 8/25/2022 6/1/2023 42
15 kamisem 3301196704850001 4/27/1985 38 8/27/2022 6/3/2023 42
16 Dwi Prihatmi 3301194809850001 9/8/1985 37 10/20/2022 7/27/2023 34
17 Kartikasari 3301196704010003 4/27/2001 22 11/25/2022 9/1/2023 29
18 Lia yulianingsih 3301194207670002 6/2/1997 26 10/10/2022 7/17/2023 35
19 kunaesih 3301197107940001 7/31/1994 29 1/28/2023 11/4/2023 20
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
amil

Bumil KEK Mendapat

Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin Tambahan Gizi
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 19 0 19 0 19 0 19 9 0 0.00%
KETERANGAN
3 ** Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan u
3

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
Kriteria CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dar
3 DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dar
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh d
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh d
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh d
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh d

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
Kriteria CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W beruba
ksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

warna suram
ka Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
ika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
= Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
= Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
= Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
= Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan

gan warna abu-abu

Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Jenis Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting
Jenis
No Nama Lengkap Anak Kelamin NIK Tanggal Lahir Umur Nama Lengkap Kelamin
Anak Anak Orangtua Orang Tua
Anak Anak
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Total 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

HB-O BCG & Polio 1
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK (1 Bulan) (2 Bulan) Polio2 Polio3 Polio Campak
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan Cakupan
Layanan diterima
Layanan
Tidak
Lengkap Lengkap

0 0 0 0 0.00%
0
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber Peserta Jaminan Sosial Peserta Jamina
Rentan Keluarga Sehat Air Bersih (PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
No Nama Lengkap Kepala Dusun Nama Lengkap Ibu Anak
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0
Keluarga Hamil (0-59 bln)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 ta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
sehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
8 2 25.00%