SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
INPUT
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 33 Orang 33

318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa
Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
sa
556 33 Orang 33
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
esa
557 0 Orang 0
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
ngan_usia_Subur_di_desa
558 14 Pasang 14
a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 11 Orang 11
320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 8 Orang 8
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK
Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
KEK
561 3 Orang 3
a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 75 Anak 75
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
563 69 Anak 69
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang
Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
564 6 Anak 6
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
565 0 Anak 0
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
59_Bulan_Status_Stunting
566 0 Anak 0
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
Keluarga_rentan
567 0 KK 0
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK 0
Data Cakupan Layanan

a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb)

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
_Anemia_(Hb)
569 33 Orang 33
323
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB)
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
_Tambah_Darah_(TTB)
570 33 Orang 33
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
atan
571 14 Pasang 14
324
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
bingan_Persiapan_Perkawinan
572 14 Pasang 14
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
Nifas
573 11 Orang 11
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
574 11 Orang 11
325
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
ambahan_Asupan_Gizi
575 11 Orang 11
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
90 tablet selama masa kehamilan)
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 11 Orang 11
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke
posyandu/layanan kesehatan lainnya)
59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
(datang_ke_posyandu/
577 75 Anak 75
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 0 Anak 0
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
buruk/ 579 75 Anak 75
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 75 Anak 75
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
keluarga
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK 0
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
ke sumber air bersih/minum
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK 0
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
jamban sehat.
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 0 KK 0
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
584 0 KK 0
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK 0
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
sanitasi/pembuangan limbah layak
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 0 KK 0
itasi/pembuangan_limbah_layak

g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK

g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
587 0 KK 0
h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK 0
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 66 Layanan 66

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 66 Layanan 66
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur
591 28 Layanan 28
329
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
lon_pasangan_usia_subur_diterima
592 28 Layanan 28
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK
593 33 Layanan 33
330
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
il_KEK_diterima
594 44 Layanan 44
a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 231 Layanan 231
331
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima
Total_Layanan_Anak_(0-
59_bulan)_diterima
596 225 Layanan 225
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan 0
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
stunting diterima
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan 0
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 358 Layanan 358
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 363 Layanan 363
Fasilitasi Desa

334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
esa_dengan_melibatkan_UPTD
601 0 Pilihan 0
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
n_stunting_dalam_APB_Desa
602 0 Pilihan 0
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
kung_kegiatan_stunting
603 Rp - Rp Rp -
337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan 0
Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
338
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
kapasitas
PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan 0
s

339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu

Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
du_
606 0 Pilihan 0
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
Bina_Keluarga_Balita_
607 0 Pilihan 0
341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan 0
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan
Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
hanan_Pangan
609 0 Pilihan 0
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
RDS/
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
610 0 Pilihan 0
Desa_melakukan_monitoring/
344
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan 0
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian 0

 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA
Desa : Bulan:
Kecamatan: Laporan triwulan : 1/2/3/4
Kabupaten: Tahun:
Provinsi:

A. DATA SASARAN TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 33
1 Remaja Putri 33
Anemia: 0
2 Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 14 14
Normal: 8
3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK 11
KEK: 3
Normal: 69
Gizi kurang: 6
4 Bayi 0-59 bulan 75
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan 0 beresiko 0
stunting:

B. DATA CAKUPAN LAYANAN Total Jml Diterima %

1 Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb) 33 33 100.00%
2. Mendapat Tablet Tambah Darah 33 33 100.00%

2 Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin) 14 14 100.00%
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan 14 14 100.00%

3 Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas 11 11 100.00%
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan 11 11 100.00%
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi 11 11 100.00%
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan) 11 11 100.00%

4 Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya) 75 75 100.00%
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD 75 0 0.00%
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi 75 75 100.00%
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap 75 75 100.00%

5 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

1. Keluarga memiliki kartu keluarga 0 0 0.00%
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum 0 0 0.00%
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat. 0 0 0.00%
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) 0 0 0.00%
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
0 0 0.00%
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak 0 0 0.00%
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 0 0 0.00%
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi 0 0 0.00%

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan) Total Layanan Total diterima %

1. Remaja Putri 66 66 100.00%
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 28 28 100.00%
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 33 44 133.33%
4.Anak (0-59 bulan) 231 225 97.40%
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting 0 0 0.00%
6. Desa 358 363 101.40%

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD Pilihan
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa Pilihan
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting Total Rp. Rp -
4.Pembentukan RDS/TPPS Pilihan
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas Pilihan
6. Penyelenggaraan posyandu Pilihan
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita Pilihan
8. Penyelenggaraan PAUD. Pilihan
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan Pilihan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi Pilihan
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun Pilihan

E. Kendala yang dihadapi:

 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Tanggal Lahir Umur (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Remaja Putri Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
33 33 0 33 0 0 33 66 66 100.00%
SINTA HERDIANI 1802267009060001 9/30/2006 16 1 1 0 2 2 100.00%
MARDIANA SAPUTRI 1802264811050004 11/8/2005 17 1 1 0 2 2 100.00%
DEBORA KINANTI PRASETYO PUTR1802264201070001 1/2/2007 16 1 1 0 2 2 100.00%
UTARI ADELIA WATI 1802264307060001 7/3/2006 17 1 1 0 2 2 100.00%
VARA OLIVIA 1802264912060002 12/9/2006 16 1 1 0 2 2 100.00%
SISKA DEWI 1802266510050003 9/20/2005 17 1 1 0 2 2 100.00%
DINA SAFITRI 1802265211050001 11/12/2005 17 1 1 0 2 2 100.00%
NOVITA SAPUTRI 1802265411060001 11/14/2006 16 1 1 0 2 2 100.00%
MILA WATI 1802266507060002 7/25/2006 17 1 1 0 2 2 100.00%
ROSSA FLORENSIA 1802264701050001 7/1/2005 18 1 1 0 2 2 100.00%
NURFIAMANAH 1802266712050001 12/27/2005 17 1 1 0 2 2 100.00%
ATFA LUTFIYAH 1802264207040003 7/2/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
AULIA PRATAMA PUTRI 1802264506030004 8/5/2003 20 1 1 0 2 2 100.00%
AMELIA 1802264902080001 2/9/2008 15 1 1 0 2 2 100.00%
RENI KUSUMA WATI 1802264707050001 7/7/2005 18 1 1 0 2 2 100.00%
ANGGUN WULANDARI 1802266602040001 2/26/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
NAVISA JULIYA WARDANI 1802267010040002 10/30/2004 18 1 1 0 2 2 100.00%
RIA IKA KURNIA 1802265510040002 10/15/2004 18 1 1 0 2 2 100.00%
LAILA FITRIANIKMAH 1802266311040002 11/23/2004 18 1 1 0 2 2 100.00%
LALIA FITRIANA ROHMAH 1802266311040001 11/23/2004 18 1 1 0 2 2 100.00%
ELSA RAMADANIA 1802265010050003 10/10/2005 17 1 1 0 2 2 100.00%
SULISTIOWATI 1802265107040005 7/11/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
ALFINA PUTRI WIDIANINGRUM 1802266904030002 10/29/2003 19 1 1 0 2 2 100.00%
INTAN ANINDIA 1802265007030001 7/10/2003 20 1 1 0 2 2 100.00%
WULAN APRILIA 1802266704040001 4/27/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
DIAH PUSPITA SARI 1802264102040006 2/1/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
LINDA PUSPITA 1802264309040001 8/3/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
SEVIRA MARETICHA 1802267103040001 3/31/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
SITI FADILAH 1802267008040002 8/30/2004 19 1 1 0 2 2 100.00%
AYU KRISTIANI 1802266009030001 9/20/2003 19 1 1 0 2 2 100.00%
WILDANIATI HASANAH 1802265603040001 3/16/2005 18 1 1 0 2 2 100.00%
INTI MAYA DEWI 1802265103050001 3/11/2005 18 1 1 0 2 2 100.00%
RORO FATIKHIN 1802261702050001 2/17/2005 18 1 1 0 2 2 100.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan
Nama Lengkap Calon Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
No NIK Tanggal Lahir Umur
Pengantin (Perempuan) Pernikahan Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
14 14 0 14 0 28 28 100.00%
Ayu Agustin 1807026810970005 10/28/1997 25 2/9/2022 1 1 2 2 100.00%
Ambar Apriani 1802265704010003 2/7/1999 24 2/16/2022 1 1 2 2 100.00%
Lutfi Anggraini 1802261902960002 4/13/2000 23 3/15/2022 1 1 2 2 100.00%
Devit Nurul Wulandari 1802264212020002 2/12/2002 21 5/15/2022 1 1 2 2 100.00%
Hesti Nurmala Sari 1802264304010003 4/8/2001 22 5/7/2022 1 1 2 2 100.00%
Sri Purwaningsih 1802264204940001 2/4/1994 29 7/11/2022 1 1 2 2 100.00%
Diah Ayu Agustin 1802264108000004 1/8/2000 23 7/13/2022 1 1 2 2 100.00%
Rizza Sefitriana 1802266808960001 8/28/1996 27 7/21/2022 1 1 2 2 100.00%
Iis Isabela 1802264206010002 6/2/2001 22 9/19/2022 1 1 2 2 100.00%
Ajeng Fatmasari 1802264906010002 6/9/2001 22 9/22/2022 1 1 2 2 100.00%
Rismawati 1802266503020001 3/25/2002 21 11/9/2022 1 1 2 2 100.00%
Ayu Kristiani 1802266009030001 9/20/2003 19 11/17/2022 1 1 2 2 100.00%
Navisa Juliya Wardani 1802267010040002 10/30/2004 18 11/20/2022 1 1 2 2 100.00%
Rita Fatmawati 1802265812920004 12/18/1994 28 12/15/2022 1 1 2 2 100.00%
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas Bumil KEK M endapat

Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan Status Periksa Lengkap M inum TTD KB Paska Bersalin Tambahan Gizi
No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur Haid Terakhir Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
L ahir (M inggu) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
11 3 1 11 0 11 0 11 0 11 0 33 44 133.33%
DWI SIMA KHOIRUNISA 1802264402010001  2/4/2001 22 3/2/2022 12/7/2022 77 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
DEVIT NURUL 1802264212020002 12/2/2002 20 6/10/2022 3/17/2023 63 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
NOVI 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
PONIYEM 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
TRIYANI 1802265806910002 6/18/1991 32 5/7/2022 2/11/2023 68 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
IIN RUBIYAH 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
MUNIFATUL ISTI 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
NURYATI 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
MARDIANA 1802264812970001  12/8/1997 25 12/12/2022 9/18/2023 37 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
DIYAH AYU 1802264108000004  8/1/2000 23 12/25/2022 10/1/2023 35 1 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
RISA LISTIYA WATI 1802265102000001 2/11/2020 3 1/5/2022 10/12/2022 85 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 4 133.33%
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Hasil Akhir Imunisasi

Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting Imunisasi Dasar Lengkap Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Lengkap= 1;
Jenis Kelamin Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting Tidak Lengkap = 0) %
No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Orang Tua Total Layanan Cakupan
A nak Anak Layanan diterima
Anak DPT-HB-Hib1 & DPT- HB-HIb2 & DPT-HB- Hib3 & Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK HB-O BCG & Polio 1 Campak Lengkap Tidak
(1 Bulan) (2 Bulan) Polio2 Polio3 Polio Lengkap
(3 Bulan) (4 B ulan) (9 Bulan)

75 0 6 69 0 75 0 75 75 0 0 75 75 0 75 75 75 75 75 75 75 0 231 225 97.40%

AGAM GIYATSA ARBANI Laki-laki 4/18/2020 3.364 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
ALIF DANIS ALFARIZKI Laki-laki 4/1/2020 3.411 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
VISKA SILFIA YULIANTI Perempuan 8/6/2020 3.063 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
PRADITIYA FAUZI SETIAWAN Laki-laki 9/6/2020 2.978 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
M. AKRAM ALFARIZI Laki-laki 10/10/2020 2.885 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ANAYA SALSA BILLA Perempuan 10/22/2020 2.852 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
M. ALZAM GAFI RABBANI Laki-laki 1/29/2020 3.584 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALIFA NAILA PUTRI Perempuan 2/17/2020 3.532 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
KEIYSA AURELIA SYAHIRA Perempuan 6/12/2021 2.214 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
MUHAMMAD AL FATHAN Laki-laki 8/25/2021 2.011 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ANANDA SAFITRI Perempuan 10/21/2021 1.855 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
QIANA OKTAVIANI. A Perempuan 10/26/2021 1.841 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
KEVIN DEWANGGA Laki-laki 3/25/2021 2.430 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
GILANG DEVANO Laki-laki 12/28/2020 2.668 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
INDANA ZULFA Perempuan 4/21/2020 3.356 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
NADIA ARUM Perempuan 3/7/2020 3.479 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DINDA FATIMATUL Perempuan 4/6/2020 3.397 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
GIBRAN SADAVIR ARDIANTO Laki-laki 1/7/2020 3.644 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AFKAN NURDIANSYAH Laki-laki 2/20/2021 2.521 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
JERIE AL KHALIFI DZIKIR Laki-laki 6/30/2021 2.164 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALWI AS SIHAB Laki-laki 7/4/2021 2.153 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
IZZATUN NISA Perempuan 8/4/2021 2.068 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
CHELSEA AULIA PERMATA Perempuan 10/8/2021 1.890 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
CHAYRA NADHIFA Perempuan 8/16/2021 2.036 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
SALMA LUTHFIA HABIBAH Perempuan 10/29/2021 1.833 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DANI PRATAMA Laki-laki 11/5/2021 1.814 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
LISYA DEVITA SARI Perempuan 11/22/2021 1.767 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AISYAH ADNAN SAFIRA Perempuan 2/7/2020 3.559 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
KHANZA AZZAHRA Perempuan 2/18/2020 3.529 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ABQARI ATTARAZKA Laki-laki 2/20/2020 3.523 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DANI ALFIYANTO Laki-laki 3/31/2020 3.414 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AULIA FARIZA Perempuan 4/30/2020 3.332 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
M. ZAKY ARYA PRADANA Laki-laki 5/5/2020 3.318 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
FIRDAN RAMADHANI Laki-laki 5/22/2020 3.271 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
RAFFANDRA BAYU LANGIT Laki-laki 6/18/2020 3.197 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALDAN KEYFFANO Laki-laki 6/21/2020 3.189 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALMAIRA ALISHA WIDHIA Perempuan 6/24/2020 3.181 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
KHINES PRIGEL PANGAYU Perempuan 7/8/2020 3.142 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
MALVIANO ALDO SAPUTRA Laki-laki 7/30/2020 3.082 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AISYAH QOTRUN NIDA Perempuan 8/20/2020 3.025 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 4 3 75.00%
ADZAN KAZHENO Laki-laki 9/15/2020 2.953 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
KENZIE ATHARRASKA Laki-laki 10/8/2020 2.890 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
NOEVEL ERLANGGA Laki-laki 10/1/2020 2.910 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALIN NIHAYATUS OKTAFIA Perempuan 10/2/2020 2.907 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
CHAQIRA AMANDA RAFANIA Perempuan 10/16/2020 2.868 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
IMANUEL GEOVANI UTOMO Laki-laki 10/16/2020 2.868 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
YORDIANSYAH DZAKA Laki-laki 10/16/2020 2.868 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
VAREEL ALFARIZI Laki-laki 10/29/2020 2.833 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALFARIZI FARZAN MAULANA Laki-laki 11/20/2020 2.773 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
BAIHAQI AL GIFAHRI Laki-laki 11/19/2020 2.775 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
RAZKA M AL KAHFI Laki-laki 11/5/2020 2.814 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
SAKHIYA CALISTA ZANNA Perempuan 12/2/2020 2.740 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AFIFAH VILYA NUR CAHAYA Perempuan 12/27/2020 2.671 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AILEN ELSANUM Perempuan 1/8/2021 2.638 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AHMAD ALFARO P Laki-laki 1/21/2021 2.603 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ZEA ALMAHYRA Perempuan 3/3/2021 2.490 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALFANDI DIRGANATA Laki-laki 5/26/2021 2.260 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DELVIA SAFTRIAANA Perempuan 5/22/2021 2.271 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
NAJMA SANIATUS AZIMA Perempuan 5/10/2021 2.304 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ALI MAKHSUN Laki-laki 6/17/2021 2.200 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DINA ILMI ASYIFA Perempuan 7/9/2021 2.140 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ELVINA ANDRIANI Perempuan 7/12/2020 3.132 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
HANIN RAIHANA SYAHIRA Perempuan 7/14/2021 2.126 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
M. AKSA JULIAN Laki-laki 7/16/2021 2.121 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
SHANUM FARIDHATULHUSNA Perempuan 7/19/2021 2.112 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
DITA NAESWARI Perempuan 8/10/2021 2.052 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
MARSHA TIMOTHI Perempuan 8/19/2021 2.027 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
SYAMIRA ARUNIKA AQSHA Perempuan 9/7/2021 1.975 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
HAFIZ IBRAHIM Laki-laki 9/12/2021 1.962 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
RAFFA ALFARO Laki-laki 9/9/2021 1.970 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
IMELDA MAULY JEVITA Perempuan 9/23/2021 1.932 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
GRISELDA CASSANDRA Perempuan 9/18/2021 1.945 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
AKHMAR NIZAMA Laki-laki 10/14/2021 1.874 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
ADAM PRADIBTA AMZAR Laki-laki 10/17/2021 1.866 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
CAIRA SYAKAILA KAREN Perempuan 10/29/2021 1.833 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 100.00%
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO STUNTING

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan Peserta Kegiatan
A nak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih (PKH/BLT- DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) ( Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
(0- 59 bln) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00%