SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA
Data Sasaran
a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 143 Orang
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 143 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 8 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa
a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 5 Orang
320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 3 Orang
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 2 Orang
KEK
a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 5 Anak
Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 5 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 4 KK
322 Keluarga_rentan
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 4 KK
Data Cakupan Layanan
Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
323 _Anemia_(Hb)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 8 Pasang
324 atan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 8 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 5 Orang
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 5 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 0 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 5 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 5 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 5 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting PAUD
buruk/ 579 5 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 5 Anak
_lengkap
 Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 4 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 4 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 4 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 2 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 2 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 4 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 4 KK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan mendapat_pendampingan_oleh_TPK
menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 1 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 42 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 16 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 16 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 15 Layanan
330 il_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 15 Layanan
il_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 20 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 20 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 32 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 25 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 125 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 76 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp 38,270,000 Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

143
143
0
8
5
3
2
5
0
0
0
5
4
4
0
0
8
8
5
5
0
5
5
5
5
5
 4
4
4
2
2
4
4
1
42
0
16
16
15
15
20
20
32
25
125
76
0
0
Rp 38,270,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
g
KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

5
C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

1. Keluarga memiliki kartu keluarga
 2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 143
143
Anemia: 0
8 8
Normal: 3
5
KEK: 2
Normal: 0
Gizi kurang: 0
5
Gizi buruk: 0
Stunting:
Keluarga 5
4 beresiko 4
stunting:
Total Jml Diterima %

143 0 0.00%
143 0 0.00%

8 8 100.00%
8 8 100.00%

5 5 100.00%
5 5 100.00%
5 0 0.00%
5 5 100.00%

5 5 100.00%
5 5 100.00%
5 5 100.00%
5 5 100.00%

4 4 100.00%
 4 4 100.00%
4 4 100.00%
4 2 50.00%
4 2 50.00%
4 4 100.00%
4 4 100.00%
4 1 25.00%

Total Layanan Total diterima %

42 0 0.00%
16 16 100.00%
15 15 100.00%
20 20 100.00%
32 25 78.13%
125 76 60.80% 378.13%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp 38,270,000
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANA

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK
Remaja Putri

Total 143
1 KIRANA OKTAVIA INKI DZAKIYAH 3308187010100001
2 SEPTIYANINGRUM SEKAR KINANTI 3308185809060002
3 BALQIS IZZATUTTIJANI 3308185111070005
4 NAJDA AULIA ANJANIY 3308187107030009
5 HERDIAN PUTRI PRADHITA 3308184701070001
6 HAYU PURBANINGRUM 3308186908020001
7 DYAH KUSUMA DEWI 3308186607010001
8 SEKAR ARDITA PRAMESTI 3201125201040006
9 DEVINA JUAN PARAMITHA 3308185601110003
10 LAELIA WAHYU MAFTUHA 3308185504070001
11 NAFISHA BINTANG AZZAHRA 3308184907060001
12 DIAN FEBRIYATI SUSANTO 3308186402020002
13 NADIYA MUNAWAROH 3308185207050004
14 ATIK LARASSARI 3308184201030002
15 KARISMA MELIANA PUTRI 3308185505040003
16 TRI INDAHSARI 3308184502050001
17 NOVIA WULANSARI 3308185111040003
18 OKTI DWI ASTUTI 3308186510010002
19 ENI BANOWATI ADILINUWIH 3308184106030006
20 PRAMESTHY QONITA RAMADHANI 3308185609080002
21 ANGGITA APRILIA PURMANASARI 3308184604070004
22 VESAKA PUTRI LESTARI 3308184708060004
23 VIVI AVRILIA RAHAYU 3308187004030003
24 RAHAYU NUR CHASANAH 3308185608060001
25 DIA NURMASARI 3308185306040003
26 NADIA NUR ANISA 3308186410080001
27 YASINTA ANGGI FEBRIYANI 3374135902030003
28 YUNI DWI PUTRI RAHAYU 3308186006030002
29 FEBRY NURMAWINDAH 3308185802020002
30 HANIDA WIRASWASTI 3308185812030002
31 FEBBI NUR FADZILLAH 3308184802040001
32 LILIS ANGGRAENI 3308184502060005
33 ANNUR RAHAYUNI 3308187110050001
34 MAYA RAHMAWATI 3308184601070002
35 SYLVIA KIRANA CAHYA DEWI 3308186901100002
36 ASTY FERNIA 3276025202070004
37 WAHYU WULANDARI 3308187003070002
38 DIVA JULIYANI 3308185907080004
39 GRACELYN GLADIOLLA 3308186003110002
40 NENENG BETAWELANI 3308185712030005
41 ANISSA WARDANI 3308186206050006
42 LINTANG SEKAR KINASIH 3308187001100003
43 ROBERTUS DELIO REVANO 3308185301100001
44 PUTRI SEKAR RAHAYU 3322086506070002
45 HAYU SETYANINGRUM 3308185408040004
46 GRACIA ERNESTIN 3308186110100001
47 MARIA GORETTI JESSICA DIAN PRATIWI 3308184607050003
48 CATARINA ZENA ARIFIANITA DELLA LEOR 3308185308060001
49 ZALZABILA VANESA RAHAYU 3308185603100001
50 AGUSTYA DWI ARDHITA 3308185308050004
51 DEWI OKTAVIA RAMADHANI 3308186010050001
52 LATIFAH PUTRI ANGGRAENI 3308186405070004
53 ZARRA RIZKY WIDYANA 3308186301080003
54 CHACHA PUTRI MARCHELINA 3308186203090001
55 NADYA PUTRI KUMALASARI 3308187010030003
56 NOVITA WULANDARI 3308185005030001
57 DHEVITA CANDRA VIMALA BUDIYANINGS 3308185612090002
58 ADE AYU VITARAGA SAPUTRI 3308186508020001
59 ANDINA APRILIASARI 3308184604030003
60 RININTIA ANGGRAENI 3308184601050001
61 ANNI FITRIYAH 3308186002070002
62 SANDRA DEWI PUSPITASARI 3308185005090001
63 VICCA ROHITA RUCHIVARA GOTAMI 3308185506070003
64 ANGELUS FIRSTA AURA KASIH 3308186510080002
65 AULIA DAMAYANTI 3308185809010002
66 AULIA DWI RATNA ANJANI 3308186107070004
67 ACI SETYA MURDANI 3308186401020004
68 FATIMAH NURUL AZZAHRA 3308184305110001
69 NOVA PUTRIYANTI 3308186711040006
70 REVA ALHISNA PUTRI ANJANI 3308184404090007
71 QUANEISHA EKA RAMADHANI 3308185908100001
72 LILIS MELINAWATI 3308184210040001
73 ANGIA CLARA DWI SAPUTRI 3308185110020002
74 BILQIS ALKHANSA 3308187011100001
75 SAFA AULIA SALSABILA 3308184103050004
76 ROHIMATUL ULYA 3308184502040002
77 FRANSISKA DIVA ALESSANDRA 3308184107070002
78 TIARA DERA ANGGIKA 3308184804040002
 79 ELIENTA OCTABRIANA 3308184410010003
80 LALA KARTIKA DIAH NUSANTARA 3308186806070003
81 DHEVIA SYIFA RAMADHANI 3308186809060002
82 ROSA NOVIYANTI EKA PUTRI 3322084508010003
83 FRANSISKA CINDY WIDYASTUTI 3308187009060001
84 ANGELA MERICI GLORY NUGROHO 3308186801070001
85 SITI NURJANAH 3308184911020002
86 ANGELA HANNA MAISIE 3308186104040002
87 PATRISIA JENI ARIANTI 3308187006030002
88 IKA NUR AENI 3308184303110001
89 AVRILIA CINTA BELLA 3308185704060001
90 QUEEN SHAVIRA ALTHAFUNNISA 3204324901110002
91 ASYIFA JIHAN FAKHIROH 3308186312090001
92 PUTRI RIZKA AMALIA 3308185603080008
93 AUFA NAJLA IRAWAN 3308186709090002
94 SALSABILA SEPTIANI PUTRI 3308185112060003
95 ROHMAH FITRIANI 3308186811030003
96 LUKLUIL FATIMATUL ZUHROH 3308184607090002
97 SHOFIA NAILA 3308185504050001
98 AYRA ILMA UKTUVIA 3308186404100004
99 AFINA ZAENUR ROFIAH 3308185006090001
100 AYUTUNIKA SOLABIYATUL ISLAMIYAH 3308184710050003
101 ROFIATUL FAUZIAH 3308185708050004
102 SINDY AULIA HERAWATI 3308186211060002
103 REYNISSA SELVITA NINGRUM 3308185009070004
104 HASNA HAIFA 3308185306090004
105 VARISA DYAS PUTRI ANGGITA 3308185502100004
106 FINATA DYAS MEIKA SARI 3308185505040007
107 NILA PUSPITA ARUMSARI 3308184302040001
108 WULAN SARI 3308186808070002
109 AZKA KHALISA 3308186107090002
110 ASTRI OKTAVIANI HAFIFAH 3308185010010001
111 TANISA DEWANI 3308185711030003
112 VANESA CINDAGA 3308187003110001
113 SAFA OKTAVIA MAHARANI 3308185910090001
114 NANDA FITRIA ARUMSARI 3308186610060003
115 JESSICA REVALIA 3308185209060002
116 IVANA PUTRI MALVA AS SAID 3322064808080002
117 NESYIA AFIFA PUTRI 3308186711090001
118 SANIA DELLA CHASANDRA 3308186807030008
119 ECHI FEBIYANI AZIZAH 3308186202020004
120 LUCIA DESTIARA ANANDA RUDITA 3308185312030002
121 NAYSILA RAMANDHANI 3319085510080004
122 IFA NUR FU'ADINA 3308186504090001
123 NATASYA AUDITA KHOIRUNNISA 3308184905090004
124 YULVA VINASARI 3308186107090006
125 ANNISA NABILA 3308187011040005
126 KAYLA BUNGA ARUMSARI 3308185907070003
127 ICHA FARISKA PUTRI 3308184211070001
128 RINDI FATMALA DWI WIJAYANTI 3308106809020002
129 LASTRI PRATIWI 3308185312010002
130 HARYANTI MUFIDAH 3308186607020001
131 IRMA DIAN PITALOKA 3308187105090001
132 NOFITA INDRIYANI 3308185912030002
133 HIMATUL IZZAH 3308186605070004
134 RIRIN AYU NINDIYA 3308185509060001
135 FITA MAMI 3308185010020004
136 ULFA CHASANAH 3308187007010003
137 DEFFA ANGGUN WIDYA RISDIANTO 3308186405020001
138 ZULKHARISYA ANGGIA LAVENA 3308185502070003
139 OKTAVIA RAMADHANI 3308184810060007
140 HESTY HAYUNING TYAS 3308185808020003
141 DAVINA ATICALANI 3308185306100004
142 FRANSISKA ERNAWATI 3308184901040001
143 CRISTIANI SUKMAWATI 3308185304070007
PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI
Mendapat TTD Periksa Anemia
(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
Umur
YA TIDAK YA TIDAK
0 143 0 143
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Hasil Periksa Anemia
(Anemia=1; Tidak=0) Total
Layanan
ANEMIA TIDAK
0 143 42
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 8
1 OKTI DWI ASTUTI 3308186510010002 10/25/2001
2 YULIANI 3308185902780012 2/19/1978
3 MARPU'AH 3308184605730003 5/6/1973
4 AYUNING SEPDINA 3308185209000003 9/12/2000
5 KARMILA DIAH SITI FATIMAH 3308184906030010 6/9/2003
6 FITA MAMI 3308185010020004 10/10/2002
7 AINA MARDLIYATUN 3308185504960003 4/15/1996
8 SISKA WAHYU ENDINA 3308186807100002 7/26/2000
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
8 0 8 0 16
21 6/8/2022 1 1 2
45 6/19/2022 1 1 2
50 6/23/2022 1 1 2
22 6/27/2022 1 1 2
20 6/23/2022 1 1 2
20 8/20/2022 1 1 2
27 9/9/2022 1 1 2
22 8/10/2022 1 1 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

16 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 5
1 REKA PUSPITA 3308184701970002 7/1/1997 26
2 ERIKA SETYA A 3308186403940005
3 AINA MARDLIYATUN 3308185504960003 4/15/1996 27
4 IDA SETYAWATI 3319085804830004 4/18/1983 40
5 SRI WAHYU WARNINGSIH 3308205903950001 3/19/1995 28
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
2 0
11/23/2022 8/30/2023 33 0
11/15/2022 8/22/2023 34 0
0
1
1
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

5 0 5 0 5 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
0 5 15 15 100.00%
0 3 3 100.00% KETERANGAN
0 3 3 100.00% **
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir
Anak Anak

Total 5 0
1 ERNI KUMALA SARI Perempuan 3308184605190003 5/6/2019
2 SAILA MACHASINA Perempuan 3308185109200001 9/11/2020
3 MUHAMMAD ZEIN HAFIDZI Laki-laki 3308180407200003 7/4/2020
4 BRYLIAN AQSA AL GHAZALI Laki-laki 3308180606190001 6/6/2019
5 RAFAEL RAMADHAN SAPUTRA Laki-laki 3308181804210002 4/18/2021
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin
Orang Tua Anak
YA

0
4.197 KUROTUL AYUN Perempuan
2.844 IMROATUN Perempuan
3.033 LISMAWATI Perempuan
4.112 YULIANA SARI Perempuan
2.244 APRILIYANI Perempuan
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Pemantauan Tumbuh

(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

5 0 5 5 0 5
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 5 0 5 0 0
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan Cakupan
Layanan diterima Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

5 0 20
1 4
1 4
1 4
1 4
1 4
20 100.00%
4 100.00%
4 100.00%
4 100.00%
4 100.00%
4 100.00%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun

Total 4
1 BUYUNG WAHYU ABADI WATES
2 MUHAMMAD HABIBULLAH WATES
3 WAKHID ROBIYANTO WATES
4 CR SANYOTO NAWANGSARI
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban

Anak Rentan Keluarga Sehat
Nama Lengkap Ibu Hamil (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0-59 bln)
YA TIDAK YA TIDAK YA
8 4 0 4 0 4
YASINTA ANGGI FEBRIYANI 1 1 1 1
ZAEROTUL UMA 3 1 1 1
HESTI PUJIASTUTI 2 1 1 1
TITIK UMIYATI 2 1 1 1

nsert copy untuk menambahkan baris

MANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

Memiliki Jamban Memiliki Sumber Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan

Sehat Air Bersih (PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 4 0 2 2 2 2
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 0 0
1 1 1 1
 Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
4 0 4 0 1 3 32 25
1 1 0 8 5
1 1 0 8 7
1 1 0 8 5
1 1 1 8 8
% Cakupan
Layanan

78.13%
62.50%
87.50%
62.50%
100.00%