SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
S KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 0 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 0 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 0 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 0 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
323 _Anemia_(Hb)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
324 atan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 0 Orang
Nifas

325
 Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 0 Orang
325 rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 0 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90
Jumlah_Anak_usia_0- 576 0 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke _tablet_selama_masa_kehamilan)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 0 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD Jumlah_Anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak
326 59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
PAUD
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 0 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi d._Jumlah_Anak_usia_0-
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar
n_gizi_dan_konseling_gizi 580 0 Anak
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
_lengkap
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ga
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke mber_air_bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_ 583 0 KK
jamban sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki mban_sehat.
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 0 KK
327 kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis) f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san
Program_sejenis) 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan) peningkatan_asupan_gizi
a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan
328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
329 lon_pasangan_usia_subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 0 Layanan
330 il_KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 0 Layanan
il_KEK_diterima
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 0 Layanan
331 Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 0 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
332 stunting Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko nting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 0 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 0 Layanan
Fasilitasi Desa
Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 Ya Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 Ya Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 Ada Pilihan
kapasitas
sAktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 Rutin Tiap Bulan Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 Rutin Tiap Bulan Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 Tidak Pilihan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 Ada Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 Ada Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 Ada Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
INPUT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ya
Ya
Rp -
 0
Ada
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Tidak
Ada
Ada
Ada
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
0 0
Normal: 0
0
KEK: 0
Normal: 0
Gizi kurang: 0
0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00% 0.00%

Pilihan Ya
Pilihan Ya
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan Ada
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Tidak
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Ada
 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia

Tanggal Lahir (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri
YA TIDAK YA
Total 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PUTRI

Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
TIDAK ANEMIA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon Pengantin NIK Tanggal Lahir

(Perempuan)

Total 0
1
2
3
4 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Status Gizi/Kesehatan
Hari Pertama Haid Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur
Terakhir (Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3
Total 0 0 0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Bumil KEK Mendapat
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting
Tanggal Jenis Kelamin
No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin Anak NIK Lahir Anak Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Orang Tua Anak
TIDA
YA K YA TIDAK YA TIDAK

Total 0 0 0 0 0 0 0 0
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status Hasil Akhir Imunisasi
Kembang Setiap Bulan Bulan gizi kurang/ buruk/ Imunisasi Dasar Lengkap Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) stunting (Ya=1; Tidak=0) (Lengkap= 1;
(Ya=1; Tidak=0) Tidak Lengkap = 0) %
Layanan Cakupan
Total Layanan diterima Layanan
TIDA HB-O BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & Polio2 DPT-HB-HIb2 & Polio3 DPT-HB-Hib3 & Tidak
YA TIDAK YA TIDAK YA Polio Campak Lengkap
K (1 Bulan) (2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan) Lengkap

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Memiliki Sumber Air Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan
Anak Rentan Keluarga Jamban Sehat Bersih (PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
serta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
a=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%