SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 0 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 0 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 17 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 47 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 37 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 10 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 21 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 20 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 1 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 17 Pasang
atan
324
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 17 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 47 Orang
Nifas

Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 44 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan

325 Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 10 Orang
ambahan_Asupan_Gizi

d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 47 Orang
90 tablet selama masa kehamilan)
_tablet_selama_masa_kehamilan)

Jumlah_Anak_usia_0-
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 21 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
layanan_kesehatan_lainnya)
Jumlah_anak_usia_0-
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/ 578 7 Anak
PAUD
326 Jumlah_Anak_usia_0-
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 1 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asupa
n_gizi_dan_konseling_gizi
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap 59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 21 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 0 KK
jamban sehat.
mban_sehat.
d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
584 0 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
subsidi)
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/
ekonomi/
327 e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
Program_sejenis)
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
 g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK

h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi

Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 34 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 34 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima

Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 150 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 148 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 64 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 50 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
stunting
nting
332
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima

a. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 248 Layanan

333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting di Desa yang diterima Total_Layanan_Desa_diterima 600 232 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 Ya Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 Ya Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp 7,200,000 Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 Ada Pilihan

 Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 Tidak Ada Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 Rutin Tiap Bulan Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 Rutin Tiap Bulan Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 Rutin Tiap Bulan Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 Ada Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 Ada Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 Ada Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun

345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian

INPUT

0
0
0
17
47
37
10
21
20
1
0
0
0
0

0
0
17
17
47
44
10
47

21

21
0
0
0

0
 0

0
0
34
34
150
148
64
50
0
0
248
232

Ya
Ya
Rp 7,200,000
Ada
 Tidak Ada
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Rutin Tiap Bulan
Ada
Ada
Ada
0
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN

Remaja Putri

Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan
untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 0
0
Anemia: 0
17 17
Normal: 37
47
KEK: 10
Normal: 20
Gizi kurang: 1
21
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%

17 17 100.00%
17 17 100.00%

47 47 100.00%
47 44 93.62%
47 10 21.28%
47 47 100.00%

21 21 100.00%
21 7 33.33%
21 1 4.76%
21 21 100.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0.00%
34 34 100.00%
150 148 98.67%
64 50 78.13%
0 0 0.00%
248 232 93.55% 276.79%

Pilihan Ya
Pilihan Ya
Total Rp. Rp 7,200,000
Pilihan Ada
Pilihan Tidak Ada
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Rutin Tiap Bulan
Pilihan Ada
Pilihan Ada
Pilihan Ada
 PEMANTAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

Tanggal Lahir (Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Remaja Putri Umur Layanan diterima
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
% Cakupan
Layanan

0.00%
 PEMANTAUAN LAY

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

No Nama Lengkap Calon NIK Tanggal Lahir

Pengantin (Perempuan)

Total 17
1 BOIRAH
2 HASMAWATI
3 IRMA
4 WULANDARI
5 MUSDALIFA
6 ULFA HARDIANTI
7 ULAN DARI
8 MEGA PURNAMASARI
9 ADE SURYA DEWI
10 DEWI RUWANTI
11 FITRIANI
12 NURSYAMSIAH
13 TRI CAHYANI
14 NURMILA SARI
15 NADIA UTAMI
16 ELLY YANGRAENI
17 EVA FITRIANI
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Umur Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
17 0 17 0 34
3/3/2022 1 1 2
3/12/2022 1 1 2
3/13/2022 1 1 2
3/14/2022 1 1 2
5/8/2022 1 1 2
7/15/2022 1 1 2
7/18/2022 1 1 2
7/20/2022 1 1 2
8/4/2022 1 1 2
9/2/2022 1 1 2
9/26/2022 1 1 2
9/29/2022 1 1 2
10/26/2022 1 1 2
10/30/2022 1 1 2
11/8/2022 1 1 2
11/17/2022 1 1 2
12/6/2022 1 1 2
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

34 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
2 100.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 47
1 AISYAH 6/6/1991 32
2 SUNARTI 4/15/1994 29
3 BERLIN 7/11/1997 25
4 EVA FITRIANI 5/22/2003 20
5 ENI SUPRIATI 2/20/1994 29
6 KIKI FATMAWATI 1/8/1999 23
7 SRI RAHAYU 5/18/2001 22
8 SUGIASRI 4/20/1995 28
9 EKA KOMBONG 5/26/1999 24
10 DWI TIRTA AYU 4/14/1997 26
11 ERNA SURATI 12/10/1981 41
12 FITRI LUTFIANA 11/3/2004 18
13 SUGIARTI 12/26/2001 21
14 YUYUN NOVITA 5/4/2001 22
15 DIAH PRISKA 5/26/1996 27
16 ANGGI TRI R 11/12/2002 20
17 PUJI RAHAYU 1/1/1984 39
18 SUDIAWATI 12/10/1986 36
19 IRDA SURTIKA 4/19/2001 22
20 EVA YULIANI 1/24/2000 23
21 KAMALIA 1/16/1995 28
22 MINI HASTUTI 12/6/1984 38
23 RATNA KUSTIAH 6/2/1981 42
24 YUSPANI 1/8/2002 21
25 SITI HADIJAH 5/10/2004 19
26 MUSDALIFAH 6/20/1999 24
27 CITRA AGUSTINA 8/17/2000 22
28 ENDANG WIJAYANTI 5/14/1988 35
29 ADE SURYADEWI 5/22/1997 26
30 SITI NURHIDAYANTI 3/23/1998 25
31 ROSTINA 10/9/2000 22
32 ULANDARI 11/5/1988 34
33 JUNITA DAUN 5/19/1994 29
34 HESTI INDARSARI 2/3/2000 23
35 TIWI NOVIANI 6/2/2001 22
36 JULISA BISI 7/17/1999 23
37 LILIS SUGIARTI 5/10/1995 28
38 IKA APRIANI 4/21/1989 34
39 NUMPA 12/31/1980 42
40 NURFIA AYU CAHYANI 4/7/1998 25
41 ERNAWATI 1/1/1989 34
42 NURSYAMSIAH 10/7/2002 20
43 NIMAH YANTI 9/10/2003 19
45 ULFA HARDIYANTI 9/26/1997 25
46 WAGINEM 12/10/1982 40
47 MILA WATI 12/17/2000 22
48 HARIYATI 5/22/1983 40
dst
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
(Tanggal) Lahir (Minggu)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
10 16
10/14/2021 7/21/2022 88 0 0 0 1 0 0 0
4/14/2021 1/19/2022 114 0 1 1 0 0 1 0
7/30/2021 5/6/2022 99 1 1 0 1 0 0 1
12/4/2021 9/10/2022 81 1 1 1 0 0 1 0
1/17/2022 10/24/2022 75 0 0 0 1 0 0 1
1/7/2022 10/14/2022 76 0 0 1 0 0 0 1
1/16/2022 10/23/2022 75 0 0 0 0 1 1 0
12/26/2021 10/2/2022 78 0 0 0 1 0 0 0
11/1/2021 8/8/2022 86 0 0 1 0 0 1 0
12/22/2021 9/28/2022 78 0 0 0 1 0 0 0
12/12/2021 9/18/2022 80 0 0 1 0 0 1 0
10/13/2021 7/20/2022 88 1 1 0 0 1 1 0
2/3/2022 11/10/2022 72 1 1 1 0 0 0 1
2/20/2022 11/27/2022 70 0 0 0 1 0 1 0
4/13/2022 1/18/2023 62 0 0 0 1 0 0 1
1/30/2022 11/6/2022 73 0 0 1 0 0 0 0
1/1/2022 10/8/2022 77 0 0 0 0 1 1 0
2/20/2022 11/27/2022 70 0 0 1 0 0 0 1
1/12/2022 10/19/2022 75 0 0 0 0 1 1 0
4/8/2022 1/13/2023 63 1 1 0 0 1 1 0
4/21/2022 1/26/2023 61 0 0 1 0 0 1 0
4/22/2022 1/27/2023 61 0 0 0 0 1 1 0
4/11/2022 1/16/2023 63 1 1 1 0 0 0 1
1/14/2022 10/21/2022 75 0 0 0 0 1 1 0
5/25/2022 3/1/2023 56 1 1 1 0 0 0 0
6/2/2022 3/9/2023 55 0 0 0 0 1 0 1
4/20/2022 1/25/2023 61 0 0 0 1 1 0 1
5/5/2022 2/9/2023 59 0 0 0 0 1 0 1
6/24/2022 3/31/2023 52 0 0 0 1 0 1 0
6/26/2022 4/2/2023 52 0 1 1 0 0 0 0
6/14/2022 3/21/2023 53 0 1 1 0 0 0 1
7/20/2022 4/26/2023 48 0 0 0 1 0 0 0
4/7/2022 1/12/2023 63 0 0 0 1 0 0 0
2/11/2022 11/18/2022 71 0 0 0 0 1 1 0
6/9/2022 3/16/2023 54 0 1 1 0 0 0 0
2/16/2022 11/23/2022 70 1 1 0 0 1 1 0
8/14/2022 5/21/2023 45 0 0 0 0 1 0 0
8/19/2022 5/26/2023 44 0 0 0 1 0 0 0
 7/15/2022 4/21/2023 49 0 1 1 0 0 0 1
9/11/2022 6/18/2023 41 0 0 0 0 1 1 0
8/25/2022 6/1/2023 43 0 0 0 0 1 1 0
6/3/2022 3/10/2023 55 0 0 0 1 0 0 1
6/11/2022 3/18/2023 54 0 1 1 0 0 0 1
10/8/2022 7/15/2023 37 1 0 0 0 1 1 0
7/9/2022 4/15/2023 50 0 1 1 0 0 0 1
4/18/2022 1/23/2023 62 1 1 1 0 0 0 1
10/11/2022 7/18/2023 36 0 0 0 1 0 0 1
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

47 0 47 0 44 3
1 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
0 1 0 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
1 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 0
0 0 1 1 1 1 1
0 1 1 0 1 1 1
0 0 1 1 1 1 0
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
10 37 150 148 98.67%
0 3 3 100.00% KETERANGAN
0 3 3 100.00% **
1 4 4 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00% Periksa Kehamilan
0 3 3 100.00% Blok Kolom 1-6 dengan warn
0 3 3 100.00% Kriteria
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 4 4 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00% Status Gizi/Kesehatan
0 3 3 100.00% Blok kolom V dan W dengan
1 4 4 100.00% Kriteria
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 3 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 2 66.67%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
0 3 3 100.00%
1 4 4 100.00%
0 3 2 66.67%
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
a 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 No Nama Lengkap Anak Jenis Kelamin NIK Tanggal Lahir
Anak Anak

Total 21 0
1 ALFAT NUR HUDA Laki-laki 9/3/2018
2 BRIAN PAILLANG Laki-laki 3/6/2019
3 ROHIM SAPUTRA Laki-laki 4/20/2019
4 INAYA SUHIMA Perempuan 5/5/2019
5 ANINDIRA AISYAH Perempuan 12/3/2019
6 ABI Laki-laki 3/29/2019
7 STEVANI BONTONG Perempuan 1/23/2020
8 KIMORA Perempuan 1/26/2020
9 FABIYAN Laki-laki 2/8/2020
10 SHABIHA SHANZA Perempuan 5/20/2020
11 KINARA NAFASYA Perempuan 12/9/2020
12 ALMIRA AZZAHRA Perempuan 11/26/2020
13 KALIL MUSTAJAB Laki-laki 3/12/2021
14 FARHAN NUGRAHA Laki-laki 5/24/2021
15 ARSINTA Perempuan 6/5/2021
16 ALVINO DAFA Laki-laki 1/28/2021
17 REZA NAUFAL Laki-laki 2/25/2021
18 ARUM KUMAIRA Perempuan 1/14/2021
19 ARA MAFAZA Perempuan 11/8/2021
20 NOEL KIANDO Laki-laki 12/27/2021
21 GABRIAN IMANUEL Laki-laki 1/16/2022
22 ADRIELLA FEBRIANA Perempuan 2/17/2022
23 RIFAN ALFARISKI Laki-laki 3/14/2022
24 RAINASYA ALMAHIRA Perempuan 5/9/2022
25 KABIB FIRMANSYAH Laki-laki 4/28/2022
26 SHAQIUENA ZEA MASWAL Perempuan 6/3/2022
27 NICOLE SHANG TANGKEALLO Laki-laki 3/22/2021
28 CANDRA PRATAMA Laki-laki 2/24/2019
29 KANZA AULIA Perempuan 3/15/2019
30 KAYLA NADIFA Perempuan 5/4/2019
31 RAYYAN ATARASKA Laki-laki 6/10/2019
32 GIAN Laki-laki 7/12/2019
33 ADIBA SYAKILA Perempuan 8/16/2019
34 SYAFIRA PURTI Perempuan 9/11/2019
35 MUH. AL FARIS SAPUTRA Laki-laki 1/13/2019
36 AZZAHWA SYAQILA Perempuan 9/4/2019
37 FELICIA Perempuan 10/15/2019
38 ASKIA ASDAR Perempuan 11/6/2019
39 ALINA ANINDIRA Perempuan 12/22/2019
40 AHMAD HAFIS Laki-laki 12/27/2019
41 MUH. HAIKAL MUSAFAR Laki-laki 1/7/2020
42 SITI NUR AFANIA Perempuan 5/5/2020
43 MIRZA HANIF Laki-laki 3/5/2020
44 SATRIA Laki-laki 6/8/2020
45 SABIR MANAF Laki-laki 3/13/2020
46 RAFANDI Laki-laki 7/15/2020
47 AHMAD ALFAHRI Laki-laki 3/23/2020
48 ABISATYA FATAHILA Laki-laki 6/29/2020
49 GABRIELLA Perempuan 3/24/2022
50 ALSWHA NAHLA Perempuan 8/7/2020
51 FATIN AISA HUMAIRAH Perempuan 11/4/2020
52 ADZKIYA AFANIN Perempuan 11/27/2020
53 MUH. AL RIFQI Laki-laki 11/29/2020
54 SAHRUL Laki-laki 12/14/2020
55 AIRA AFIFAH Perempuan 4/5/2020
56 MUH DWI ANUGRAH Laki-laki 9/29/2020
57 WINANDA Perempuan 1/15/2021
58 GITA SABILA Perempuan 7/11/2021
59 ATIKA SAHIRA Perempuan 8/12/2021
60 STEVANUS Laki-laki 9/9/2021
61 MUH. IRSYAT Laki-laki 8/5/2021
62 DOMINIC Laki-laki 7/30/2021
63 MUH. GIBRAN RAMADAN Laki-laki 4/13/2021
64 VILONA Perempuan 6/8/2021
65 NAURA ARSILA Perempuan 8/21/2021
66 NAFISA NUR ANGGREINI Perempuan 10/2/2021
67 AMELIA NOVA Perempuan 11/6/2021
68 MUH. FARIS RISKI Laki-laki 12/20/2021
69 AZKIA Perempuan 10/14/2021
70 GIANT ALGAYATRY Perempuan 12/24/2021
71 DEBORA Perempuan 1/10/2022
72 AIDIL HALIQ Laki-laki 1/30/2022
73 ALISHA ZEA HANIA Perempuan 2/11/2022
74 DAREEN Laki-laki 2/23/2022
75 AQIFA DWI FEBRIANI Perempuan 2/22/2022
76 NUR ALIFA Perempuan 3/24/2022
77 INARA UMAIZA Perempuan 4/3/2022
78 ARES EVERIL MALINO Perempuan 4/23/2022
79 SHANZA ALUNA WIJAYA Perempuan 3/28/2022
80 MUH. ARKAN ALFALQ Laki-laki 5/13/2022
81 MUSA ALI Laki-laki 1/31/2022
82 LUTFI ABISAR Laki-laki 6/12/2022
83 AJENG ARKANA DEWI Perempuan 3/13/2021
84 MAULIDIA ALIFA Perempuan 10/13/2022
85 XAZURA EUNOIA BARA Perempuan 10/13/2022
86 AFFAN AULIAN Laki-laki 8/22/2020
87 ASKHAN SYARIF Laki-laki 8/22/2020
88 AFRA NAILA Perempuan 7/19/2018
89 MUH. ZIDAN ALFARISQI Laki-laki 9/4/2018
90 AJENG SYAHILA Perempuan 10/13/2018
91 FAHRA SYAHIDA Perempuan 10/18/2018
92 ANNISA TRI AYUMI Perempuan 10/25/2018
93 MUH. ZAYN ARISKI Perempuan 9/29/2019
94 BAYU BASTIAR Laki-laki 11/8/2019
95 ADELIA AZZAHRA Perempuan 12/31/2019
96 HANINDYA PUTRI Perempuan 11/13/2019
97 ABIZAR ARFAN Laki-laki 4/14/2019
98 ATTAR GAIZAM Laki-laki 3/14/2019
99 MUH. RAFLI SANJAYA Laki-laki 7/10/2019
100 ANUM AQIATUSIFA Perempuan 6/24/2019
101 ARHAM Laki-laki 7/5/2019
102 HUMAIRA ARZANI Perempuan 10/9/2019
103 AULIA SALSABILA Perempuan 10/5/2019
104 FINSEN SIUS Laki-laki 2/21/2019
105 NABILA AISYAH Perempuan 3/2/2019
106 ALIKA Perempuan 3/30/2019
107 NUR AINUN Perempuan 9/17/2019
108 NAINA Perempuan 2/12/2020
109 ASKHA SATYA Laki-laki 9/10/2020
110 BARA FALIQ Laki-laki 9/29/2020
111 ADAM ALFINO Laki-laki 9/29/2020
112 ASKA ANANTA Perempuan 12/4/2020
113 MUH. RIDWAN Laki-laki 4/12/2020
114 ADELIA PUTRI Perempuan 6/17/2020
115 ARUMI AZZAHRA Perempuan 5/21/2020
116 IKRAM FAJAR Laki-laki 3/10/2020
117 NUR AISYAH Perempuan 7/22/2020
118 CANTIKA Perempuan 6/30/2020
119 KINANTI NURAINI Perempuan 7/30/2020
120 AGIL ALGIFAHRI Laki-laki 5/11/2020
121 SYAHIR PRADANA Laki-laki 2/23/2020
122 MUH. NAUVAL Laki-laki 2/27/2020
123 NAJWA FEBRIANI Perempuan 2/11/2020
124 RAHAYU Perempuan 2/19/2020
125 MUH. AGIL RAMADHAN Laki-laki 5/11/2020
126 SALIM SAID Laki-laki 12/21/2020
127 RAKA PRADIFTA Laki-laki 5/25/2021
128 AL KAYYISU Laki-laki 1/19/2021
129 HAIDAR ARKANA Laki-laki 7/5/2021
130 ALDA NUR ANJANI Perempuan 2/20/2021
131 AZZAM AULIAN Laki-laki 8/15/2021
132 CAMELIA AMANDA Perempuan 7/20/2021
133 MIRZA HAKIM Laki-laki 1/3/2021
134 ATTA RASKA ALFARESQI Laki-laki 6/5/2021
135 MUH. RULI Laki-laki 9/8/2021
136 SHANUM Perempuan 5/12/2021
137 AKIFAH PUTRI Perempuan 7/31/2021
138 ADIBAH UFAIRAH Perempuan 7/28/2021
139 AZZAM AULIAN Laki-laki 5/15/2021
140 NADIA SYAQILA Perempuan 8/7/2021
141 HANIN HAFIZAH Perempuan 6/13/2021
142 RISQIANA PUTRI Perempuan 3/18/2021
143 KHAIRA FARHANA Perempuan 3/8/2021
144 RASYA ABDILLAH Laki-laki 5/4/2021
145 NAIRA ANINDIRA Perempuan 3/28/2021
146 DHINAR ASRI Perempuan 8/22/2021
147 ADZRIEL RAFIQ SAPUTRA Laki-laki 10/9/2021
148 AISYAH NUR RAHMA Perempuan 11/4/2021
149 YUSUF AL FATTAR Laki-laki 12/17/2021
150 MIZZA KINARA Perempuan 11/12/2021
151 MIZYAN NADIR RISKY Laki-laki 3/18/2022
152 MUH. ARGAZA AQSABIAN Laki-laki 4/24/2022
153 MUH. DEVAN Laki-laki 8/30/2022
154 MUH. NASRULLAH Laki-laki 7/21/2022
155 NUR CELINA Perempuan 6/26/2022
156 ADNAN RAZIQ Laki-laki 8/23/2022
157 FAQIH Laki-laki 9/12/2022
158 FARZAN Laki-laki 9/26/2022
159 NAGITA ALMAHIRA Perempuan 10/27/2022
160 AFSAL AL FARISQI Laki-laki 10/19/2022
161 HANI AISWA Perempuan 10/12/2022
162 FALZA ZEA AMAIRA Perempuan 10/5/2022
163 ADZKIA Perempuan 11/10/2022
164 KINARA AFSHENA Perempuan 11/7/2022
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua Jenis Kelamin
Orang Tua Anak
YA

1
4.814 UMMI HABIBAH Perempuan 0
4.310 ARNI NTALIA Perempuan 0
4.186 SUMA Perempuan 1
4.145 YULIANA Perempuan 0
3.564 MURYANI Perempuan 0
4.247 ENDANG Perempuan 0
3.425 SUNARTI Perempuan 0
3.416 HASNA Perempuan 0
3.381 CITRA Perempuan 0
3.101 NURFIA Perempuan 0
2.545 FIDYA Perempuan 0
2.581 DAHNIAR Perempuan 0
2.290 EVA Perempuan 0
2.090 DINARMI Perempuan 0
2.058 HELDA Perempuan 0
2.408 EKA Perempuan 0
2.332 NANI Perempuan 0
2.447 SITI NURJANNAH Perempuan 0
1.630 RUSMAWATI Perempuan 0
1.496 OKTALIA Perempuan 0
1.441 SUNARTI Perempuan 0
1.353 YULIANA Perempuan 0
1.285 FITRIANI Perempuan 0
1.132 ARMAWATI Perempuan 0
1.162 SUMIATI Perempuan 0
1.063 SRIANI Perempuan 0
2.263 JUNITA DAUN Perempuan 0
4.337 SUMINI Perempuan 0
4.285 RISKAWATI Perempuan 0
4.148 HARYUTI Perempuan 0
4.047 SYALINA Perempuan 0
3.959 AYU Perempuan 0
3.863 HARDIANTI Perempuan 0
3.792 KARSINA Perempuan 0
4.452 ENI SUPRIANTI Perempuan 0
3.811 SARMINI Perempuan 0
3.699 ANASTASYA Perempuan 0
3.638 SURIANI Perempuan 0
3.512 RITA Perempuan 0
3.499 MIRNAWATI Perempuan 0
3.468 HESTI Perempuan 0
3.142 NURHIDAYANTI Perempuan 0
3.310 SITI HALIMAH Perempuan 0
3.049 ANI Perempuan 0
3.288 SUHARNI Perempuan 0
2.948 NDARI Perempuan 0
3.260 DWI ANGGI Perempuan 0
2.992 DWII ASMITA Perempuan 0
1.258 MONALISA Perempuan 0
2.885 MUTMINAH Perempuan 0
2.641 PRASTI MEGARIA Perempuan 0
2.578 SISKAWATI Perempuan 0
2.573 TRI LIANINGSEH Perempuan 0
2.532 TENTREM Perempuan 0
3.225 WINDAYANTI Perempuan 0
2.740 SRI IKA FITRIANI Perempuan 0
2.444 NUR INDAH LESTARI Perempuan 0
1.959 HARNANI Perempuan 0
1.871 MURDANINGSEH Perempuan 0
1.795 HYASINTA Perempuan 0
1.890 JASIYAH Perempuan 0
1.907 MARSELINA Perempuan 0
2.203 RESKI AYU Perempuan 0
2.049 WANTHI SAALINO Perempuan 0
1.847 EKA MALIANA Perempuan 0
1.732 IRA SUHAENI Perempuan 0
1.636 INDRAWANTI Perempuan 0
1.515 SAFITRI Perempuan 0
1.699 KHOIRIYAH Perempuan 0
1.504 SARFAT Perempuan 0
1.458 FENNY FEBRYANTI Perempuan 0
1.403 WIDIASTUTI Perempuan 0
1.370 IRMAWATI Perempuan 0
1.337 AYU Perempuan 0
1.340 ERNAWATI Perempuan 0
1.258 KARMIATI Perempuan 0
1.230 TIWI NOVIANI Perempuan 0
1.175 BERLIN Perempuan 0
1.247 EVI Perempuan 0
1.121 WISNA Perempuan 0
1.400 HARDIANTI Perempuan 0
1.038 SUPRIANTI Perempuan 0
2.288 YUYUN Perempuan 0
0.701 ENI SUPRIANTI Perempuan 0
0.701 TIARA Perempuan 0
2.844 SIAM WIJI LESTARI Perempuan 0
2.844 SUSWANTI Laki-laki 0
4.940 EVI Perempuan 0
4.811 TUMISEH Perempuan 0
4.704 ASIANI Perempuan 0
4.690 IRMAWATI Perempuan 0
4.671 YULISTINA Perempuan 0
3.742 ADE IRMA Perempuan 0
3.633 SUMINAR Perempuan 0
3.488 MEGA Perempuan 0
3.619 NURMILA Perempuan 0
4.203 RIDAYANTI Perempuan 0
4.288 DWI RAHAYU Perempuan 0
3.964 EVI Perempuan 0
4.008 MARWAH Perempuan 0
3.978 LENI Perempuan 0
3.715 VIRTA KARTIKA Perempuan 0
3.726 DONA Perempuan 0
4.345 NOVI Perempuan 0
4.321 NGATIRAH Perempuan 0
4.244 RATNA DWI Perempuan 0
3.775 ISYA Perempuan 0
3.370 TRI WIRANINGSEH Perempuan 0
2.792 SUTRIALITA Perempuan 0
2.740 RAMSUSANTI Perempuan 0
2.740 WAHYUNINGSIH Perempuan 0
2.559 RATNA SARI Perempuan 0
3.205 MUSRAWATI Perempuan 0
3.025 SRI LESTARI Perempuan 0
3.099 SUSANTI Perempuan 0
3.296 KUSNUL Perempuan 0
2.929 SUTRIANI Perempuan 0
2.989 SUNARMI Perempuan 0
2.907 ASTRIANI Perempuan 0
3.126 SRI RAHAYU Perempuan 0
3.340 RAMWATI Perempuan 0
3.329 WINDA Perempuan 0
3.373 SURIANTI Perempuan 0
3.351 WAGISAH Perempuan 0
3.126 YENI Perempuan 0
2.512 ARNIATI Perempuan 0
2.088 YUYUN Perempuan 0
2.433 ISLAH Perempuan 0
1.975 BONISAH Perempuan 0
2.345 NURUL DINDA Perempuan 0
1.863 PATIMANG NUR Perempuan 0
1.934 NURYANI Perempuan 0
2.477 SITI KHOMARIAH Perempuan 0
2.058 MUSTIKA Perempuan 0
1.797 MULIANI Perempuan 0
2.123 EVA YULIANI Perempuan 0
1.904 ULAN Perempuan 0
1.912 ROSTINA Perempuan 0
2.115 PAINI Perempuan 0
1.885 MEGAWATI Perempuan 0
2.036 LUSIANTI Perempuan 0
2.274 TUKINI Perempuan 0
2.301 SARTI Perempuan 0
2.145 FENNY NAVULANY Perempuan 0
2.247 RAHMI Perempuan 0
1.844 TITIK SUNARTI Perempuan 0
1.712 ISTIQOMAH Perempuan 0
1.641 NURI Perempuan 0
1.523 IDA Perempuan 0
1.619 TRI WIRANINGSIH Perempuan 0
1.274 EKA SRI WAHYUNI Perempuan 0
1.173 CITRA NUR AINI Perempuan 0
0.822 EVA FITRIANI Perempuan 0
0.932 SRI WULANDARI Perempuan 0
1.000 RIKA ASHARI Perempuan 0
0.841 DWI TIRTA AYU Perempuan 0
0.786 ERNA SURATI Perempuan 0
0.748 PUJI RAHAYU Perempuan 0
0.663 IRDA Perempuan 0
0.685 SRI RAHAYU Perempuan 0
0.704 SUGIASRI Perempuan 0
0.723 SUDIAWATI Perempuan 0
0.625 HESTI INDARSARI Perempuan 0
0.633 SUGIARTI Perempuan 0
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)
Status Gizi
(Ya=1; Tidak=0)
Gizi Kurang Gizi Buruk
TIDAK YA TIDAK
20 0 21
0 0
0 0
1 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Pemantauan Tumbuh
Kembang Setiap Bulan
Stunting (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA
0 21 21
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 7 14 1 20 11
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 1 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0 1
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 1 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

BCG & Polio 1 DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan) (3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 21
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0)
Total Layanan
Layanan diterima
Tidak
Lengkap
Lengkap
21 0 64
1 3
1 3
1 4
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 3
%
Cakupan
Layanan
50 78.13%
3 100.00%
3 100.00%
4 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
2 66.67%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
0 3 1 33,33%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 3 100.00%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
1 3 2 66.67%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
0 3 1 33.33%
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
N KELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%